MANEJO DE LOS TRASTORNOS DEL EQUILIBRIO ÁCIDO BASE Microsoft Teams 2026 04 03 09 06 12

y que quieren volver a ver eh hacer la revisión nuevamente. Listo, los vamos a si se puede ver la diapositiva, vamos a hacer una revisión de este tema que es importante. Es importante desde el punto de vista porque lo van a ver el próximo año con más mucho más de cerca. Vamos a tomar este ustedes van a tomar gases arteriales el próximo año, tienen que conocer la técnica, ¿no? Entonces la técnica para tomar gases arteriales, como sabemos es una técnica que la mayoría cree que para colocar la aguja en la arteria, que más la que más se toma la arteria radial, puede ser la arteria oraquial, también humeral, la arteria femoral, pero la que más tenemos a veces al alcance es la arteria eh radial. Pero como vamos a explicar, hay ciertas precauciones. ¿Listo? Entonces el ángulo de la aguja creo que está claro. Algunos todavía no lo tienen muy claro. Lo que me he dado cuenta al preguntar es los 45 gr. Hay hay una revisión, un artículo, un paper de la revista New England más un video que los invito a revisar. La técnica de tomar gases arteriales e es en 45 gr. Idealmente se debería hacer como yográfica idealmente. Pero si conocemos la anatomía, lo más importante es el ángulo de 45 gr, no? 90 gr. Con 90 gr al colocar la aguja en 90 gr vamos a tener la mayor probabilidad de perforar de largo con la con la arteria. Entonces es mejor hacerlo palpando el pulso en una en un ángulo de 45 gr de forma delicada. Listo, suave, porque si no regreso. Así que es es un tip a considerar, por favor. Si el que alguno no lo tenía claro, ahora ya lo tiene. Bien, vamos a olvide eh la diapositiva se logra ver. Vamos corriendo. Lo he llamado en esta oportunidad. ¿Cuál es el mejor enfoque? No, eh eso es es pues un tema que yo ya lo expuse en alguna vez en algún congreso también e porque es importante tener algunas consideraciones en cuanto al enfoque. Si por ahí me apoyan, quienes se vayan uniendo. Yo sé que este es un link nuevo para algunos este necesitan en la admisión de de compañeros. Lo vamos haciendo ingresar, por favor, Micaela, o quien pueda darles la mano al ingreso para Bien. Entonces, ¿cuál es el mejor enfoque? Listo, gracias. ¿Cuál es el mejor enfoque clínico en la interpretación de los trastornos ácido básico? Listo, hay enfoques, hay modelos, pero yo si pido unos gases arteriales, o sea, si yo tomo unos gases arteriales porque yo necesito el resultado para poder interpretarlos. Uno, para poder guiar mi diagnóstico desde el punto de vista del medio interno entre el equilibrio ácido base y sus alteraciones o dos, confirmar mi probable diagnóstico, mi diagnóstico presuntivo. ¿Listo? De repente no lo tengo muy claro, pero debo eh confirmarlo, como vamos a ver en algunas alteraciones, ya sea que tengamos acidosis eh metabólica eh respiratoria, alcalosis metabólica respiratoria. Entonces es importante tener, para algunos les pueda resultar un poco engorroso, pero se van a dar cuenta que siguiendo esta este enfoque, esta esta metodología que yo les voy a explicar, se simplifica un poco más, porque yo sé que para algunos no mucho cálculo, de repente el enfoque que yo sigo es basado en la que ya otros autores este lo han manejado, lo han trabajado, que es básicamente seguir los tres pasos y tres fórmulas nada más. Tres pasos y tres fórmulas para evitarnos cálculos en exceso. Sí, necesitamos hacer algunos cálculos. Sí, pero simplificando con algunas fórmulas lo podemos hacer mucho más simple. ¿Listo? Entonces este vamos eh acá tenemos ya como he revisado con otros grupos. Primero hay que la técnica correcta de toma de gases, ¿no? Idealmente antes de tomar y de punzar la arteria, si es una arteria radial, hay que valorar con el test de Allen. El test de Allen es una test que e nos sirve para determinar si hay una adecuada circulación colateral y si la arteria radial en este caso está es adecuado, está indemne, no tiene alguna lesión, no tiene una estenosis, ¿no? Básicamente consiste en presionar la arteria radial y cubital, ¿no? Como vemos ahí en la parte superior izquierda, eh, vemos que presionamos las dos y vamos soltando cada arteria, ¿no? En este caso ha soltado primero la cubital y la sangre debe llenarse por esa misma arteria cubital que hemos soltado, ¿no?, O sea, primero se pone pálida la mano porque no pasa el flujo de sangre al presionar las arterias y al soltar cada una hace que veamos y y presionar la la otra, en este caso solamente presionar la radial, la mano se ll sangre, ¿no? El flujo debe retornar y ponerse la palma roja. De igual forma al presionar la cubital y dejar eh sin presionar eh la radial, ¿no? Y eso es la que nos interesa, que la sangre pase a través de la ta radial una vez que yo eh tengo ya decidida esa arteria para tomar los gases arteriales. Yo les pongo este este esta imagen sobre lo que es eh el gasómetro, porque hay diferentes modelos y diferentes hay modelos bastante modernos que y hay modelos pequeños, ¿no? Este es un modelo que que no solamente evalúa gases arteriales, sino también puede evaluar este la sangre desde desde sus desde su punto de vista bioquímico, ¿no? Las variables bioquímicas, hemogramas, ¿no? Pero viene de diferentes modelos. Entonces los azómetros van a medir directamente el pH, ¿no? La presión arterial de CO2 de oxígeno y la saturización de oxígeno y de forma indirecta las eh el software va a calcular el bicarbonato, la base y la brecha. hablando desde el punto de vista de equilibrio o o fase preanalítica, que es donde se encuentra el mayor porcentaje de errores que se cometen en la preparación, en la toma, en el almacenamiento y el transporte. Si yo tomo unos gases arteriales es porque yo los necesito inmediatamente, los necesito ya porque necesito un diagnóstico o confirmar mi diagnóstico, ¿no? Para que te lo mantenga en hielo como históricamente se ha sea colocado en un hielo, ¿no? O en un cooler, en un contenedor con un hielo para si es que la muestra va tomar tiempo en transportarse, ¿no? Normalmente se decía, "Si toma más de 30 minutos, colócalo en hielo, no. El se ha evaluado y se ha visto que el hielo contrae el plástico, contrae las moléculas de plástico de la jeringa de aga y hace que se se las aberturas se hagan mucho más amplias en esta al generarse esta contracción y permite la entrada o salida de gases de la muestra que ya podemos tener, ¿no? en la jeringa de aga igualmente la temperatura puede cambiar la temperatura, ya sea por el paciente o por este mismo problema de congelar o o enfriar la muestra. Entonces, no es recomendable poner una una hielo para la muestra de en la jeringa. ¿Listo? De igual forma, si demoro en el transporte, de igual modo, ya hemos dicho en el almacenamiento. Entonces, el 75% se ubica acá. Acá, por ejemplo, les pongo un ejemplo aquí. La temperatura, si el paciente no lo colocamos en el gasómetro, la temperatura o la fracción respiratoria de oxígeno, los valores van a variar. Si un paciente está con 37 gr o 39 gr, miren, puede variar hasta 4 mm de mercurio la presión arterial de CO2, ¿no? De 40 44. De igual manera, la presión arterial de oxígeno de 80 a 91. Miren esa variación tan grande. Igualmente en el pH de 7.40 en febril a una temperatura de 7.37 37 por el simple hecho de no colocarle en el gasómetro esta variable de igual manera en la producción inspiratoria de oxígeno. Entonces hay que eh considerar estas variables y evitar los errores que hemos cometido, porque de nada me sirve interpretar una muestra con no habiendo colocado las variables correctas, no habiéndola dejado media hora al medio ambiente, a temperatura ambiental o ponerla en hielo. Entonces, de nada me sirve interpretar una muestra con valores ya alterados. Listo. Esas son mis recomendaciones, unas recomendaciones que se las estoy poniendo también en algunas bibliografías allí. Y como ustedes saben, hay eh históricamente también nos han enseñado, esto yo lo sigo, lo menciono porque en mis estudios de p grado solamente me enseñaron a utilizar la escuela de Boston americana, ¿no? Que nació en 1957 por Astr, ¿no? Esta escuela nos nos recomendaba utilizar el bicarbonato estándar, no el bicarbonato simple, sino el estándar que tiene menos interacción con el CO2 en el medio interno. Entonces ustedes siempre sabrán esto para el tema, por ejemplo, de acidosis, evalua pH, CO2 y bicarbonato. Pero no hay que olvidar que existe otro modelo nacido en Copenhagen en Europa, es el de 1958 de Astigard Andersen, que no toma el carbonato como como modelo, como eh en este caso no lo toma para poder procesar las muestras ni todas las bases, como saben, las bases incluyen eh diversos tipos de lactato, el bicarbonato, diversos buffers, ¿no? Entonces esta escuela indicaba de que era mucho más amplio utilizar la base, el déficit del exceso de base para el manejo de de estos trastornos del equilibrio base y su interpretación. ¿Listo? Entonces, eh yo les recomiendo tomar en cuenta estos modelos, ¿no?, que ustedes de repente solo conocen o de repente se han familiarizado más con uno. Y como verán y en las exposiciones que hemos tenido, que ustedes han revisado en los diferentes grupos, se ha revisado el modelo de Henderson Hasslewatch, que es un modelo de un de autores que ya, bueno, ya no están con nosotros, han fallecido ya a principios del siglo pasado, pero que existe otro modelo que yo me he mencionado de la escuela europea por Sigar Anderson que es de 1977, déficit de base, el modelo de Emit Inarens, ¿no?, de 1977 también que habla de la brecha niónica, que es necesario también interpretarlo para poder llegar a un diagnóstico. El de Peter Stewart que de 1983, la diferencia de iones fuertes, el de Fish, Feng y Hifix de 1991, 93, sí, es un instigware simplificado básicamente. Y el lueno Latinómic que está vigente, este autor, este investigador está vigente en la actualidad, ¿no? Y que habla de su modelo de exceso de base al láctico, como vamos a ver. Entonces, la pregunta es, yo tengo tantos modelos, ¿cuál es el mejor? Como ven, la historia no es que uno sea mejor que el otro, simplemente que se complementan todos los modelos para llegar a un mejor diagnóstico. ¿Por qué? Porque todos toman variables distintas o se complementan, como ya vamos a ver. Por ejemplo, ya entrando un poquito en el tema, el tema de lo que es el manejo y la interpretación del equilibrio base en diferentes de acuerdo a los modelos y los enfoques, tenemos ya ustedes conocen la fórmula conocida para el pH, ¿no? Ya sabemos que pequeñas cambios, o sea, en el en el pH indican grandes cambios en el medio no sobre todo hablar de hidrogeniones. Por eso se ha utilizado la fórmula de pH, ¿no? usando el logaritmo para simplificar de forma numérica grandes números de hidrogeniones a una forma más fácil de manejar con números más pequeños. ¿Listo? Y la y también la fórmula pues que no usa logaritmo como vemos allí que son iguales, son equivalentes estas fórmulas que les estoy poniendo en la parte superior que es básicamente basado este resumen en el modelo Henderson y Hasslebatch en esta diapositiva. No sabemos que el pH es 7.35 a 7.45. El PCO2 es el de 35 a 45, el valor normal, en la base entre -2 a +2 y el bicarbonato de 22 a 26. Hay algo que acá tengo que decir. Ya yo les he preguntado en las clases, ¿no? PH, eh, el pH nos habla de alcalemia o acidemia o eufemia, ¿no? Si el pH está en rango normal, eufemia. Si el CO2 está pues para un lado bajo, ¿no? Ya sabemos que es nos habla de que la parte respiratoria nos puede generar una alcalos respiratorio. Si esa la parte por encima de 45, una cirosis respiratorio. La base, la base me habla netamente de un componente metabólico, así como el bicarbonato me habla de la base, pero ya sabemos que forma más amplia nos habla de un componente metabólico. Por lo tanto, si yo tengo una base, si ya ni siquiera sin fijarme puedo tener una eufemia según mi pH, aparentemente una eufemia. Aparentemente, digo, porque si yo tengo una base que ya está por debajo de -2, me habla de que este paciente tiene probablemente ya una aces una acidosis metabólica. Si está por encima de más dos, habla de una nos habla de una alcalosis metabólica. ¿Listo? Entonces el bicarbonato también ya hemos dicho, ¿sí? habla de la parte metabólica. Ya sabemos que tenemos dos sistemas importantes que van a regular o controlar el medio interno. Nos van a dar un equilibrio ácido básico. O sea, si yo tengo un una afectación del sistema renal, ¿quién va a tratar de compensar el sistema respiratorio, ya sea eliminando, reteniendo CO2? De igual forma, si yo tengo una alteración en el sistema respiratorio, ¿no?, eh, ¿quién va a compensar el sistema renal? ya sea con retención de hidrogeniones o eliminación de hidrogeniones o retención o eh absorción de bicarbonato o eliminación de bicarbonato. ¿Listo? Entonces es importante que si un sistema se afecta el otro lo compensa y viceversa. Entonces, aquí yo el modelo que yo les eh recomiendo utilizar es basarnos en evaluar primero el pH, segundo el CO2 y tercero el bicarbonato. Cuarto el eh perdón, la base y cuarto el bicarbonato. PHC CO2 base y cuarto bicarbonato en el orden en el que está. Y les voy a demostrar por qué es mejor así, teniendo en consideración que eh la definición de déficit de base es una normalidad metabólica. Habla de netamente un componente metabólico de va en un valor de un rango de -2 a +2 y que es en los mel equivalentes de ácido base que se necesitan para corregir una alteración metabólica o 1 L de sangre a temperatura de 37ºC para normalizar el pH. ¿Listo? Ahí les dejo la bibliografía. Este es un modelo combinado que me parece de mucha utilidad. Entonces ustedes dirán, "Está combinando por qué." Eh, ahorita les voy a demostrar por qué. Hay otro modelo del modelo de Sigar Anderson más Peter Stewart, que si bien toma la base como referencia, no solamente es el más importante en las variaciones de la base, eh, el efecto del agua, por ejemplo, no toma el agua y sus efectos, porque ya sabemos que el agua se moviliza de acuerdo a diferentes solutos. Pero también puede tener un efecto del cloro, el efecto de las proteínas, el efecto del fósforo, el efecto de los aniones no medidos y el efecto de la estato. ¿Listo? Entonces este modelelo nos habla básicamente de que hay otras variables a considerar. Si bien la más importante tomaba el agua, pues también hay que ver los efectos del cloro y de otras como he mencionado. ¿Listo? Ahora bien, entonces para hablar de acidosis metabólica, si bien puedo tomarlo para hablar de los otros trastornos, eh, ¿no? Eh, ¿cuál es mejor? ¿El la base o el bicarbonato? Esa es la conclusión final que llegamos. Yo les he dicho que las dos hay dos escuelas, pero acá hay una revisión importante mundial en Francia, eh, que ya tiene algunos años en el que el déficit de base no debería preferirse sobre el bicarbonato. Si bien es una variable que involucra dentro de ella al bicarbonato, pues no debería considerarse por sobre encima del bicarbonato, solo para identificar en este caso acidosis metabólica. ¿Listo? Entonces, no lo hay. Pueden tomarlo indistintamente, por eso sigue vigente ambas escuelas, pero yo considero que deberían tomarse en base a esta revisión de forma complementaria, no de forma aislada. ¿Listo? Entonces, que quede claro. Miremos le echemos un vistazo además del pH, CO2, la base y luego bicarbonato. Vamos a ver por qué. El modelo de Emet Inaris es la clásicamente conocida por ustedes de la brecha o anion gap, que es la diferencia de aniones, eh de cationes y aniones plasmáticos. Eh, ¿qué quiere decir esto? Que vamos a encontrar en esta diferencia de cationes y aniones, ¿no?, que se van a medir los que no se pueden medir como aniones. Los que no voy a medir los voy a los voy a encontrar a través de esta diferencia. La brecha se aumenta o la brecha se mantiene normal. Y en algunos casos la brecha disminuye. Entonces [resoplido] la brecha para la diferencia de cationes y aniones que es el sodio versus el cloro menos el cloro más el bicarbonato, tenemos un rango normal ya establecido por diferentes biografías bajo sustento científico, eh 8 a 12, pero la brecha niónica está sujeta a variaciones de acuerdo al valor de albúmina plasmática. Entonces hay una formulita que trata de corregir estas variaciones que está allí, que es la brecha corregida. que es básicamente una fórmula matemática, pero esta fórmula matemática puede simplemente simplificar los casos de brecha elevada. Cuando la brecha está elevada y yo le sumo la constante de +4, ya ni siquiera me debo acordar ni siquiera que debo sumar 2.5 eh 4.5 menos la albúmina. No necesito hacer ese cargo. Y simplemente si yo ya sé que mi brecha neónica salió elevada y la quiero corregir, me va a salir siempre elevada. Ojo, hablo más que nada para las brechas iónicas elevadas. Por ejemplo, si mi brecha salió 13, 14 + 4, me sigue saliendo elevada. Entonces, el problema no está con las brechas anónicas elevadas, el problema va a ser con las brechas aniónicas que pueden salir normales o ligeramente bajas, ¿no? Ahí sí me puede variar. Entonces, la brecha me puede dar un valor eh según el valor que tengamos una brecha elevada. ¿Y qué va a hacer? que el cloro no se modifique, no se va a modificar el cloro, ¿no? Como saben, dentro de las diferencias del cloro, sodio, bicarbonato, si yo tengo una briocha elevada, me da un valor de 14, esa ese aumento de la briocha no me va a alterar el cloro, que normalmente podría alterarme el cloro de de acuerdo a los diferentes modelos, en este caso el modelo de milinanis, pero acá va lo que va a aumentar esta brecha iónica va a ser a va a ser en base a justamente la ganancia o falta de eliminación de ácidos. Esto no va a ser porque el cloro se ha modificado. Eh, básicamente el cloro se puede modificar porque podemos perder cloro o podemos poder aumentar el bicarbonato. Entonces, no va a ser eh el sustento o la razón en que en en ese sentido. Por ejemplo, si yo tengo una brocha normal, la brecha normal sí se va a modificar el cloro. Va a estar el cloro elevado, va a ser una brecha hiperclorémica. ¿Por qué? porque el bicarbonato se va a perder por diferencias y buscando siempre la electroneutralidad, si un valor negativo, en este caso el cloro, ¿no? Eh, aumenta, ¿quién disminuye? Bicarbonato, que es también justamente son los eh aniones plasmáticos medidos. Entonces, eso partiendo de allí tenemos que diferenciar si la brecha es elevada o la brecha es normal. Listo. Este modelo de Luciano Gatinoni, si bien es vigente, eh habla del exceso de base estándar más elastato. ¿Qué quiere decir este modelo? No voy a entrar en detalle porque es un modelo un poco más complejo que habla de que buscaremos alteraciones en en la acidosis metabólica, las causas de acidosis metabólica, no solamente buscar como causa el lactato, no el actato, sino puede haber otras causas basadas en cambios, por ejemplo, la función renal, como vemos allí al lado derecho la función renal reducida o al lado izquierdo la función renal normal. Entonces, aquí me va a tomar como variables la diferencia de iones fuertes o la el la el déficit de transporte de oxígeno entre la entrega y la diferencia de oxígeno o la variable, esto aumenta o disminuye la entrega o o la eh la entrega o la eh o el déficit de de oxígeno entre la entrega y la demanda, ¿no? Entonces, esto me va a dar una diferencia también en la saturación venosa de oxígeno, ¿no? Como vemos allí, que finalmente va a generar un lastato elevado. Esa es una causa, pero este este modelo me habla de buscar otras causas tomando, por ejemplo, aquí eh la diferencia de iones fuertes, como les dije, y a través de eso me va a servir la formulita que está arriba, dependiendo si la función renal está alterada o está normal. ¿Listo? Esto, ¿qué me va a dar? Una alteración pH. Bien, no voy a entrar en detalle de lo otro porque siempre puede resultar un poco confuso. Solamente quiero ampliar el panorama con fines académicos para fines de con ustedes son los grupos que que trabajamos. Eh, en sí lo que queremos, yo este como lo que yo les quiero recomendar es poder ampliar su panorama en cuanto a los modelos. Si bien no podemos de repente tomarlos en un examen, porque de repente es un tema un poco más ir un poco más eh dentro de los trastornos, buscando otras trastornos, no solo primarios, secundarios, terciarios, pues los quiero simplemente con esta revisión ampliar el panorama. La acidosis metabólica, por ejemplo, ya hemos dicho, puede ser de brecha elevada o de brecha normal. Entonces, la brecha iónica elevada, ya hemos dicho que puede ser por ganancia de ácidos, que puede ser ganancia de ácidos endógenos, por ejemplo, una sepsis, una considéréica que se se genera más hidrogenes de forma endógena debido a una causa, ¿no? por ejemplo, una seor de dosis diabética, debido a que el paciente tiene sube la glucosa y no tiene no tiene insulina que pueda generar este y controlar esta glucosa, no hay una ausencia total o una sepsis que es una causa una infección que me va a generar finalmente a través de toxinas bacterianas, un trastorno de producción de ácidos con afectación renal, por ejemplo, que va a aumentar y vamos a ganar ácidos, además que puede estar complementada con una con una disminución de eliminación de ácidos en como una falla renal. ¿Listo? En el clásico ejemplo de una sepsis, por ejemplo, ¿no?, que les mencioné. Pero pueden haber de forma exógena ganancia de ácidos, por ejemplo, si consumen salicilatos, mucho exceso de dosis de paracetamol, alcoholes, ¿no? Entonces pueden haber diferentes causas. Y la pérdida de bicarbonato para una brecha normal, ya hemos dicho, es hiperclorémica porque p el bicarbonato, ¿a qué nivel? ¿A nivel renal o a nivel gasointestinal? Listo. Entonces, que quede claro hasta ahí. Hasta acá creo que yo es lo más simple que podemos tratar de de de mostrarles para que hasta aquí podemos llegar. Si bien yo voy a ir un poco más allá, eh, simplemente para los que están pendientes y atentos podemos entender un poco más el tema, por favor. Eh, por ejemplo, si yo hablo de acidosis metabólica, ya sabemos que el pH va a disminuir, ya sabemos por debajo de 7.35, el bicarbonato por debajo de -2 y la base por debajo de -2. ¿Listo? Y y si bien yo puedo tener una alteración primaria que puede ser la sitosis metabólica, ya hemos dicho se va a afectar aquí en este caso el sistema renal, porque hemos dicho que todo lo metabólico me habla de una alteración al sistema renal. Entonces, ¿quién va a tratar de compensar o no un el sistema respiratorio? Entonces, yo tengo que buscar si yo tengo un trastorno primario, buscar si hay una alteración o trastorno secundario, ya sea que se aumenta o se o disminuye el CO2. ¿Listo? Entonces, cuando yo tengo una brecha, ya sea elevada o normal, miren, ah, yo ya estoy entrando un poquito en explicar este tema. Si bien no voy a entrar en detalles para no confundirlos más, pero simplemente quiero que sepan que la brecha elevada en el caso, por ejemplo, una cetoscisosis diabética, siosis metabólica, pues tiene una el triple de mortalidad que una brecha niónica normal, ¿listo? o que se ha tomado alcoholes o que se ha tomado exceso de de paracetamol, ¿no? En relación, por ejemplo, un paciente que se ha deshidratado, pues no, paciente que ha tenido diarreas, pues la mortalidad está para el lado de la brecha corregida con la albúmina elevada. Entonces, dentro de la brecha iónica corregida en el algoritmo en el lado izquierdo, puedo calcular la delta de la brecha o el cociente o la relación clorosodio como vemos allí abajo en la parte inferior derecha. Les he puesto las formulitas de la delta de la brecha que es brecha calcul -1 24 menos el bicarbonato y la relación pues cloro sodio, simplemente eh la división, ¿no? Entonces me va a dar valores, estos son cálculos ya matemáticos que me va a dar dos tipos de valores por cada lado, ¿no? Puedo tener un valor de mayor a 1.2 o menor a 0.75 75 que me va a dar, además de la cilosis metabólica un segundo trastorno que es una alcalosis metabólica. O por el lado eh que es -0.8 o 0.07, el clorosodio no me va a dar un además de una acidosis metabólica, una acidosis metabólica con brecha normal, a pesar que inicialmente me salió brecha elevada. Entonces si me sale brecha normal, paso al lado derecho del algoritmo. ¿Listo? La brecha en normal me obliga a determinar la brecha urinaria. La abajo se le he puesto la formulita la brecha urinaria, que es la diferencia del sodio menos el potasio más el potasio urinario menos el cloro urinario. Entonces, me va a dar esta brecha urinario o un valor positivo o negativo. Si me da un valor positivo, me va indica que hay una pérdida de bicarbonato a nivel renal. Por ejemplo, ¿cuándo sucede eso? Cuando le doy demasiado cloro, demasiadas sustancias cloradas, clorudo de sodio al 0.9% le voy dando de repente para reponer volumen y me va a generar pues una pérdida de bicarbonato a nivel renal por las razones que ya no he mencionado. Y la cidosis hidotúbula renal que tiene diferentes causas también me puede dar una brecha miúnica urinaria positiva. Pero cuando el valor es negativo, quiere decir que la pérdida de bicarbonato es a nivel gastrointestinal. por ejemplo, un paciente con diarreas, con la que tenga fístulas, no tenga derivaciones bilaterales, un intestino corto que pierde el lactato, en fin, y estos son las diferentes causas. Por el otro lado, yo puedo tener en la en en la brecha iónica os molar, que también me puede determinar un dependiendo la fórmula que las vemos en la parte inferior derecha también, que esto es hay que medirlo con un osmómetro, un equipo especial para determinar osmularidad sérica menos la osmularidad calculada, que ya conocemos la formulita, que esto me va a dar una brecha brecha osmolar o yato osmolar, que puede ser un valor de -10 o + 10. Si la brecha osmolar tiene un valor de -10 es lo esperable y es normal, pero si es mayor a 10 nos habla de osmoles no calculados y allí hay que determinar qué osmoles han sido no calculados. Y esto me va a ayudar en el diagnóstico de qué sustancias o qué cationes o aniones, mongoles o grioles se han acumulado. ¿Listo? Como causa de la breacha aniónica, en este caso la brecha aniónica elevada. Bien, ya entrando a los ejemplos, ya para ir no demorándos en el tema, la acidosis metabólica, por ejemplo, tenemos un ejemplo, listo, les voy a poner un ejemplo que puede venir si en el examen, como cualquier examen de de internado que puede venir un examen resilientado de serum, puede venir, claro que sí, porque nos pueden dar los valores de pH, por ejemplo, nos va a dar pH, CO2, bicarbonato, base, presión arteral de oxígeno, la estato y saturación de oxígeno. Miren, la recomiendo si yo tengo valores. Acá ya el ejemplo está claro, es un ejemplo de acidosis metabólica, pero yo primero debo fijarme en el pH. Si me fijo en el pH, está 7.34. Este pH está por debajo de 7.35. Entonces tengo un pH bajo, o sea, tengo una acidem. Y segundo, tengo que fijarme en el eh CO2. El CO2 ya sabemos que es normalmente eh 40, ¿no? Más -5 más5, pero en este caso está bajo, entonces no va de la mano con el pH, ¿no? No va de la mano porque para hacer asidosis tendría que aumentar el CO2, ¿no? Entonces lo dejo de lado, pero ya sabemos que está bajo. La base es el tercer paso que yo debo fijarme en la en interpretación. Entonces tengo -4. Ya con este -4 ya hemos dicho que si está por debajo de -2 me habla de un problema metabólico, acidosis metabólica y se correlaciona perfectamente con el pH bajo. Entonces tengo una acidosis metabólica claramente identificada. Entonces, para esto, para todos los casos de asilosis metabólica y la fórmula que ya viene de muchos años también es eh la fórmula de Winters, ¿no? Que tiene otros autores, ¿no? Ya tiene otros autores, Morris, Ralph, ¿no? Eh, pero tiene esto es una fórmula americana, pero básicamente el más conocido por ustedes es Robert Winters, ¿no? Ya tiene bastantes años esto, evidentemente, desde los modelos del principio del siglo pasado. Entonces, acá yo debo calcular el CO2 esperado, como ya hemos dicho que hay un problema metabólico que está afectado el sistema renal, pues tengo que ver si se ha compensado o no con mi sistema respiratorio. Entonces, acá o se ha retenido CO2 o se ha eliminado CO2. Acá básicamente lo que quiero saber que se debe haber perdido CO2 porque estamos ante una acidosis metabólica. Entonces, el sistema respiratorio tiene que transformar el CO2 más el bicarbonato en agua. eh en agua, ¿no? Eh, básicamente eliminarlo. Entonces, ¿qué hacemos aquí? Eh, tengo un CO2 esperado, que es básicamente la formulita de Winter es 1.5 por bicarbonato, ¿no? + 8 + -2. Esta formulita, si bien se puede olvidar, pero sería bueno con fines de examen de recordarla, de recordarla porque puede venir hasta aquí en algún examen, ¿no? 1.5 por bicarbonato + 8 más -1. Entonces, ¿cuánto debe? Si se ha compensado, si el paciente ha compensado, ¿cuánto debo tener de CO2? 41. Pero el paciente tiene 34. Entonces, 34 significa que no está compensando, ¿no? Entonces este paciente debería más bien tener 41. Entonces, aquí más bien se ha ido al otro extremo, ¿no? Se ha agregado un segundo trastorno porque lo esperado debería ser 41, ¿no? Pero tiene 34. Entonces aquí como se alado al lado de la alcalosis, ¿no? Porque tiene un CO2 mucho más bajo, entonces tiene además de una cidosis metabólica una alcalosis respiratoria, ¿no? En el CO2 de la gasometría menos el es menor al CO2 calculado. ¿Listo? Acá tengo otro ejemplo un poquito más complejo de de acidosis metabólica. ¿Cómo está el pH en este caso del paciente? 7.28 es acidosis claramente una acidemia, pero hay un trastorno. No confundir acidosis con acidemia. Ya hemos dejado claro, la cidemia es el cambio en la sangre del pH y pueden haber diferentes trastornos de acidosis o alcalosis que me van a dar un cambio en el pH. Entonces, acá tengo una acidemia o una acidosis probable, ¿no? En el que el CO2, ¿cómo estará? Para unaosis acá está abajo, ¿verdad? Entonces aquí tengo que el CO2 está abajo, pero no interfiere porque debería más bien tenerlo alto. Me fijo en la base, ¿cómo estará la base? -11, me hablado por proceso metabólico. Entonces, acá ya claramente sé que es una acidosis metabólica, sin dudar. Entonces, yo establecería mi formulita de winters y tendría que tener de CO2 esperado para ver si compensa o no. Me sale 26.9. ¿Y cuánto tiene el paciente? 27. Entonces ya dijimos que 26.9 + -2. Entonces está entado de rango normal, por lo tanto solamente tiene un trastorno puro, puro, no hay un trastorno secundario como el caso anterior. Entonces, acá tenemos una acidosis metabólica pura que se ha compensado. No es bueno hablar de que compensado no compensado, no. La compensación solamente me sirve para saber si surge un segundo trastorno o no o solamente es puro, como en este caso. Ojo, hablando de terminología, ¿no? Ya no se debe usar. Ah, sí, es una compensada o no compensada. Es mejor hablar así, solamente tiene un trastorno porque evidentemente se sobreentiende que el que los sistemas tanto renadal respiratorio han compensado. ¿Listo? Acá entre toda cidosis metabólica hay que establecer la brecha. Ya le hemos dicho, si te quiero establecer una brecha por albúina, ¿la puedo calcular o simplemente le subo le sumo cuatro? Miren, me sale calculada 19. Así le sumar a cuatro, siempre va a salir la brecha normal más 4. Siamosa 12, me va a salir siempre el 95% de las brechsónicas elevadas simplemente sumándole cuatro van a ser siempre elevadas. ¿Listo? Casi casi es más hasta 98 99%. Salvo cifras un poco extrañas o cambios bruscos en el medio interno. Acá hay que establecer como dijimos cuando yo tengo el algoritmo y esto rápidamente se los mostré aquí solamente para acordar. Si yo tengo una brecha elevada en el algoritmo izquierdo, hay que calcular la delta de la brecha o la relación que algunos prefieren el cloro sodio. ¿Listo? Entonces lo calculo. La relación cloro sodio, que es una forma más sencilla que es dividirlo entre el cloro sérico entre el sodioxérico me da 0.78. Y esto por el valor que ya hemos dicho me da un valor de 0.78 que está por encima del valor del algoritmo que les mostré que es 0.77. Si está por encima de esto, 0.77, ¿no? Entonces me habla de una sigosis metabólica, como vemos aquí. más una brecha normal agregada. Y aquí le puedo calcular la brecha urinaria. Sí. Y si el valor era positivo, dijimos, ¿qué significa? Solo para recordar que el paciente es un claro ejemplo de que le estamos dando que la causa es que el cloro ha aumentado debido a soluciones cloradas con el paciente clásico ejemplo de una cidosis metabólica una cetocidosis metabólica que le vamos a dar en vez de darle de repente la estatua ringer le vamos a dar clorido de sodio pero en grandes cantidades. Listo. Es es la es es un ejemplo clásico de una acidosis metabólica brecha corregida con brecha elevada con que tiene además calculando la brecha urinaria un valor positivo. ¿Listo? Por eso me sirve para confirmar lo que probablemente ha estado ocurriendo con este paciente. Ahora bien, ya para ir terminando, nos hemos exido un poco el bicarbonato de sodio acidosis metabólica. ¿Cuándo doy bicarbonato? cuando tenemos valores, sobre todo, ya hay una revisión en extenso y hay otras muchas, hay el BAR 1, Bard 2, ¿no? Y hay diferencia que son bastantes revisiones actuales, pero coinciden en lo mismo, que para calcular el déficit de bicarbonato hay diferentes fórmulas. Acá se les dejo una, para calcular el déficit de bicarbonato, no hay una sola fórmula, hay diferentes fórmulas. Acá hay una usando la base. Usando la base por 0.2 por kil. Pero, ¿qué se qué dice este estudio? que dice, "Solamente se debe usar bicarbonato en acidosis metabólicas severas, por ejemplo, con el pH sea por debajo de 7.2, dos, por ejemplo, en las bases cuando son por encima de -10, cuando los bicarbonatos sean por el debajo de 15, ¿no? Entonces hay que y evidentemente la plato por encima de dos o más, ¿no? Más alto. En esos casos sí está indicado usar un bicarbonato. Les dije es importante solamente evaluando el riesgo beneficio. Cuando el paciente tenga demasiado riesgo de morir y el no y ya pues no tengamos más opción pues y tenga una citosis severa allí solamente se puede utilizar bicarbonato. en las dosis de que la mayoría utiliza 110 moles, la mayoría de inicio, la mayoría de todos los médicos que han revisado los estudios dan de inicio con un tiempo de administración que el 66% que se le da dentro de las 2 horas, la primera parte el 66% lo daban siempre en bolo, ¿no? Eh, en los primeros 60 minutos, ¿no? Entonces, ¿cuál es la finalidad de usar bicarbonato? No me va a alterar la mortalidad, como vemos en recuerdo de la derecha, no me va a alterar si la necesidad de terapia de reemplazo renal si va diálisis o no, pero sií me puede alterar. Algunos estudios van a indicar que puede alterar y esto bajo discusión, evidentemente la disminución de necesidad de vasopresores o que podría aumentar la presión arterial medio. ¿Listo? Entonces de la alcalis metabólica como otro trastorno, ustedes dirán, ¿cuál de todos los trastornos es el más frecuente? La mayoría creía que es la acidosis metabólica, ¿no? El 50% o más de los trastornos es alcalosis metabólica. El C1 es la acidosis metabólica. Pero la alcalosis, como vemos en esta en esta bibliografía, dependiendo los días de hospitalización, sobre todo están los pacientes hospitalizados, es el gran número que aumenta la prevalencia, me va a dar alcalosis metabólica como el trastorno más frecuente. ¿Listo? por encima de acidosis metabólica. Entonces, si yo tengo una alcalosis metabólica, ya sabemos que el pH aumenta, el bicarbonato aumenta por encima de 26 y la base aumenta por encima de +2. Tengo además de un trastorno primario, una secundaria. ¿Listo? Entonces yo en estos casos, según el cuadrito inferior de abajo, si yo tengo una pérdida de de hidrogeniones, ¿qué sucede con el sistema respiratorio? Activa los quimiorceptores y va a disminuir la ventilación. Va a haber una hipoventilación alveolar. Y esto para qué, para disminuir, para este aumentar la retención de CO2, ¿no? Esta este aumento de CO2 finalmente me va a aumentar la formación, se junta con el agua, ¿no? Por esta parte de vida metabólica de la formulita de la ecuación que ya conocemos que va a formar ácido carbónico. Entonces, básicamente lo que queremos en este caso es tratar de compensar con aumento del CO2. Pero, ¿qué sucede si esto se perpetúa? no se sigue perdiendo eh a hidrogeniones, aumenta el bicarbonato y esto qué va a hacer? Que a nivel renal se inhiba la conversión de amonio amoníaco, o sea, NH4 a NH3. Por lo tanto, para disminuir tanto esta conversión y disminuir este amonio, este amonio va a pasar por circulación sistémica al al hígado y utilizando la ia se va a eliminar bicarbonato. La idea es disminuir el bicarbonato y tratar de retener en lo posible pues como hemos visto hidroones, ¿no? Entonces esto es una es un ejemplo de cómo funcionan los sistemas compensatorios y en el que ante una alcalosis metabólica hay una segunda fórmula. Les dije tres pasos, tres fórmulas. Aquí básicamente yo utilizo la fórmula de Sharok Burton, que es una fórmula también bastante antigüita que simplifica mucho el cálculo matemático, que es básicamente 0.7 por bicarbonato + 21 + -2. ¿Listo? Entonces, eh ustedes dirán, "Pero yo nunca he escuchado que nadie se muera por alcalosis metabólica." Sí. Eh, es que la mayoría de de veces son trastornos leves o moderados de alcalosis metabólicas. Son alcalosisón metabólica leves o moderadas, pero las formas graves que en el pH está por encima de 7.55, eh, sí aumenta la mortalidad. Miren, como verán, de una moderada grave aumenta un 80 de complicaciones, 80% de complicaciones y por consecuencia aumenta la mortalidad. Como vemos en el recuadro, a 30 días de eh de de hospitalizados, aumenta 30 días o post por post trastorno, aumenta la mortalidad, como vemos allí según los radios, ¿no? Eh, para ver si es significativo como un p valor, si es significativo o no, como vemos allí, sí es significativo. Entonces, aquí, ¿qué sucede? Eh, ¿cuál es el problema aquí de la alcalosis metabólica? Y el problema es que surge en el calosis metabólica a mayor pH, a más alto el pH, una afinidad del calcio cérico por la albú y a mayor afinidad deja que hace que disminuya ya el el calcio libreo iónico, disminuye, que nos sirve muchísimo justamente para mantener un equilibrio a nivel de la célula miocárdica, por ejemplo, por decir así. Y esto me va a permitir que al disminuir el calcio iónico generen trastornos a nivel cardiovascular, arritmias, ¿no? Sobre todo que puedan ser fatales o puede llegar a ser a un paro cardíaco. Entonces, por eso aumenta la mortalidad. Bien, un ejemplo aquí, por ejemplo, un paciente de 88 años con antecedente de fibrilación auricular y tiene una enfermedad cere cerebovascular secuel anterior, presenta fiebre de 48 horas, náuseas y vómitos. Cuando todo paciente, miren, me hablen de un caso clínico de trastorno de alcalosis metabólica, yo ya debo tener en mi cabeza que todo paciente que está perdiendo ácido clorohídrico, ya sea porque tiene náuseas, vómitos, tiene una sonda nasogástrica que para alimentación, ya por ahí está perdiendo ácido clorídrico y ácido clorídrico, como su nombre lo dice, estamos perdiendo ácidos. Por lo tanto, al perder ácidos me está hablando ya de de un trastorno de alcalosis metabólica, ¿no? Por lo que estamos perdiendo hidrogenes. Entonces, entonces aquí ya todo paciente que está perdiendo líquidos, eh está perdiendo no solamente líquidos, sino también ácidos, 7.42, 42 que está normal, no está en rango. Tengo un PCO2 que está aparentemente también en rango, ¿no? Y tengo aquí este el exceso de base o déficit de base. Acá, ¿qué sucede? Hay un exceso de base porque dijimos que el la base me habla de un problema metabólico. Entonces, ya si dijimos que -2 a +2 va, ¿verdad? Acá tiene 2.7, está por encima de +2. Entonces, ya me habla de una alcalosis metabólica. Sin lugar a dudas es una alcalosis metabólica, pero acá tengo que calcular el CO2 esperado, ¿no? Como ya hemos dicho, hay un problema metabólico renal, pues tengo que ver si me compensa o no el sistema respiratorio a través de los pulmones. Entonces, la formulita de Sharock Burton me habla de calcularlo. Y entonces, como hemos dicho, pues está el CO2 en 40, debería tener este paciente y tiene cuánto, 41.5. Entonces esto está en rango más menos 2. Entonces no tiene un segundo trastorno, solamente tiene alcalosis metabólica. ¿Listo? Por segundo ejemplo de alcalosis metabólica con una segunda formulita. ¿Listo? No se olviden. No tiene problema respiratorio. Acá se puede calcular, como ustedes saben, el cloro urinario. Si el cloro es sensible, quiere decir que es un paciente deshidratado que está reteniendo electrolitos a nivel plasmático, sodio, cloro, electrolitos, con la intención de evitar la deshidratación. Por lo tanto, la causa más común cuando yo tengo un paciente con cloro urinario de menor a 20, no menor a 20 en la orina, quiere decir que el paciente está deshidratado. ¿Qué quiere decir? Que el cloro, ¿dónde está reteniéndose? a nivel plasmático y no lo tiene a nivel urinario. Por lo tanto, este es un paciente hipobolémico, deshidratado con pérdida de volumen, probablemente de repente con signo de hipoperfusión, hipotenso, es algo mucho más frecuente que el cloro resistente, que el cloro resistente que es que el problema dónde estará a nivel renal. ¿Y qué se altera a nivel renal? Probablemente la aldosterona a nivel renal está pues alterado por algún problema, ¿no? La aldosterona de repente una alteración de alosterona un hiperaldosteronismo u otras causas, estás dejando fluir o filtrar el cloro. Entonces en este caso se resiste a controlar a través del cloro, ¿no? el medio interno, probablemente renal. Entonces voy a encontrar un paciente que no está deshidratado, más bien estando homobolémico o puede estar hipertenso. Hipertenso como en el caso de hiperaldosterolidismo primario, por ejemplo, ¿no? En el que retiene sodio, retiene agua y pierde potasio y de por sí mismo también este en este caso va a perder este cloro. ¿Listo? Entonces, la causa más frecuente aquí es la causa gastrointestinal, ¿no? Como dijimos, versus la renal, porque es un paciente hipobolémico. Acá lo más frecuente es lo gastrointestinal. Simplemente esto los doy y que hay que corregirlo con una solución salina. Se puede calcular la solución salina porque evidentemente en este caso está eh cloro bajo, ¿no? O sea, trata de retener lo que tiene. Es más, en sangre, ¿cuánto tiene? 96. Está en el límite inferior en sangre. Yo no puedo calcular de acuerdo el cloro plasmático, cloro urinario, no, no se puede. Hay que calcularlo netamente en la orina para calcular el sodio si es cloro sensible o el cloro resistente. ¿Listo? Entonces puedo calcular la solución salina para darle qué cosa? Soluciones cloradas, ¿no? Porque evidentemente necesita reponer el cloro. Entonces acá calculamos, acá les dejo las formulitas. En el caso sea un no funcione o sea un cloro resistente, puedo utilizar un diurético que es un inhibidor de la nidraza carbónica, que es la cetasolamida en dosis de 500 mg oral cada 24 horas y voy dándole ya sea que no me funcione el primero o en casos de clororresistencia. ¿Listo? Simplemente para simplificar. Ya para terminar, me he ido de largo, perdón por las horas, pero para terminar yo tengo dos trastornos que los he juntado en uno solo para simplificar las cosas. puedo tener, pero a nivel respiratorio o una sinosis o un alcalosis respiratorio. Acá puedo tener eh un problema a nivel de los pulmones, ¿no? O se está reteniendo CO2 o se está perdiendo CO2. Entonces, acá surge la primera pregunta. ¿Me está compensando mis mis mi mis mecanismos compensatorios si esto se ha dado menos de 24 horas o más de 24 horas? Si si este problema se ha dado menos de 24 horas, mis mecanismos al toque van a activarse, como por ejemplo mis mecanismos compensatorios, amortiguadores, orgánicos como proteínas, aminoácidos, hemoglobina o los inorgánicos como el bicarbonato, el ácido carbónico, fosfato, se van a activar cuando es menos de 24 horas y van a hacer que la base no se modifique. La base no se va a modificar en problemas agudos, menos de 24 horas. Entonces, no vamos a aplicar ninguna fórmula y ahí no más nos quedamos tranquilos. Miren, ah, esto simplemente yo me tengo que fijar en la base, estamos utilizando un poquito el modelo europeo también complementario. Y aquí les dejo el ejemplo para que se den cuenta en este para que tenerlo de más de forma más clara. Voy a tener un problema respiratorio agudo. Miren, puede ser el gidosis o el calorio respiratorio. ¿Cómo está el pH? Bajo. Acidémico o una acidosis como trastorno. CO2 55. El CO2 está alto, ¿verdad? No se va de la mano con el bicarbonato porque más bien debería estar bajo, ¿no?, perdón, va de la mano, corrección, perdón, va de la mano, pH bajo con CO2 alto. Entonces, acá probablemente yo tenga ya una acidosis eh respiratoria, ¿sí? Una acidosis respiratoria. Pero la base, la base, ¿cómo estará? Ya les he dicho, miren a la base primero. La base está en 1.5. ¿Y cómo debe ser el rango? De -2 a +2. Listo, pero la base está dentro del rango normal porque está dentro de -2 a +2. Por lo tanto, la base no se ha modificado y yo tengo una acidosis respiratoria. Por lo tanto, si no se ha modificado es que mis trastornos compensatorios han activado dentro de mis 24 horas agudo. Entonces este es un proceso netamente acidosis respiratoria aguda. Aguda, ¿por qué? Porque la base no se ha modificado, porque mis mecanismos compensatorios se han activado y lo han compensado, ¿no? Entonces solamente es aguda. Listo. Acá les dejo un poco la teología. ¿Cá es la causa más frecuente de acidos respiratoria? obstrucción de la vía aérea, un paciente con epoc severo, exacervado, asma severa o asma moderada severa dependiendo de la clasificación, ¿no? Este, enfermedades circulatorias, puede neuromusculares, un guillambarré, ¿no? Y la fisiopatología, evidentemente sobreproducción de CO2 o disminución de la ventilación alveolar, una hipoventilación alveolar, un intercambio gasosointor grado. Entonces, acá tenemos varias causas, pero la fisiopatología también, pero ya sabemos que acá no hay que aplicar ninguna fórmula, no hay que aplicar. Por el contrario, si yo me fijo en la base y la base se ha modificado, quiere decir que este trastorno se ha dado más de 24 horas. Y por definición, para más de 24 horas el problema sí se ha modificado porque los mecanismos compensatorios se han agotado, ya no pueden compensar y sí se ha modificado la base. Sí se ha modificado la base. Entonces, aquí ya hay una alteración de la base. Y aquí si utilizo la tercera y última fórmula, que es esta formulita, ¿no?, que es eh el la base esperada o el exceso déficit de base esperada, que es el CO2 -40 por 0.4. ¿Listo? Esto es por fórmula matemática, ¿no? De acuerdo a a una revisión, algunas revisiones calculadas y estudiadas por esta bibliografía. lo dice claramente, eh, no, the Robert Slit, que básicamente aplica esta tercera fórmula que simplifica mucho las cosas, muchísimo. Así, por ejemplo, tenemos un ejemplo final. Si tengo un pH de 7.5, está un pH elevado. Ya me voy a hablar de una alcalena. El CO2, ¿cómo estará? Más bien está bajo. Bajo. Entonces, no va de la mano de una este va de la mano de una alcalemia, sí, pero eh respiratoria. Pero acá tengo que fijarme en la base. La base, la base. Entonces, ¿cómo estará la base? -2.5. Listo. Entonces, y ustedes dirán, ¿está en rango o no? Ya dijimos de -2 a +2. Está fuera de rango la base y ya hemos dicho que la base ya al estar fuera de rango ya me habla de un problema metabólico. Si yo tengo según el pH y CO2 una alcalosis respiratoria, no se ha alterado la base, se ha modificado la base. Los mecanismos compensatorios ya no han podido compensarlo, valga la redundancia, y ha generado una alteración de la base. Entonces, además de una alcalosis respiratoria crónica, crónica, porque ya se ha alterado la base, podemos ver si es que realmente hay una eh hay un trastorno, en este caso, a nivel respiratorio que se ha agregado o que de repente está tratando de compensar, ¿no? Desde el punto de vista respiratorio, ¿no? En este caso nos permite mucho con un plano cartesiano darnos cuenta. Por ejemplo, aplicando esta fórmula, ¿cuánto debería tener mi paciente para saber si es que se ha compensado a través del sistema respiratorio? E, perdón, a vez del sistema renal metabólico. La base -8 debería tener, ¿verdad? ¿Y cuánto tiene mi paciente como base? -2.5. No, de la misma manera como hemos trabajado con otras fórmulas. El plano cartesiano, la I lo hemos puesto, -2.5, pero ¿cuánto tiene mi paciente? Eh, -2.5. ¿Y cuánto es la fórmula? -8. -8 es más lado en el plano cartesiano, más hacia la acidosis, pero mi paciente tiene un valor menor de -8, tiene -2.5, se da, se va para el lado de la alcalosis. Por lo tanto, además de mi alcaló respiratoria crónica por fórmula, tercera y última fórmula para ver si mi sistema renal o metabólico está compensando, en este caso no lo está compensando porque mi paciente tiene un valor superior al que debería tener y por lo tanto hay un segundo trastorno que es la alcalosis metabólica. estimulación del centro respiratorio, por ejemplo, pacientes ansiosos que están hiperventilando, ¿no? Y la también hay otras causas, ¿no? Por la estimulación del centro respiratorio en caso de hipoxemia, por ejemplo, en grandes actitudes, hipotensión, asma, neumonía, step, ¿no? Y les dejo este casito ya para llevar a la casa para que, bueno, para que lo tengan en casa. Paciente de 35 años con antecedente de diabetes mellitos tipo 1. Es traído por emergencia desorientado, habla en coherencias, letárgico, se le toma de inmediato glucosa y gases arteriales. Miren, todo paciente que tengamos diabetes y que viene desorientado, si yo tomo esas es porque necesito mi diagnóstico ya rápido, inmediato, porque si yo le tomo, le pido la serología, que le tome una glucosa, que venga al laboratorio a tomarlo, uf, este paciente probablemente de repente se complica o fallezca. Entonces, mire, está hablando incoherencia, está desorientado, está letárgico. Entonces, le tomo, a ver, alguien que me apoye aquí, ¿cómo haríamos en este caso? A ver, lo dejo para una participación, básicamente para el grupo, para el grupo que me ha pedido la revisión hoy día, que lo vamos a a ver, Carla Pacheco, ¿cómo haríamos en este caso? Sí, doctor. Comenzamos con el orden. Primero, eh, el pH, parece que está normal. Eh, luego el PSO2 también está en el rango porque es el 54. Después las bases lo que me preocupa que está en negativo, entonces es algo metabólico. Okay, está bien. Miren, a Carla, ¿no? Carla Pacheco. Bien, acá hay que tener en cuenta ya qué si te fijas en la base, ¿qué trastorno estarías pensando? También por la Mellitus pensaría una acidosis metabólica prácticamente porque el paciente está eh acumulando a ácidos. Correcto. Pero mira, lo justamente, Carla, y para todos, el pH está en rango normal, el CO2 está en rango normal, el bicarbonato está en rango normal. Por eso les digo, no nos confiemos en la escuela, porque podemos tener ejemplos en pacientes reales de esta manera, como me has mencionado Carla, que la base por sí de sola, ya me fijo en la base, me habla de una acidosis porque está por debajo de -2, me habla de un netamente un problema renal metabólico, ¿no?, que está por debajo y me habla de acidosis metabólica a pesar que los demás valores están en rango normal, pero acá hay otro hay otro factor que debo fijarme en el contexto porque no puedo solamente fijarme en gases. Hay un paciente que tiene hiperglicemia, tiene la glucosa elevada, ¿no? Y y Carla, ¿qué haríamos en este caso para saber si mi problema renal se está compensando como un problema respiratorio, no? O es un trastorno primario, secundario solamente o solamente es puro. ¿Qué haríamos? Eh, haríamos, doctor, la fórmula de la compensación. ¿Cuál sería esa fórmula? ¿Te acuerdas el nombre del autor? Bueno, Winter. Winter, doctor. Winters. [carraspeo] Winters, ¿no? Acuérdense, son solo tres fórmulas para no estar calculando en las partas respiratorias. ¿Se acuerdan que por por cada si es el C2 respiratoria tenemos que calcular cuántas veces por cada vez que sube el CO2, cuánto baja el bicarbonato? Recordarán, ¿no? Esto simplifica de algunas de alguna forma el tema. Y en este caso la de Winters, ya se hablaba de esta fórmula. que simplificaba para no estar tratando de ver por cuánto sube, cuánto baja. Entonces, aplicamos la fórmula de Winters y la podrás calcular, Carla. Ah, miren, 1.5 por bicarbonato sería 24 * 1.5 eh, sería 44 + -2. Okay. ¿Y cuánto tiene mi paciente de CO2 esperado? 43. No, 43, perdón, 43. Por lo tanto, el resultado está compensando o no compensando un sistema respiratorio. No, no está, doctor. No, perdón. Sí, sí está compensando. Sí está. No, porque es más menos 2, o sea, sale 44. Es -2, o sea, de 41 a 46, ¿no? Sí, 41 46, por lo tanto está en rango un acidosis. ¿Cuál sería tu diagnóstico? Acidosis metabólica pura. Pura. Correcto. No hay forma. Y esto me queda claro, es una asidosis. Este es un clásico ejemplo de qué, ya me lo habías dicho, ¿no? Es un paciente con una diabetes tipo 1 que evidentemente me va a dar un trastorno de qué es un qué diagnósticas además de acidosis metabólicas sería un paciente con qué, Carla, ya para terminar, cetidosis diabética. Cetoacidosis diabética. Este es un clásico ejemplo. Si bien yo puedo calcular la brecha niónica, no tengo valores, no puedo calcular la brecha niónica. Normalmente este caso podría yo tener una brecha iónica elevada, ¿no? ¿Por qué? Porque se estarían produciendo probablemente hidrogenes de forma endógena. ¿Por qué? Porque simplemente no hay insulina que controle la glucosa, que puede haber también o no en algunos casos otros ejemplos, ¿no? O sea, no quiero comprometer la parte renal, pero básicamente aquí es un clásico ejemplo de cetoacidosis diabética, acidosis metabólica pura. Bien. Bien, C, este, acá hasta que hemos llegado he tratado de hacer lo menos resumido posible, pero yo sé que nos hemos extendido un poco, pero igual queda grabado para los que quieran volver a revisarlo. Igual las se las voy a dar, me queda pendiente. Mira, me he olvidado de pasarles el anterior, pero no se preocupen, se las voy a dar este ya se las voy a dar las dos de trastorno y electrolétrico también para que la tengan, para que completen sus guías y de esta de trastorno ácido básico. Recomendación, ya saben, echen vistazo antes del bicarbonato, miren la base. Miren la base. Se van a dar cuenta cuando ustedes vayan y ustedes hablan de base, alguien que está acostumbrado solamente fijarse en el bicarbonato, ustedes van a hacer la diferencia simplemente con ese pequeño detalle, ¿ya? y pueden tener un diagnóstico más claro y poder llegar a un diagnóstico más preciso o confirmar el que ya pensaban. Bien, si hay alguna pregunta o no, hasta que hemos llegado, más bien gracias por su atención, gracias por estar aquí. Eh, valoro mucho la coordinación para hoy día, aunque podíamos tener otras opciones, pero gracias este Micaela, en todo caso para poder revisarlo cuando ustedes quieren, si hay alguna pregunta, si no nos estamos viendo la siguiente semana. Listo.