buenos días soy la arquitecta natalia gálvez la clase que vamos a desarrollar es la correspondiente del trabajo práctico número 6 de higiene y seguridad donde se realizará el análisis de un accidente concreto la clase se estructura en base a tres puntos incidentes y accidentes donde vamos a establecer las definiciones vamos a ver la teoría de los accidentes según frank pearl y la investigación de accidentes en la segunda parte vamos a desarrollar la teoría del árbol de causas estableciendo sus antecedentes y la metodología para la realización por último veremos el ejemplo práctico con la presentación de un caso particular y la elaboración del árbol de causas las técnicas de seguridad están dirigidas a la detección y corrección de los factores de riesgo que intervienen en los accidentes de trabajo y al control de sus posibles consecuencias vimos en la clase de la arquitecta steinberg que todo sistema de gestión de los riesgos consiste en prevenir proteger y reparar para prevenir que ocurra un accidente en primer lugar se debe eliminar el riesgo si no es posible se debe aislar el riesgo de los distintos puestos de trabajo y si no es posible realizar el punto 2 se debe alejar al trabajador del riesgo es decir poner una barrera entre el trabajador y el riesgo por último se debe proporcionar al trabajador de los elementos de protección para realizar sus tareas es aconsejable utilizar por lo menos dos de estas medidas se pretende con estas acciones evitar los accidentes de trabajo y las enfermedades profesionales la gestión de los riesgos e intenta proteger y preservar la vida manteniendo la integridad psicofísica de los trabajadores por último si el accidente se produce se debe reparar los daños ocasionados la ley establece que se debe insertar laboralmente al trabajador accidentado la prevención es tarea de todos sin importar el puesto de trabajo que nos toque cubrir debemos velar por la seguridad la seguridad de la obra es tan importante como la calidad constructiva como los costos o como el avance de obras el conocimiento y cumplimiento de la normativa su origen y seguridad en el trabajo es indispensable para lograr ambientes de trabajo sanos y seguros se busca desarrollar una actitud positiva respecto de la prevención o sea lograr una actitud responsable proactiva esto quiere decir que tenemos que hacer las cosas de la manera correcta sin que alguien nos esté diciendo que lo hagamos y más anteriormente a pesar de la existencia de los sistemas que trabajan en la prevención de riesgos de las normativas de la capacitación constante de los trabajadores y de los controles los accidentes ocurren en la industria de la construcción en el año 2018 hubo 88 seis accidentes de trabajo y enfermedades profesionales por cada mil trabajadores cubiertos siendo la actividad económica más riesgosa del país es por esto que es necesario analizar los accidentes que ocurren para evitar que otros similares suceden como ya saben un accidente es un acontecimiento súbito y violento ocurrido por el hecho o en ocasión del trabajo o en el trayecto entre el domicilio del trabajador y el lugar del trabajo este hecho causa daños materiales y físicos pero que es un incidente un incidente es cuando por un poquito no pasa algo grave supongamos que la construcción de un escenario un operario pasa caminando y en ese momento que a un martillo justo al lado de su pie a la persona que está trabajando arriba se le cayó el martillo en este escenario no hubo heridos no hubo daños materiales ni de herramientas pero podría haber ocurrido un accidente entonces podemos definir un incidente como un suceso imprevisto que altera la marcha normal o prevista de las tareas que representa un riesgo potencial sin producirse daños no hay lesiones físicas no hay daños inmobiliarios ni en máquinas ni en herramientas de la empresa no existen consecuencias que lamentar son anomalías que afectan el desarrollo de las tareas pero que el hombre es capaz de restablecer recuperando el tiempo perdido hay muchos estudios realizados sobre accidentes laborales fráncfort en 1969 hizo un estudio sobre una muestra de más de un millón de trabajadores en empresas de diferentes actividades y observó que por cada accidente grave mortal o con incapacidad permanente se producían diez accidentes leves 30 accidentes con daños materiales solamente es decir sin pérdidas de días de trabajo y 600 incidentes esto quiere decir que antes de que ocurra un accidente se nos presentan situaciones que debemos mejorar para que estos accidentes no lleguen a producirse los incidentes son avisos son indicadores que nos advierten que algo va a ocurrir lo ideal será investigar esos incidentes para evitar posibles accidentes la investigación de accidentes es una acción preventiva pero partimos de la base que ya ocurrió un accidente y pretendemos aprender de nuestros errores es una técnica analítica a posteriori esta técnica tiene como objetivo la identificación de fallas y deficiencias de los sistemas de seguridad empleados hasta el momento su utilización pretende la búsqueda de posibles soluciones para evitar la aparición de otros accidentes el accidente es la existencia real de un riesgo que no fue detectado o que fue poco valorado y nos damos cuenta por las consecuencias lejos estamos de atribuirles las causas de un accidente a la mala suerte como objetivo del análisis de accidentes pretendemos conocer los hechos sucedidos es decir qué fue lo que ocurrió detalladamente también queremos deducir cuáles son las causas que lo provocaron estos dos puntos se relacionan directamente con el accidente que estamos analizando otros de los objetivos son eliminar las causas para evitar casos similares y aprovechar la experiencia para la prevención de estos dos últimos puntos se relacionan indirectamente con el caso analizado la investigación de accidentes tiene como finalidad obtener la información más completa y precisa de las causas del siniestro pero su objetivo principal es evitar que ese suceso se vuelva a producir y establecer riesgos que no habían sido detectados con anterioridad y la implementación de medidas correctivas y de medidas preventivas existen distintas metodologías de investigación de accidentes entre ellas podemos nombrar a los cinco porque a la espina de pescado y el árbol de causas los cinco porque es un método desarrollado por toyota para mejorar el sistema de producción es de fácil ejecución y nos hace preguntar el porqué de una acción cinco veces hasta encontrar el origen del problema llamado causa raíz si se puede resolver la última causa se puede cortar con la cadena del problema la espina de pescado es un método de análisis de problemas a través de la causa y el efecto es un diagrama causal que representa gráficamente las relaciones múltiples que existen entre una causa y el efecto se analizan todas las áreas posibles del sistema del ambiente laboral las maquinarias y el hombre también parte de un hecho concreto y por último tenemos el árbol de causas que es el que vamos a estudiar en detalle es una metodología que permite detectar distintas causas del suceso parte de un hecho no deseado o sea el accidente la elección del método de análisis dependerá de la complejidad que queremos alcanzar buscando siempre las fallas del sistema para que no vuelva a ocurrir a través de la ley 24.557 se crean las a rt que son las aseguradoras de riesgo de trabajo estas entidades son una especie de seguro para el trabajador que en el caso que sea necesario cubriría cualquier accidente de trabajo o enfermedad profesional que pudiera tener el trabajador la superintendencia de riesgos de trabajo es un organismo creado por la misma ley que depende del ministerio de trabajo de la nación su objetivo primordial es garantizar el derecho a la salud y seguridad para la población cuando trabaja controlando a las a rt y promoviendo la cultura de la prevención en la ley 19.587 que es la ley de higiene y seguridad en el trabajo se establece que se debe hacer la investigación de los factores determinantes de los accidentes y enfermedades del trabajo es obligación en el caso de los accidentes con pérdidas humanas de realizar la investigación del mismo la superintendencia del riesgo de trabajo siguiendo con los lineamientos de la organización internacional del trabajo utiliza y promueve la implementación del método del árbol de causas para la investigación de accidentes que sirve para analizar los hechos que ocurrieron con el objetivo de prevenir futuros casos el método del árbol de causas no sustituye a ninguna de las técnicas de prevención y programa de higiene y seguridad las inspecciones y evaluaciones de riesgos o los procedimientos escritos de trabajo seguro deben estar presentes en el sistema de higiene y seguridad la investigación accidentes es un complemento a todas estas técnicas es una herramienta para la prevención el método presenta una lógica de pensamiento distinta a la convencional porque no busca un culpable como causa del accidente parte de un postulado de que no hay una sino múltiples causas de cada suceso y que estas causas se deben al mal funcionamiento del sistema un accidente nunca es producto de la casualidad o de la mala suerte en este contexto del análisis surgirán múltiples causas y tendremos que fijarnos siempre en los hechos que se produjeron para la investigación pero porque usar este método porque es una herramienta útil para el estudio en profundidad de los accidentes ya que nos ofrece una visión completa del mismo está diseñado para ser elaborado en equipo con la participación efectiva del personal en las diferentes etapas del análisis del accidente intervienen en este proceso desde el trabajador accidentado pasando por los delegados de prevención trabajadores designados mandos intermedios técnicos de los servicios de prevención e inspectores de trabajo en fin participan todos creando así un gran compromiso con la causa el método permite por una parte recopilar toda la información en torno a un suceso y representarla de manera gráfica por último mediante el análisis de la información obtenida se identifican las principales medidas a tener en cuenta para evitar la repetición de sucesos este método es utilizado en otros países desde ella hace mucho tiempo robert y leigh especialista en la ergonomía publicó un libro sobre el método del árbol de causas este libro fue traducido y publicado en argentina en 1990 en la actualidad lo aplican numerosas empresas principalmente en francia tanto para el examen a fondo de los accidentes como para los incidentes y anomalías en españa se ha hecho difusión y capacitación en el método en brasil- dado que varios ergónomo se han formado en francia hace varias décadas que utilizan este método y en chile hay una ley que exige el uso de esta metodología en argentina se utiliza desde el año 1990 la metodología consta de cuatro etapas la primera etapa es la recolección de datos en una segunda instancia se realiza la construcción del árbol de causas luego pasamos por la administración de la información cabe destacar que el análisis de un accidente no es un fin sino un medio que nos va a permitir establecer medidas de prevención por lo tanto este punto es fundamental y por último la etapa de control y seguimiento de estas medidas preventivas vamos a iniciar con el desarrollo de la metodología la recolección de la información es el punto de partida para una buena investigación tenemos muchos interrogantes cuando empiezo donde como quien hace la recopilación de la información en definitiva tenemos que contestar cada una de estas preguntas cuando se realiza la investigación lo más rápido posible después del accidente de esta manera se obtiene una imagen más fiel de lo ocurrido las personas involucradas no habrán olvidado lo sucedido y no habrán tenido tiempo de realizar interpretaciones de los hechos donde busco la información en el lugar de los hechos para establecer cuáles son las características normales del ambiente de trabajo y las posibles anomalías en el mismo se recomienda hacer un croquis de la situación para una mejor comprensión de los hechos quién va a investigar las investigaciones son realizadas por los técnicos del servicio de higiene y seguridad pero como dijimos antes esta metodología es la realización grupal como directores técnicos o como representantes técnicos somos una pieza fundamental para el análisis de accidentes porque conocemos perfectamente el proceso constructivo como vamos a adquirir esta información principalmente evitando la búsqueda de culpables se buscan causas y no responsables se recolectan hechos concretos y objetivos se deben de dejar de lado las interpretaciones y los juicios de valor más adelante vamos a hablar de la calidad de la información se entrevistan a todas las personas que puedan aportar datos se analiza el ambiente laboral las maquinarias las herramientas la organización del trabajo la organización de las tareas y también el comportamiento de los trabajadores todo lo que investigamos debe quedar registrado ya sea en planillas con fotos con vídeos o de la manera que nos resulte más práctico el árbol de causas es un método de análisis retrospectivo es decir parte del último hecho y va a remontarnos en lo más lejos posible cuanto más nos alejamos de la lesión mayor es la cantidad de hechos que podemos modificar para evitar accidentes similares para establecer un buen análisis es necesario trabajar solamente con los hechos debemos ser muy rigurosos con la información que manejamos los hechos son datos objetivos se encargan de describir o medir una situación no hace falta investigar los ya que son afirmaciones que se hacen con total certeza nadie las puede discutir porque son reales por ejemplo si decimos la frase no tenía puesto el casco esto se trata de un hecho es una afirmación veamos ahora las interpretaciones son afirmaciones justificativas explicativas de un suceso basada basadas en normativas no corroboradas la frase trabajaba en una posición poco segura es una interpretación que asume implícitamente que hay una norma que dice cómo sería una posición segura pero no está explícita los juicios de valor son opiniones personales y subjetivas de una situación si hablamos por ejemplo de negligencia en el uso de elementos de protección personal estamos emitiendo una opinión subjetiva para poder hacer la investigación debemos utilizar solamente hechos las interpretaciones y los juicios de valor los dejaremos de lado debemos hacer un listado de hechos tratando que el tamaño de la información de estos hechos no sea muy grande para armar el árbol de causas es preferible tener tres hechos de poca información y no uno que contenga mucha información cada hecho es representado por un círculo y la vinculación será una flecha es muy parecido al diagrama del camino crítico pero con algunas diferencias en vincular los hechos de forma gráfica a través de los vínculos estableciendo la manera en la que han contribuido a producir el accidente el árbol se confecciona siempre de derecha a izquierda y cuando esté terminado podrá ser leído en forma cronológica a partir de este último hecho que es el accidente se va remontando los hechos anteriores mediante las tres preguntas que ven en la pantalla cuál fue el último hecho el último hecho fue el hecho y fue necesario para que se produzca este último hecho fue necesario que ocurriera b fue necesario algún otro hecho más si fue necesario que ocurra hace y así sigo por cada rama del árbol realizando las mismas preguntas el árbol puede ser tan extenso como uno quiera según la profundidad de análisis que se pretende obtener para leerlo de izquierda a derecha se puede decir que ocurrieron el hecho ve y el hecho se ocasionando el hecho como dijimos anteriormente la investigación no es un fin sino un medio debemos procesar de la mejor manera toda la información obtenida los datos que conseguimos nos sirven para intervenir de dos maneras por un lado tenemos las medidas correctoras que buscan prevenir de manera inmediata y directa las causas que han provocado el accidente son las que proponemos inmediatamente después de que sucedió el accidente por ejemplo si alguien se cae porque en el piso había una mancha de aceite la medida correctora e inmediata sería limpiar la mancha de aceite cada hecho que contiene el árbol de causas es necesario para que ocurra el accidente si cortamos esa cadena el accidente no se produciría actuar sobre algunos de los hechos es una forma de impedir el suceso si cortamos la cadena en los hechos más alejados del accidente o sea en los extremos de cada rama evitamos que ocurra este mismo accidente y prevenimos sobre otros que pudieran ocurrir puede haber casos en los que ante un hecho determinado no se puede aplicar una medida correctora inmediata y se tenga que pensar en medidas a más largo plazo estaríamos hablando de medidas preventivas las medias preventivas son aquellas que van a actuar sobre los factores potenciales de accidentes estos factores son aquellos que causaron este accidente pero que podrían causar otros accidentes diferentes en el caso de la mancha de aceite en el piso la medida correctora que era limpiar el piso el factor potencial de accidente sería la falta de orden y limpieza las medidas preventivas apuntan a resolver estos factores potenciales una medida preventiva en este caso sería establecer días y horarios para la limpieza de la obra nombrar un responsable para la realización de la tarea y dar un plazo para la implementación de esta medida una vez que tenemos registradas las medidas correctoras y las medidas preventivas debemos realizar el control y seguimiento de las mismas con el fin de que con el transcurso del tiempo siguen ejerciendo su papel control control y más control a veces con el paso del tiempo las condiciones de la empresa cambian las personas van rotando y la única forma que las medidas preventivas sigan existiendo es a través del control se deben comparar las medidas preventivas adoptadas tras el accidente con las que habían sido propuestas en la evaluación de riesgos en cada puesto de trabajo y este es un punto importante para la mejora continua del sistema de higiene y seguridad en las planillas de control se puede ver también los plazos previstos el responsable de ejecutar la medida y si éstos han cumplido o no el ejemplo práctico el accidente de juan en el aula virtual se encuentra el enunciado del trabajo práctico con los objetivos propuestos para esta tarea y los puntos que deben resolver se les pide que en base a un caso hipotético confección en el árbol de causas las medidas correctoras y las medidas preventivas ahora voy a leer la información obtenida de la investigación cuando trabajaba hace dos meses en una construcción que está en etapa de obra gruesa a punto de realizarse el hormigonado de la losa de entrepiso los elementos de protección personal fueron encargados por el empleador pero juan todavía no los recibió los oficiales carpinteros estuvieron trabajando durante todo el día en la preparación y colocación del encofrado para las vías de losa porque al día siguiente se debía llenar la losa para aprovechar que no llovía al colocar las maderas hubo un error en las medidas de dos vías del estar por lo tanto el carpintero tuvo que sacar las maderas cortarlas en ese lugar a la medida exacta y volver a colocar las estas maderas cortadas quedaron tiradas en el sector del estado y también en el césped momentos antes de las cinco de la tarde juegan llevaba en sus manos unos ladrillos para colocarlos cerca de la pared exterior en la que se encontraba trabajando caminaba por el césped largo y no vio la madera que tenía un clavo que estaba tirado en el piso -juan pisó el clavo y le ocasionó una herida leve en el pie derecho continuando con la metodología de análisis retrospectivo partimos desde el último hecho y seguimos hacia atrás primero determinaremos el listado de todos los hechos dejando de lado las interpretaciones juan pisó el clavo y le ocasionó una herida leve en el 10 derecho el último hecho es la herida en el pie juan se lastimó el pie en esta oración podemos determinar también que juan pisó un clavo siguiendo más arriba dice caminaba por el césped largo y no vio la madera que tenía un clavo que estaba tirada en el piso los hechos aquí son que no vio la madera y que el césped estaba largo continuamos momentos antes de las 5 de la tarde juan llevaba en sus manos unos ladrillos para colocarlos cerca de la pared exterior en la que se encontraba trabajando el hecho en esta oración es que juan llevaba ladrillos en sus manos resumiendo en esta parte del texto aparecen los siguientes hechos juan se lastimó el pie pisó un clavo no vio la madera con el clavo el césped estaba largo y llevaba ladrillos en sus manos seguimos con el relato desde los últimos acontecimientos las maderas y clavos quedaron tiradas este es un hecho fácilmente comprobable en el siguiente párrafo dice al colocar las maderas hubo un error en las medidas de dos vigas del living por este motivo del carpintero tuvo que sacar las maderas y cortarlas en el lugar a la más exacta para volver a colocar las de aquí podemos marcar dos hechos el carpintero cortó las maderas en el lugar y hubo un error en las medidas hasta aquí todos los hechos son reales ahora bien cuando dice en el texto los oficiales carpinteros estuvieron trabajando durante todo el día en la preparación y colocación del encofrado de las vigas y losa porque al día siguiente se tenía que llenar para aprovechar que no llovía podríamos decir que los operarios estaban cansados como un hecho más de esta historia la respuesta es no porque sería una justificación de un acontecimiento estaban cansados por eso se equivocaron entonces queda descartado por tratarse de una justificación resumiendo el listado de hechos quedaría de la siguiente manera las maderas y clavos quedaron tiradas el carpintero cortó las maderas en ese lugar hubo un error en las medidas llegando al inicio del relato tenemos la información de que los elementos de protección personal fueron encargados por el empleador pero juan todavía no los recibió de este hecho podemos desprender dos realidades por un lado cual nos recibió al calzado y por otro lado del empleador no le dio el calzado en este caso de un solo hecho se desprenden dos principalmente porque apuntamos a obtener datos claros concisos que no tengan mucha información junta es preferible tener dos o más hechos que uno solo de esta manera se pueden abrir más ramas de análisis una vez que tenemos todos los hechos armamos una lista de juan se lastimó el pie pisó un clavo no vio la madera con el clavo el césped estaba largo llevaba ladrillos en sus manos las maderas y clavos quedaron tirados y el carpintero cortó las maderas en el lugar hubo un error en las medidas cuando no tenía el calzado de seguridad el empleador no le dio al calzado ahora procedemos a la confección del árbol de causas siguiendo las preguntas guías cuál fue el último hecho que fue necesario para que se produzca este último hecho fue necesario algún otro hecho más tenemos en la pantalla del listado de hechos para que no nos olvidemos de ninguno partimos con la primera pregunta cuál fue lo último hecho el último hecho fue que juan se lastimó el pie o sea el accidente en sí hacemos la segunda pregunta que fue necesario para que ocurriera esto fue necesario que juan pisara un clavo fue necesario algún otro hecho más si fue necesario que no viera la madera fue necesario algún otro hecho para que juan se lastimara si fue necesario que no tuviera puesto el calzado de seguridad así tal como está el esquema si alguno de los tres hechos no existiera el accidente no hubiese ocurrido es decir si juan no hubiese visto la madera nos hubiese lastimado si no hubiese pisado el clavo tampoco se hubiese lastimado y por último si hubiese tenido el calzado nos hubiese lastimado continuemos con el análisis por las distintas ramas que fue necesario para que juan no viera la madera con el clavo fue necesario que el césped de este largo fue necesario algún otro hecho más si fue necesario que juan llevara los ladrillos en sus manos por estas ramas no podemos continuar porque no tenemos más información seguimos con la otra rama tiempo necesario para que juan pisara un clavo fue necesario que las maderas y los clavos se estuvieran tirados siempre necesarios para que estén las maderas y los clavos tirados fue necesario que el carpintero cortara las maderas en el lugar tiempo necesario para que eso ocurriera fue necesario que existiera un error de las medidas hasta aquí llegamos con la información veamos la última rama de largo tiempo necesario para que juan no tuviera el calzado fue necesario que el empleador no se lo diera de esta manera armamos el árbol de causas con todos los hechos del listado siguiendo el procedimiento de armado desde la derecha hacia la izquierda desde el último hecho de manera retrospectiva ahora cuando leemos desde la izquierda obtenemos una narración cronológica de los hechos en la primera rama juan llevaba los ladrillos en sus manos y además el césped estaba largo no vio la madera con el clavo y se lastimó el pie en la rama más larga podemos leer que hubo un error en las medidas por lo que el carpintero cortó las maderas en ese lugar las maderas y los clavos quedaron tirados y juan pisó el clavo y se lastimó el pie en la última rama el empleador no le dio el calzado cuando no tenía puesto el calzado de seguridad y se lastimó el pie de esta manera queda armado el árbol de causas del accidente en cuestión ahora tenemos que procesar toda la información que obtuvimos en este cuadro ponemos los factores de accidentes que son todos los hechos que pusimos en el árbol para cada uno vamos a plantear una medida correctiva inmediata a veces no es posible establecer una medida correctiva entonces debemos pensar en una medida preventiva a más largo plazo en este caso el hecho es juan pisó un clavo la medida preventiva es levantar todos los clavos que hay tirados en el lugar de esta manera rompemos con la rama del accidente y evitamos que ocurra nuevamente la medida preventiva es mantener el orden y la limpieza de la obra es una medida más amplia que involucra a personas de distintos rangos de la empresa otro hecho es que las maderas quedaron tiradas una medida preventiva es llevar las maderas al lugar de acopio establecido una obra como vimos en el práctico de organización este hecho podría potencialmente provocar otros accidentes por lo que se debe implementar alguna medida preventiva en este caso pensamos en hacer un procedimiento de trabajo seguro así debemos analizar cada situación y plantear posibles soluciones o medidas para evitar este y otros accidentes finalmente vamos a armar una planilla para el control de estas medidas que planteamos que estableciendo quien será el responsable de realizarlas qué plazo tiene para ejecutarlas tentativamente cuál es el costo de esa medida y por último si se hizo o no y las razones por las que no se aplicó en este caso del costo se pone un monto aproximado hay muchas medidas que no implican un costo o este es mínimo pero pueden evitar muchos accidentes una vez terminada la investigación se procede a una comparación con el programa realizado previamente para ver cuáles fueron las fallas y realizar las revisiones pertinentes esto forma parte de la mejora continua del sistema cada grupo tendrá que desarrollar un caso hipotético de accidente de la manera en que fue explicado aquí recuerden que la prevención es tarea de todos que todos tenemos que tener una actitud positiva frente a la seguridad muchas gracias
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