Generalidades de los cuidados pre natales

[música] [resoplido] Doctores, buenas tardes. Yo soy doetra, trabajo en el hospital deche hospital de y el día de hoy yo les voy a dictar la clase referente a generalidades de los cuidos prenatales de infestación. El concreto es esto. Ustedes ya han portado en los hospitales y han visto diferentes patologías, me imagino en el comienzo. Sí, todas nuestras gestantes son de alto riesgo. Nuestras estantes son de alto riesgo. Se consideran de alto riesgo porque también se considera que la amestación es un estadillo patógico de la vida. Sí. durante la prestación es el momento más vulnerable de una persona, de una mujer. Sí. Entonces, es por eso que para controlar su embarazo, para poder este para realizar el control del embarazo, es justamente que se realice una serie de actividades y determinar los riesgos que vamos a que van a tener y que va a a estar expuesto a una. Sí, comienza doctora, por favor. Listo. Entonces, la atención prenatal es la vigilancia y evaluación integral de la gestante y el centro es un binomio. No solamente nos nos aportamos a la mamá o al bebé. Cuando nosotros evaluamos una paciente en la atensión prenatal, tenemos que ver a los dos. Hay que considerar que todo embarazo es potencialmente riesgoso, como yo les acababa de decir, si todo embarazo se puede complicar desde el primer día de embarazo, pueden haber amenazas de aborto, pueden haber abortos, hemorragias de la primera mitad del embarazo, hemorragias de la segunda mitad de embarazo, que todas las patologías que ustedes van a revisar durante estos meses que van a llevar el curso de obstetricis. ¿Sí? Continuamos. El objetivo del control prenatal es evalar integralmente tanto a la mamá como el bebé, identificar la presencia de signos de alarma o enfermedades asociadas. Este es el punto que nosotros queremos resaltar en ustedes, que sepan reconocer los signos de alarma, que sepan reconocer qué cosas tengo que tener en cuenta yo para poder referir una paciente o darle algún tipo de tratamiento si está dentro, si está dentro de mis posibilidades. Sí. prevenir diagnosticar y tratar las complicaciones del embarazo. Preparar física y mentalmente a la gestante para el parto. Doctoras, doctores, el parto es un proceso sumamente [resoplido] complicado para la infierno. Es un proceso sumamente doloroso, sumamente doloroso. Y para llegar a este punto nosotros tenemos que haber pasado por la psicoprofilaxis, que la van a ver después, me imagino, en alguna clase. La cicoproflexis son todos aquellos mecanismos y este atenciones que se le da la paciente para poder sobrellevar el trabajo de parto. Acuérdense siempre de esto. El trabajo de parto normal es lo ideal, siempre es lo ideal. Si es que el parto se termina en cesárea o de repente un parto distósico, es que de repente si es que no ha habido alguna otra publicación hemos fracasado en nuestro intento de llevar un control prenatal bueno y hacer una buena psicotrofiláisis. Continúa, doctor, por favor. Hay que promover el apoyo familiar y social. Doctores, la gestante nunca está sola. Bueno, en algunos casos sí, pero muchos, muchas de las gestantes, la mayoría, no están solas. Está la familia detrás, está viniendo un nuevo integrante a la familia. Entonces, todo el mundo está pendiente de la gestante. Entonces, y no solamente eso, la sociedad también está ahí, por supuesto, porque hay gestantes que de repente no tiene familia, pero tiene el vecino que lo apoya, la familiar de la vecina, igualito. Entonces, hay gente que está alrededor, hay gente que está alrededor. Hay que promover la lactancia materna, doctores. Eso ya lo han visto en pediatría, está además que los que lo que lo repito. El embarazo también nos ayuda a detectar cáncer de céix uterino y también patología mamal. Entonces, todo esto está dentro del control peralario. Promover la salud reproductiva y planificación familiar y prom promover la adecuada nutrición. Prevenir la anemia. Doctores, en nuestro país la prevalencia de anemia es sumamente alta. Entonces tenemos que tratar de prevenirla principalmente las restantes, que es es donde más se va a necesitar el hierro para este el el el nuevo [carraspeo] entonces la con qué este es importante. Les voy a dar más o menos unos tip para saber de dónde van a salir las preguntas porque el tema es un poquito esteo, pero hay cositas que sí es necesario que las que las sepan porque esto les van a preguntar tanto en sus exámenes que van a dar ahora de fase como los exámenes que vien en ENAM, incluso residencia. Esta es una de las cosas que se tiene que hacer. Entonces, la tensión prenatal debe iniciarse lo más temprano posible. Doctores, ¿cuándo debo de iniciarme una tensión prenatal? Inmediatamente la prueba de embarazo sale positiva o si es que la gestante o la paciente refiere un periodo menor ret. Ustedes ya han visto con con sus con sus tutores cómo se diagnostica el embarazo, doctores. ¿Alguien pragnosticó? Prueba el embarazo, ¿no es cierto? ¿Qué otra cosa? Ecografía. Ecografía. Muy bien. Otra. signos que signos probables, signos presuntivos, todo eso ya hemos hablado. Entonces, ¿cuándo yo comienza el el control prenatal? Aquí en nuestro país, nosotros iniciamos el control pratal cuando ya tenemos una preembarazo positivo. Ese embarazo tenemos que tenemos que determinar dónde est ubicado, ¿no es cierto? Eso ya lo has visto. Puede ser que el embarazo esté dentro del útero, puede útero, pueden ser varesos. Sí. Entonces ahí comienza el control prenatario. En las costas se van a fijar que las las ostopices, que usualmente son las que llevan el control perenatal al inicio del embarazo, van a pedirles una ecografía en donde el virito, el embrión tenga latido. ¿Debería ser así? No. Lo que dice la guía es que debería ser lo más pronto posible. ¿Tiene sentido, tiene sentido porque hay embarazos que no continúan evolucionando. La frecuencia debe ser periódica, continua y integral. O sea, tenemos que realizar todo el control que nos exige el ministerio. Esto es importante. Se debe realizar una tensión mensual hasta las 32 semanas, desde el comienzo del embarazo. O sea, le decimos a la paciente, "¿Sabe qué, señora? Hoy día tenemos 6 7 semanas, ya tenemos embarazo confirmado, tenemos prueba de embarazo positiva, vamos a comenzar tu control, de acá a cuatro semanas nos encontramos hasta que cumpla 32 semanas. Posterior a eso, el la el control prenatal es una tensión quincenal cada 15 días hasta las 36 semanas y después naturalmente tenemos que hacer un control prenatal cada semana. Importante que sepan esto, sí, esto suelen preguntar ya la siguiente. Ustedes ya han visto esta hoja terriblemente complicada que en todas las pacientes está me imagino que sus docentes también les ha dicho ya no es tan complicada, son pura cosa que ustedes tienen que marcar. marcar muchos no tienen que escribir salvo la afiliación en cada uno de estos cuadritos que ustedes ven aquí incluso solamente tienes que marcar una columna y ahí todo está detallado. Lo que está detallado lo vamos a ver a continuación. Continuamos. Entonces hay la siguiente, por favor. Ah, no, no hosemos pasado anterior. ¿Cuántas atenciones prenatales debo tener debe tener una gestante para yo considerar que ha sido una buena, que está bien controlada? Seis. Seis atenciones. Entonces, doctores, ustedes dirán, "Bueno, tengo una paciente de 30 semanas que recién se enterado que estaba embarazada porque su barril está más grande de lo normal y él minizado sus este controles prenatales desde las 30 semanas y ya voy ocho porque le he hecho venir casi todas las semanas. ¿Estará bien controlada esa paciente? No, obviamente no. Esta es una, no es necesario que lo sepan, no es necesario que lo estudien, pero tienen que saber que es un control periódico, no es que hago las se y ya por está bien controlado, no tenemos que estar buscando las que están, ese es un problema períodic se deben hacer dos atenciones antes de las 22, la tercera entre las 22 y 24, la cuarta entre las 27 y 29. Les repito, es periódico, periódico, periódico. Sí, desde el comienzo, desde que nos enteramos que ahí vendemos esta gestión. La siguiente, por favor. Entonces, el instrumento para la recolección de información, manejo es la historia clínica perinatal. Ustedes ya la han visto, han la han revisado en la primera clase que han tenido. Parecen gorrosa, no lo es tanto. No lo es tanto. La siguiente. Entonces, tenemos aquí todos los datos de comienzo de la afiliación según manifestaciones, segú si es que ha terminado y qué ha terminado, si es que fue un parto, si es que fue un aborto, un embarazo pueden haber micos los antecedentes personales que son eh que se llenan solamente una vez. Entonces, de aquí hacia arriba se llenan una sola vez. Entonces, mucho engorroso no va a estar ahí de aquí para abajo los exámenes que ustedes les van a pedir y las cosas que ustedes van a medir. Es así de sencillo, no es muy difícil. La siguiente, de nuevo el cuadrito de las atenciones, solamente una columna por vez. Entonces, no se asusten cuando ustedes vean tremenda tabla que está llena, no se asusten, solamente es una cuidade. Muy bien. Entonces, nosotros tenemos que valorar inicialmente una gestante definiendo su estado de salud y delito. Sí, tenemos que calcular la gestacional y tenemos que iniciar el plan de atención obstétrica continuaito. Entonces, ¿cuánto duro un embarazo normal, doctores? 40 40 semanas. 280 días. Sí, ya hay definiciones a partir de eso sí, por supuesto. Hay gestión esta defición de embarazo prolongado, embarazo pretérmino, embarazo inmaduro. ¿Hasta cuántas semanas consideramos este que un embarazo está pretermo? 37 semanas son 36 semanas con 6 días es un embarazo pretérmino. Y si es que tengo 42 semanas postmina. Eso es lo que ustedes deben saber. Ahora, en la práctica, como ustedes seguramente ya han visto, nosotros hospitalizamos los pacientes de 41 semanas o más. ¿Por qué? Y tiene incluso su propia definición. ¿Alguien sabe qué se le dice a los pacientes que tiene 41 semanas o más en nuestros medios? Estamos hablando de aquí en vías de programación doctor. ¿Por qué? Porque estamos cercanos a las 42 semanas. ¿Qué pasa las 42 semanas? ¿Por qué nos asusta a las 42 semanas? Está bien, está bien. No, placenta, la placenta comienza a envejecer. Entonces podemos placentar y la mortalidad fetal aumenta incluso 30 50% bastante. Entonces en una semana nada más va a haber ese cambio en la placenta. Se nos puede moririto, se nos puede moririto. Es por eso que las 41 semanas nosotros ya tenemos usualmente que hacer algo. Entonces, volvemos al tema. Para eh determinar la gestacional. Esta es una regla. Le aumentamos 7 días a la Jul, le sumamos 7 días a la fecha última regla yestamos 3 meses. Les van a preguntar, van a preguntar, doctores. Entonces, como ustedes ya me han dicho, había varias formas de determinar la edad gestacional. Una es por fecha de última regla. En nuestro medio, incluso en ciudad, mucho más en periferia, tenemos diferencias socioeconómicas y diferencias culturales. En nuestro medio, el paciente Ninsa está preocupada en sobrevivir, esa es su vida, está preocupada en el día a día. Paciente de salud no tiene un trabajo estable que seguramente le da una remuneración y por tiene seguro. Paciente Nina se acordará cuando mestrado. Usualmente no, usualmente no tiene su aplicación donde estar marcando ahí la fecha de última vez. No llega y cuando se enteran de ahí dos, tres meses, cuando uyidó el mes pasado y el anemes tampoco. Entonces, ¿qué hacemos con eso? Hacemos la ecografía. Y con la ecografía es un método relativamente certero para determinar una eje estacional. Sí, es por eso que se debe hacer una ecografía en el primer trimestre, en el primer trimestre para este tener una muestra de de cuántas semanas de embarazo tienen en realidad la paciente. La fecha última regla es a veces incluso no es muy fidica, entonces es como para sacarnos de dudas. La siguiente. Entonces, los trimestres ya lo saben. El primer trimestre hasta 14 semanas, segundo trimestre entre las 14 y las 28, tercer trimestre entre las 28 hasta las 42 semanas que habíamos dicho que el embarazo se pu. Entonces, ¿qué tenemos que evaluar? Los trastornos médicos y quirúrgicos. Ejemplo, ¿qué les parecería si es que tengo una paciente que ha tenido tres abortos? Sería un factor de riesgo antecedente solamente como antecedente. ¿Qué tal si esos tres abortos no han sido ni siquiera de 8 a 9 semanas? Han sido un aborto de 14, 15, 16 semanas. Sería un factor de riesgo. Es un factor de riesgo diferente. Ya cuando hablen de abotos, que es en la siguiente fase, van a saber cuál es la diferencia entre las semanas de embarazo y por qué se pierden. ¿Por qué se pierden los embarazos? También las cirugías. Será importante, este, ¿cómo est? Sería importante las cirugías que haya tenido la paciente. Por ejemplo, si una paciente es cesarea en riesgo con una cesárea, ¿sí? No es cierto. Dos cesáreas, mucho más. Si es que es miectomizada, un riesgo, ahí se tiene que valorar la vía de po. Antecedentes y anticonceptivos. Y les repito, la fecha última red usualmente no es fiderígena, no es muy frecuente que así que sea exacto, mucho más el paciente con menor psicolon y también unos anticonceptivos que esté usando. Ejemplo, paciente que usa el inyectable trimestral, sabrán que el inyectal trimestral muchas veces produce una menorregla, no viene la regla dos tr meses, se olvidó de usar el inyectoral del trimestral y mala suerte en el momento que se olvidó se embarazó. sabremos cuánd cuál es será horas gestacional cuando la fecha última regala. Entonces eso es el por qué también con los con los anticonceptivos, con cualquier tipo de anticonceptivo se recomienda una prueba de embarazo periódicamente. Sí, ningún antico es al 100%. Sí, pero son muy buenos los adoptivos. Continú. [risas] Listo. ¿Qué más tenemos que ver en estado social, nivel educativo, raza, grupo é? Doctores, nosotros y la mayoría de ustedes van a hacer su serum en la sierra. Ahí la gente tiene sus propias de creencia y conforme vayan avanzando en el desarrollo del curso se van a dar cuenta que las creencias también marcan mucho, incluso en la atención del parto. Incluso en la atención del parto nos marca mucho las creencias y la culturalidad de la persona. Hay mucha gente que dice, "Me atiendo mi parto. En la casa ser un factor de riesgo." Van a encontrar. Doctor, doctora, yo me quiero atender mi parto en la casa porque mis tres hijitos anteriores han nacido en mi casa y todos han ido bien. Que atender su Ustedes deben atender eso. Ahí está la pregunta. Deberían ir a la casa aender un par. Deberían tratar de evitar dentro del depósito. Pero si es que no de otra forma, no es ideal. Nosotros tenemos que promover el parto institucional. Sí. ¿Por qué en los siguientes las siguientes diapositivas vamos a hacer el plan de pino? Obviamente es que tenemos una paciente con tabaquismo, alcohol, drogas ilegales, pacientes usualmente de mayor acceso, bueno, mayor nivel económico tienen estos problemas. pacientes que no tienen mucho dinero no están metidos mucho en esto, ¿no? El dinero también es una es una es un factor de riesgo, todas las ilegales. Entonces, todos estos factores de riesgo tenemos que verlos en el comienzo del continúa. Violencia intrafamiliar. Doctores, el Perú es un país machista. Digan lo que les digan. No ha cambiado todavía aquí en ciudad más o menos en teriferia. ni se les ocurra pensar que no es un no es un las las mujeres están en la casa, el hombre viene, trae la plata, por consiguiente, ¿quién manda? El Es triste una situación así, ¿no? O sea, nosotros tratamos cambiar eso y tenemos que cambiar esa situación, pero en la altura, en otros sitios, hay violencia intrafamiliar. Hay un test de violencia intrafamiliar que se tiene que realizar. Eso lo vamos a ver. Continuamos. Entonces, ya han visto todo el cuadro terrible que han visto en las en las hojas clar que es terriblemente complicado, no están complicados. Comenzamos. Anamnesis en todas las pacientes. No es necesario que sepan en qué momento se hace. No pasa nada. Solamente para recordarles qué es lo que se tiene que hacer. Anamnesis en todas las consultas se tiene que preguntar, "Señor, ¿hay sangrado? ¿Hay dolor? ¿Se mueve el bebé? ¿Ha perdido líquido? ¿Ha perdido sangre?" Esas preguntas ya les han enseñado sus doctores de práctica, ¿no es cierto? Son las básicas. Básicas. ¿Listo? En lo que sí se tiene que hacer en todas las consultas, medición del peso. ¿Por qué líquido biótico, hay una ganancia de peso dentro de percentiles? La siguiente que me parece que ahí la tablita. Hay [carraspeo] una ganancia de peso dentro de percentiles que nos va a decir si es que es una ganancia de peso adecuada o inadecuada. La ganancia de peso va a ser como usted dice, doctor, líquido, bebé, incluso lo que la mujer come. No, hay mujeres que comenzo, suben más rápido, hay mujeres que comen poco o son desnutridas en la altura, no suben de peso y no es porque el bebito sea chiquito, sino no no están comiendo, es un problema. Listo. Regresa. ¿Qué más? Medición de la talla que tendremos que hacer en todas las consultas, ¿no? La paciente no se va encoger tampoco. No pensamos que vaya a crecer mucho. Listo. Determinación de la presión arterial, pulso y temperatura. Doctores, esto es importante en ustedes. Nunca se confíen del pulso, presión o temperatura que tome personal técnico de enfermería. Por lo menos la presión la tienen que tomar ustedes en gestantes, abuelitos, eh, personas X, no pasa nada, confí. Pero en gestantes no. Gestantes le toman a ustedes. ¿Por qué? Porque hay una alta incidencia de enfermedad hipertensiva del embarazo en nuestro país. Primera causa de muerte en nuestro país, de muerte materna en nuestro país, hemorragias. Bien. Segunda causa de muerte, enfermedad hipertensible, embarazo, en todo su esposo. Claro, eso ya lo vamos a hacer. Examen clínico integral en ciertas consultas, examen de mamas y pesones. ¿Por qué? ¿Por qué? ¿Por qué se les ocurre desarrollo desarrollo de pesón? llegado el momento la señora va a tener que de lactar y hay mujeres que tienen el pezón un poco desarrollado, para eso se hace el examen de mamas y pesones, no solamente eso, para ver tumoraciones. ¿Listo? ¿Qué más? Evaluación del estado nutricional, doctores. Mucho depende del estado nutricional con el que inicia la paciente la ganancia de peso posterior que va a tener. Continúa, doctora. Aquí tenemos ahí la ganancia de peso. Estos cuadros ustedes los tienen en la hojita clave. Si es que ustedes van llenando de poco en poco, no se les va a hacer problema la este distinguir el factor de riesgo. Si ustedes distinguen el factor de riesgo, podemos podemos manejar. Continuamos. ¿Qué más tenemos que hacer? El examen clicotétrico. Confirmación del embarazo. Tenemos que hacer las siguientes evaluaciones, ¿no? Hasta que sea una sola vez y bien confirmado, no creo que se desembarace tan rápido. Medición de la luperina. Importante en todas las veces que veamos a la paciente. Acuérdense siempre el ombigo, ¿cuántas semanas es? 20 20 son 20 y a partir de ahí la altura ya cambia, varía de acuerdo a la ¿Qué más? Eh, evaluación del crecimiento fetal. Usualmente estoy con ecografía cálculo de gestacional en todas las consultas que nosotros tengamos ahora y ahí viene el problema. Van a ver ustedes pacientes que tienen ecografías de las 10, de las 16, de las 25 semanas y no van a concordar entre ellas. ¿A cuál le hacemos caso? trimestreestre. Ah, la del primer trimestre. ¿Estamos de acuerdo? ¿Y cuál? La 10, la de 14, la de 16, la de ocho. La de 14, la de 14. La de 14. Usualmente, incluso nosotros vemos la fotito, la que esté en mejor medida, esa tomamos en cuenta. Y no solamente eso, si ustedes se van a dar cuenta que la de 8, 10, 14, van a tener mucha similitud. Van a cambiar por un día, dos días, no pasa nada que valíen un o dos días. Estamos de acuerdo. Si varía una semana, ¿estaraá bien? Listo. Continuamos. Muy bien, aquí tenemos el circulito este que nos ha valorado la vida algunos de nosotros. Ahora ustedes ya tienen la aplicación. Felices estamos con eso. Continuamos. ¿Qué más tenemos que hacer? Descarto de embalaje múltiple. Ustedes habrán escuchado algunos de algún caso hace unos años que vino una paciente al hospital y leche y resulta que era que le dijeron que era uno y salieron dos. Sucede, succede doctores, pacientes que no han tenido controles prenatales, crece la barriga más allá de lo normal y van a la ecografía, dicen, "Ah, es un bebito gordo." No, eran dos. Hay que hacer buenas ecografías. Evaluación clínica de volumen líquido enercultación de latidos carales. Doctores, como le dije a mi grupo, toda paciente que llega a su consulta tiene que ocultar las latíos cardiofetales. Ahora ya tienen el doctorcito, en un tiempo solamente teníamos el estetoscopio. El doctorcito va a estar en todas sus postas, no es muy caro. Cuesta 100 soluso creo que está ahí en la costa. Toda mujer tiene que escuchar el latido de su en el caso de que no lo escuche, lo mire en el cor, lo que nosotros hacemos en el hospital. Sí. Siempre, siempre, siempre, siempre, no hay que no tengo tiempo, no. Tiene que irse este con habiendo escuchado el latido de su bebé. Listo. Y la evaluación de movimiento fetales. Aquí por ejemplo dice, ¿por qué? A partir de las 22 semanas ideas se perciben los movimientos. ¿A qué edad sensacional se perciben más o menos los movimientos? 20 19 21 semanas promedio 20. Estamos de acuerdo. Paciente que les dice, "Doctor, yo he sentido yo siento desde las 12 semanas probablemente sean gas. Continuamos. Listo. Evaluación clínica de la pelis. Doctores, la evaluación clínica de la pelis es para determinar si es que es una pel ginecoa. Eso lo van a ver cuando vean atención del cuerpo la misma. Entonces eso debería ser hecho por ustedes. Sí, el médico es el que evalúa la pelis. Médico es el que evalúa la pelis. No estoy diciendo ginecólogo. Médico evalúa la pelis. Por eso moraleja el asunto. Ahora que están rotando, hagan tactos. Nuestros los colegas les van a permitir hacer tactos. Obviamente que la paciente también nos nos coloca, ¿no? Diagnóstico de la presentación real. Listo. Doctores, ¿qué les parece si es que tengo un bebito de 36 semanas y está el viiano? Va para parto. Podría tener un parto normal. Depende, depende. Podría tener un paral. Sí. Y ahí viene la atingencia. Es de sumo riesgo. Sí. La guía de la maternidad lo que nos dice, paciente en presentación peleada, no tiene parto normal a menos de que llegue expulsivo. Para evitar este tipo de situaciones, ¿qué es lo que se hace? Se hacen las maniobras de que ya me imagino que alguno de ustedes ya han estado haciendo con con los colegas. Hay que determinar el polo fetal que se está presentando. ¿Listo? Detección de cáncer de ces. Determinación de grupo sanguí y factor RH. ¿Por qué? ¿Cuál es la que más nos preocupa? RH. Puede ser de grupo. Por ejemplo, hace dos semanas aprendí un parto que la mamá era B y el papá era O. Hizo su su histericia. Es raro, ¿no? RH es mucho más frecuente. ¿Qué hacemos con las RH? Negativas. Acuérdense, el problema siempre es que la mujer sea negativa para todos. RH negativa. ¿Qué es el primer? ¿Qué es el que tiene que hacer? Es el primer la vacuna. Por supuesto. La vacuna. ¿A qué edad de gestación ponemos? Eso ya estamos avanzando mucho ya la a partir de las alrededor de las 28 semanas, la primera y la segunda hasta el tercer día después del cuá excelente. Determinación de la hemoglobina de materinación de anemia a qué edad gestacional en la primera consulta y ya al final. ¿Por qué la primera consulta? ¿Qué se les ocurre? ¿Por qué le pido hemoglobina en la primera consulta? Para que se tratar con hierro. Exactamente. Parece que está anémica y tengo que tratarla con un hierro. Sí. ¿Y cuánto hierro le tengo que poner? Porque no todos los pacientes van a van a necesitar la misma cantidad de hierro. Habíamos quedado, sí, habíamos quedado que el hierro aquí en el segundo Nina cualquier restante con menos de hemoglobina de 12 se considera el enas nos dice otra cosa, pero aquí en el misa usamos 12 como punto límite. ¿Qué pasa si es que tengo menos de 12? Tengo que darle de suplementación. Sí, vamos a ver. Pues continuamos. Examen de orina, detección de diabetes estacional, detección de sífilis. La TLB1 un poco rara de encontrar a todas las pacientes que se le hace su prueba rápida, por lo menos de VIH de CIS rapidísimo. Eso en todos los centros de su continuamos. vacunación de tétanos, evaluación ecográfica, detección de complicaciones, examen odontoestamatológico. ¿Por qué lo he recalcado y he puesto ahí una una un dibujito de un diente? Doctores, la atención de la paciente es integral. Cuando ustedes vayan a su centro de salud van a encontrar que la paciente en su primera consulta va a entrar primero por obstetricia, que es usualmente las que la captan. La pasan al médico, la pasan a la nutricionista, la pasan a la psicóloga, la pasan al dentista para ver que no tenga ninguna otra patología desintegra. Por ejemplo, tengo una paciente en la clínica que he visto justo ayer que tiene 18 semanas de embarazo, caries en el tercer molar, le han sacado el tercer molar, está con su cara hinchada. ¿Hemos podido prevenir eso? Hemos podido prevenir eso en la posta. No le han hecho el examen odontológico para curar esa muela antes de que suceda lo que ha sucedido y ahora está en problemas, está con su cara hinchada y qué le ponemos complicado, ¿no? Listo, continuamos. Charlas educativas, psicoprofilaxis, educación y orientación en salud mental, consejerías. Van a las 1 consejerías, doctores, cuando ustedes lleguen al centro de salud. Información sobre planificación familiar y plan de emergencia para el parto o emergencias. Doctores, es importante esto. ¿Por qué? Porque tenemos que saber dónde va a ir la paciente y en qué momento va a ir y con quién va a ir. Sí, hay pacientes que viven solas, necesitan necesitan acompañarse. Señora, ¿dónde hacer tu parto? En la costa. ¿Quién te va a llevar? Mi esposo. ¿En qué te va a llevar? Tengo carro. ¿Voy en bus? ¿Voy en lancha? Tenemos que estar con el plan de últimos. Hemos hablado el otro día con ustedes, doctoras, acerca de las molestias propias del embarazo. Vamos a tener un montón de molestas que son propias del embarazo. Náuseas y vómitos serán frecuentes síán en todas, no. Tendencia al sueño. Doctor, estoy cansada, estoy que me duermo, de repente estoy embarazada. Puede ser. Deseos frecuentes de harina. ¿Por qué? El útero crece, comprime, nada más. Manchas en la cara, ¿cómo se llama? Melasma. Melasma. Estrías. Estrías en primigestas. ¿De qué color? Rojas. Estrellas niestas. Blancas. Blancas. Blas. Listo. Calambres en las piernas serían frecuentes estreñimientos frecuentes. Sí. Dolor en epid en hipogastro región y sepión vaginal. Estas dos puesto el último. ¿Por qué? Porque hay veces que sí son frecuentes y que son normales y hay veces que no. Sí. Paciente con dolor en hipogastro un lugar, ¿qué tenemos que determinar? Que no sea una una i. Perfecto. Secreción vaginal. El flujo vaginal aumenta por el embarazo. Sí, no todos los flujos del embarazo son patológicos. Hay que evaluar. Continuamos. Actividad deal. Continuamos. Son todas las que hemos visto hasta ahorita. Continuamos. Continuamos. Si no, no vamos a terminar. Continuamos. Listo. Calcular excepcional. Bueno, continuamos. Lo que hemos hablado importante, doctores, y esto quiero que se queden a mis alumnos. Le repito, cada análogo de la enfermedad de patencia del embarazo, doctores, la presión sistólica mayor o igual de 140 90 nos preocupamos en el embarazo. Es importante. Y no solamente eso, ¿qué te es que tengo una paciente que su presión es 90 ya? Y ahorita le estoy encontrando 120 80. Se está hipertensa, doctores. Hay que tener cuidado. Por eso se mire el carnet de control. Ahí están todos los controles de presión que se han hecho. La presión la puedo tomar en cualquier momento. La paciente tiene que llegar, descansar unos 10 minutos y se toma la presión como ustedes les han enseñado, sentada, brazo derecho. Sí. Si es que encontramos esto, se repite el control de presión arterial entre las 2 y 6 horas posteriores. Si se vuelve a repetir la presión elevada es una enfermedad hipertensible embarazo hasta descartar lo contrario. Realizar el examen completo y clínico completo. Al uterina. Movimientos fetales, situación, presentación, posición. realizar el examen pélico en la primera consulta para ver que no haya ninguna lesión en el cuello. Cuando la gestante refiere a molestias ginecológicas, por ejemplo, flujo. Continuamos. Evaluar y estimular el apoyo familiar y social, doctores, la familia, la sociedad que está alrededor. Acá no hay mucho, acá cada uno hace su vida, pero en el pueblo todos saben, todos se conocen, todos se ayudan y eso es bueno. Eso también nos ayuda a nosotros. Continuamos. Dan instrucciones claras y precisas, doctores, se van a chocar con pacientes que les van a atender a la primera. Les van a entender. Hay pacientes que no les van a entender a la primera. Hay que tener paciencia, mucha paciencia con nuestros pacienteses. Adecuar lenguaje a la población, doctores, quechua, aimara, hay inglés cuando se vayan, hay. Nosotros sabemos lo que podemos lo que podamos hablar si es que no tenemos que tener al lado una persona que se lenguaje orientar sobre el establecimiento de salud al cual debe acudir paciente cesarea anterior que está en San Juan de Talucani, ¿dónde será su carto? Si es que es cesaría anterior en San Juan de Talucani, ¿dónde tiene que ser? Hospital, doctores, no es en centro de salud, hospital. Eso es lo que ustedes necesitan que aprendan durante la siguiente detectar la defensa o estética. Esto es importante. Si ustedes evalúan los factores de riesgo, van a detectar cuándo se considere una emergencia y cuándo tenemos que referir a la paciente, en qué momento se tiene que referir para prevenir complicaciones. Siguiente. Entonces, y aquí viene el meio del asunto de día importante, síntomas o alarmas, síntomas o signos de alarma en la paciente embarazada. Altura uterina menor a la que corresponde a estacional. Acuérdense de la tabla, van a ir poniendo ahí ustedes si el percentil está menor de 10, se asustan, la refieren o le hacen una ecografía en el caso de que tenga. Listo. Altura uterina mayor percent. ¿Qué me quiere decir esto? Primero que el debito es macrosómico. Puede ser macrosómico. Puede ser que sea mucho líquido, sí, pero nosotros nos quedamos que ese bebé muy posiblemente sea macrosómico hasta descartar lo contrario o que de repente sean dos, no sabemos. Listo. La siguiente. Estatura menor de 140. ¿Por qué? Porque se estrecha. ¿Por qué? ¿Por qué las chatitas nos da miedo? por el tamaño del pelvis. Excelente. Paciente pequeña posiblemente tenga una pelvis estrecha, no todas. He tenido paciente de metro 41 que han tenido dígitos de 4 kg o más. Hay hay de todo. Entonces, pero sin embargo, ustedes quédense con qué 40 menos al hospital. Índice de masa corporal menor a 19.5 o lo que habíamos quedado que dice 18. Índice de masa menor a 18 nos asustamos también. Ganancia exagera de peso, que la señora no gane el peso, las dos contradictorias, ¿no? Presentación inadecuada para para lo que les decía, ¿no? ¿Qué tal si es unito en PIana? ¿Qué tal siito está cruzado? 36 semanas se moverá. Poco probable que se mueva. Ya si encontramos un pelito con 32 semanas en Pana, ¿nos asustamos? ¿Qué tal si a las 34 está asustado? ¿Nos asustamos? No, no nos asustamos. Usualmente se acomodan para las 36 semanas. Después de las 36 semanas ya es más difícil que se acomode. Hay algunos que se acomodan, sí se acomodan. Hay de todo. Vamos. Ausencia o disminución de movimientos fetales después de las 22 semanas. ¿Por qué? Porque a esa altura se este comienzan a sentir perdidné sangrado transvaginal. Las tres preguntas de rigor. Señora, ¿se mueve tu bebé? ¿Señora, has perdido líquido? ¿Señora, ha sangrado? Las tres preguntas de rigor para toda paciente que está. Continuamos. Alteración o ausencia del atido cardioal. Ustedes ya han visto esto con la doctora González lo del microfetal, incluso el comprobamos. ¿Cuánto es el valor normal deetal? 160 120 a 160 puede variar más menos 10. Estamos de acuerdo. Listo. Monitor fetal si es que vemos las contracciones. Listo. Continuamos. La dinámica uterina cada 5 minutos después de 36 semanas. ¿Qué me quiere decir esto? ¿Qué tal si es que después de esas 36 semanas tengo dinámica uterina cada 5 minutos? ¿Qué pensaría después de las 36 o 37? Porque esto es lo que dice así tal cual lo he puesto. Pero, ¿qué te haces después de las 37? Que está entrando en trabajo de nada más es así es. Pero esa señora después antes de las 37 semanas debería tener contracciones. No, ese bebito no no debe de hacer prematuro. Si es que viene prematuro, no, pero no. Hay que tratar de evitar este tipo de situaciones. Continuamos. Incremento de la presión arterial junto con los síntomas que vemos ahí, doctores. La presión arterial, importantísima, dolor de cabeza, edema de miembros inferiores. Todas las pacientes se hinchan. Todas las gestantes se hinchan. Todas las gestantes tienen cierto grado de edema, pero hay un edema normal y hay un edema ya exagerado. Entonces, cuando el edema está exagerado, así las piernasito es preocupante. Hipertonía uterina. ¿Qué es hipertonía uterina? ¿Qué es hipertonía uterina? Ah, que está el útero está contraído permanentemente. ¿Por qué no digo dinamic utería? Porque la dinámica va y viene. Va y viene. Pero, ¿qué tal si ese útero está permanentemente contraído? Eso es un hipertonio. Sí. Reflejos osteotendinosos, dolor abdominal. Todos estos van de la manito del del incremento de la presión artera. Continuamos. Palidez de conjuntivas y mucosas, cansancio de pequeños esforzos. Doctores, en la altura nosotros, por ejemplo, aquí en Arequipa dice la guía nacional que tenemos que restarle a la hemoglobina 1.4. Sí, se han dicho así, ¿no es cierto? 1.4 para determinar la verdadera hemoglobina que habíamos tenido. Entonces, ¿qué tal si es que yo aparte estoy con 12 en mi hemoglobina, le resto 1.4 y estoy con 11.6? ¿Estará enémico para el embarazo? 10.6. ¿Estará enémico para el embarazo? Estar enémico. Me tiene que dar suplemento. Tengo que dar suplemento. Para eso sirve nada más. ¿Cómo si es que ahí quiere, doctores, ninguna gestante debe tener? Hay que encontrarle la causa. Desde una infección urinaria, tos, gripe, infermedad diarreica aguda, edas, cualquier tipo de de situación que nos pueda producir fiebres es peligroso. En el caso de las pacientes ostétricas, ¿cuándo nos nos preocupa la fiebre? Cuando es por causa ginecostética. Eso lo van a ver después. Hay algo que se llama corianonitis. Ese es el por qué tenemos que ver. Refiero. Continuamos. Entonces, hasta aquí vamos a hablar acerca del del este todo lo que es satción. Lo que quiero que se queden es lo siguiente. Ahora que están rotando, tienen que evidenciar los factores de riesgo para que ustedes estando ahí en su serum solitos, porque en algún momento van a estar solos, puedan saber en qué momento y qué es lo que tienen que requerir y qué es lo que se pueden quedar. Sí, mucho más que hablar de eso. No vamos a hacer, no tiene mucho sentido. Es pongo un poquito ese tema. Listo. Nutrición en el embarazo. Esto sí es importante y esto sí necesito que presten la falta de atención. Continuando. La nutrición en el embarazo es importante para el crecimiento y desarrollo metal este penal, la salud materna y los resultados perinatales. Si es que una paciente está bien nutrida, muy posiblemente vamos a tener un producto que salga bien, que se desarrolle adecuadamente, que no esté anémico. Incluso desde pueden estar anémicos. Pueden estar anémicos. Listo. Continuamos. La asesoría nutricional debe ser precoz desde el primer embarazo, debe ser individualizada para cada paciente. Le diré a una señora que es obesa, que pesa 120 kg, que se ha embarazado. Lo mismo que le voy a decir una paciente que es flaquita, flaquita, ¿no? La ganancia de peso sería igual en cada paciente, ¿no? A una gestante gorda gorda le puedo decir que de repente deje de comer, porque hay dietas, no hay dietas y dietas. Les puedo decir que deje de comer. No, no les puedo decir que deje de comer. Sí, hayas, hay formas de evitar ese tipo de situación basada en eso. Listo, continuamos. Entonces, no se trata solo de comer más, sino de comer mejor y adecuadamente. La salchup es rica, es buena, ¿no es cierto? Rico, lo comemos todos casi ciero comerla a diario, ¿no? Las señoras en la altura comen diario papa, arroz. Esa es la dieta. Chuño. Esa es la dieta de nosotros los peruanos. Así comemos. ¿Se estará nutriendo adecuadamente? ¿No hay plata para comprar carne? No. Usualmente con el pollo. Pescado comerón es de ese en cuando. Entonces la dieta, la nutrición en nuestro país es es un punto que debíamos mejorar desde los estratos más bajitos hasta los más altos. Continuamos. ¿Cuál es el objetivo de la asesoría nutricional? Optimizar el estado nutricional materno para llevar un embarazo saludable. El objetivo específico es la ganancia de peso adecuada. Cubrir los requerimientos inutionales prevenidos de deficiencias de hierro, de ácido fólico y de calcio. Disminuir riesgos de diabetes gestacional, prediclamsia, rcuciu y macrosomías. El hecho de que una mujer coma mucho puede hacer que el delito sea muy grande. Una mala alimentación me puede hacer que el sea muy grande o muy chamos. Durante el embarazo hay cambios metabólicos, hay cambios hormonales y hay adaptaciones propias del embarazo. Los cambios metabólicos, ¿qué es el embarazo? Es un estado anabólico. Almacenamos energía, viene doctores, aumento de resistencia al insulino. Esto ya lo han visto, lo han visto con sus tutores. ¿Qué más? Cambios hormonales. La progesterona, ¿qué hace? aumente el apetito, aumente el apetito. Por considera que se aumente el apetito, la paciente va a comer, va a comer, doctor. Y eso vamos a hacer un poquito de la segunda estoy tomando anticonceptivos porque me han dicho que tengo varios poliquísticos y me he subido de peso 2 3 kg. Estoy gorda, doctor. ¿Por qué será? ¿Será que el anticonceptivo les hace subir de peso? el apetito, les aumenta el apetito. Aumenta el apetito. Aumente el apetito. Entonces, ¿qué se les debe decir a las mujeres? Cuiden mucho su alimentación, ya no pueden comer lo que el cuerpo exige, tienen que limitarse un poco. Eso es el por qué las mujeres, algunas mujeres, no todas, engordan con los anticottivos. Listo. Los estrógenos cambios en el metabolismo de las grasas. No ternos, aumento del volumen del volumen plasmático. El volumen del plasma en el embarazo, ¿a disminuye? aumenta. Aumenta. ¿Por qué? ¿Para qué? Todo el organismo de la mujer al comienzo y durante todo el todo su embarazo va a ir cambiando. ¿Por qué? ¿Para qué? ¿Qué se les ocurre? O sea, todo lo que están leyendo hasta ahora, me imagino, porque han visto los cambios fisiológicos del embarazo, que suben unas cosas, que bajan otras cosas, que el volumen respiratorio residual, todas esas cosas. ¿Para qué es? Para qué útero, doctores, es para prepararse para el pacto. Al final del embarazo, una paciente va a sangrar. Va a sangrar por lo menos, ¿cuánto? 500. Tiene que sangrar menos de 500, porque si es que es más de 500 es una hemorragia constante. Va a sagrar 1 LR. Si es que esa, bueno, menos de 1 LRO, si es que es si es que mi hemoglobina de esa paciente está en 10 y me sal, ¿cuánto es el volumen? 5 o 6 L en gestante, ¿no es cierto? Eso ya usted mi hemolóbida sería el piso. Todo el organismo de la mujer se va acomodando para el momento del parto para que no se muera. Es así de simple. Continuamos. Entonces, los requerimientos energéticos. Importante esto viene primer trimestre, el aumento del requerimiento energético no es significante. En el segundo trimestre hasta 340 kcalorías por día y en el tercer trimestre hasta 450 kcalorías por día. El requerimiento va a variar según el índice de masa corporal y el nivel de actividad física. Diferente que tengamos una paciente que esté en su casa, solamente se dedique a estar en la casa como tenemos muchos muchos pacientes a tener un atleta. Listo, continuamos. Aquí tenemos justamente lo que les decía, si es que tengo una paciente de bajo peso, ¿cuánto peso voy a poder ganar en esta paciente? Hasta 18 kg. Vamos a compararla con la paciente que es obesa hasta 9 kg. ¿Tiene sentido, no? Si es que es una paciente delgadita, ¿qué coma? ¿Qué coma, no hay mayor complicación? Si es que tengo una paciente gordita, hay que ver qué coma para que no suma. Le voy a decir que no coma. No, no puedo decirle que no coma. Continuamos. ¿Cuánto le Ah, ya antes de empezar a decir cuánto es el aumento de peso considerado normal en nuestro país? 6 kg. 1 kil por mes. ¿Ya? ¿Hasta cuánto es el límite que nosotros? 16. 16. Ya. Eso es bastante. Si es que nosotros hablamos entre 2016 y 16, usualmente tomamos 12. Es un rango, es un promedio. Sí. Hasta dosis. Entonces, esto es necesario que los no mucho depende también de los de lo que les hayan dicho sus colegas. No, no vamos a entrar ahí, no voy a entrar en discusión. Listo. ¿Cuánto proteínas deo ingerir por día si es que estoy embarazado? 1 g por kilo por día. De proteínas nada. ¿Qué proteínas conocen? Pollo. Carne. Pollo, huevo. ¿Puedo comer todo en el embarazo? Sí, pueden comer de todo en el embarazo, no hay mayor complicación, no pasa nada que coman lo que quieran, siempre y cuando se una cantidad adecuada. ¿Para qué es la proteína? Para la formación de los tejidos y el crecimiento utínio má mucha. Acuérdense del dolor. Listo, continuamos. Carbohidratos es la principal cuenta de energía. El mínimo son 175 g por es el mínimo. ¿Puede más? Sí. Aquí es donde fallamos en el Perú. Papa, arroz. Aquí es donde acá es donde tenemos problemas. Continuamos. grasas es el 20 35% de totalico. Doctor, yo no como ninguna grasa porque me han dicho que estoy muy gordita en el embarazo y me da funciona así. No deben de comer grasa, pero grasa hierro. Aquí nos vamos a sacar un ratito. Doctores, ¿de cuánto viene la pastilla de sulfato ferroso que hay en las costas? de cuánto estamos hablando de este el sulfato perroso de cuántos miligramos poco más 300 doctores, la cuidad de unos ferroso que ustedes van a encontrar en el NSA es de 300 a cuánto equivale de de hierro elemental 60 60 acuérdense eso. Eso viene 60 mg de este hierro elemental. Entonces, una pastilla de 150, ¿cuánto traerá? Sencillo, ¿no? Acuérdense esta situación. Se recomienda la suplementación con al menos 27 mg de hierro elemental. ¿Qué dice Williams? Entre 30 y 60. Entonces, si es que tengo una paciente que está normal, su control normal, no tiene anemia, no tiene nada, la suplementaré con hierro. Sí, toda paciente gestante se va con su suplementación de hierro a la casas. Si es que esta paciente, por el contrario, es anémica, le doblo la suplementación de hierro. Entonces, la suplementación de hierro es una pastilla diaria durante lo que dure el embarazo. Una pastilla de 300 mg durante lo que dure el embarazo bien. Si es que tiene alemñia, serán dos pastillas. Sí. ¿Qué produce la pastilla de hierro? Es un rón. Eximiento. ¿Qué produce? ¿Qué más? Es no es tirosis gastritis, una sensación de ¿Por qué me preocupa eso? Porque ahí viene el problema también con nuestras gestantes. Si te produce gastritis, te produce tratimiento que retomar, ¿qué qué les decimos? Come carne, no les queda alimentación. Sí. Continuamos. Ácido fólico, ¿cuánto? 400, 800 microg por día. ¿Por qué? Porque previenen los defectos del tubo neural. Sí, viene también después otra calcio 1000 mg por día, o sea, 1 g por día y 1300 si es que es AC. ¿Por qué? Ya, eso sí lo vas a Muy bien. Esto es para el desarrollo no debe darse más de 500 a 600 mg por toma. Van a haber muchas presentaciones del calcio. Hay varios, varios en todas las pacientes que están presa calcio, ¿no? No en todas. Hay que evaluar a cada paciente, separarlo ingerir del hierro que va a tomar la paciente dos a tr horas, igual que el resto de medicaciones. La mayor parte de medicación que nosotros vamos a indicar van en contrapuesta con el hierro, o sea, su el hierro y los otros no. Entonces, hay que tener cuidado con eso. Y este nada, eso lo vamos a dejar. Vamos de C. Les indicaremos C a todas las clases. ¿Dónde está el C? Ya. ¿Qué más? fruta, porque ya lo principal que nosotros indicamos en el embarazo es el hierro y el ácido fólico. Sí, porque se necesita mayor cantidad. El resto de de de nutrientes de micronutrientes van a estar en la dieta común y corriente. Entonces, no es necesario darles mayor suplemento, que estén en cantidad adecuada. De todas maneras, lo que nos dice el hombre es que la hierro recomendada debe ser entre 12 y 15 mg de hierro de sí elemental. Sí. Y separar del hierro lo mismo. Continuamos. yodo viene la sal y vitamina D para la absorción del calcio. Si no tenemos vitamina D, calcio no hay. Entonces hay que suplementar más. Evaluación nutricional siempre el índice corporal inicial, la ganancia de peso progresiva, la historia dietética y los exámenes de laboratorio. Lo principal de hemoglobía. Siguiente. Asesoría. Cada paciente es este diferente, por consiguiente tiene que ser individualizada, culturalmente adecuada. Diría la paciente de la sierra que coma pavo. Habrá pavo. Habrá pescado. Pescado hay mucha. Entonces mucho depende del lugar en donde estén, ¿no es cierto? Aquí en ciudad tenemos todo. En la sierra todo, ¿no? Nos tenemos que adecuar a la cultura y a los medios que tiene cada persona. Muy bien. Entonces, recomendaciones prácticas que también nos dice Williams. Tres comidas principales más dos a tres refrigerios. Es necesario que la paciente coma por dos. No, las pacientes tienen la idea de que tienen son dos personas por consiguiente como el doble, no son tres tres comidas principales que nosotros ya tenemos que salir de almuerzo cena y en el transcurso dos a tres refrigerios. Sí. Adás, incluir frutas, verduras, proteínas, lácteos y cereales integrales. Vamos, la suplementación de hierro, ácido fólico y en algunos casos calcio y vitamina D. Continuamos. Doctor, ¿me voy a quedar gorda después de mi parto? No, no debería. En todo caso, hay mujeres que se quedan gorditas. Sí, hay mujeres que se quedan, pero no es porque por el por el embarazo, ¿no? ¿Qué dice acá? La pérdida de peso promedio en el parto es de 5 kg, casi casi 5G y k en el momento del parto entre placenta, líquido, bebido, ¿sí? A las dos semanas siguientes, la paciente va a reducir 4 kg de entradita. En los siguientes las siguientes dos semanas, entre las 2 semanas y los 6 meses va a reducir 2,g y k. Es lo que dice la literatura. Y la mayoría de esto, el peso el peso promedio de peso conservado va a ser de 1 kg. O sea, en teoría una mujer gestante debería subir solamente 1 kg de peso después de todo el proceso de parto y cuerpo. Eso es lo que debería hacer. Subimos así lastimosamente en el embarazo nuestra nuestra cultura nos dice que tenemos que comer más y nuestros pacientes se quedan gorditas. ¿Es una paciente górbita? Nunca es ideal una paciente por ningún motivo. Ahorita vamos eh la nutrición en proteínas influye en el riesgo de enfermedades crónicas en la vida adulta y en la programación metabólica. Doctores, en concreto, hay que comer bien, hay que comer bien. ¿Hay que suplementar? Sí, hierro y ácido fólico. Sí. Y con respecto a lo del primer tema, tenemos que evaluar los riesgos para poder prevenirnos. Si es que no reconocemos riesgos, no los vamos a poder previr. ¿Listo? Muchísimas gracias. [aplausos] lah.