100 Conceptos Ginecobstetricia

[música] Hola, ¿qué tal doctores? En esta oportunidad resolveremos los 100 conceptos de ginecología y obstetricia. En esta parte veremos primero los de ginecología. Muy bien. Como parte de la dinámica de los 100 conceptos, va a haber un concepto primario en la parte de arriba y varios conceptos que se desglosan del mismo. Okay, empecemos. Primer concepto, la distopía o prolapso de órgano pélvico. Más frecuente es la de pared anterior, o sea, involucra uretrocele y cistosele. Son los prolapsos de pared anterior. ¿Cuáles son los factores de riesgo más importantes para distopia? Los factores de riesgo más importantes son la paridad, inclusive tener uno o más hijos ya se considera un factor de riesgo. La edad avanzada por la pérdida de la cantidad de colágeneno y la actitud de los tejidos y la obesidad por aumento de la presión intraabdominal. El valor normal del AA. Acuérdense que nosotros basamos en un sistema que es el POPQ. La Q es de cuantitativo, prolapso de órgano pélvico. Es un esquema para poder cuantificar el prolapso y para eso se ponen unos puntos determinados en la en el sistema genital femenino. Por eso ese punto de la pared anterior, el punto más bajo, se llama el punto AA. Es un punto 3 cm proximal al imen. Ese punto A tiene su contraparte, que es el punto AP, que igualito son casi en espejo, pero en la parte posterior. El punto C que te preguntan ahí es equivalente al Servix. Es equivalente al Servix y se representa por longitud total de la vagina -2. longitud total de la vagina, que acuérdate que tú la mides en posición fisiológica, o sea, reintroduciendo toda la vagina por dentro de la paciente, ¿no? Puede que esté en prolapso, pero cuando tú estás evaluando la vagina y quieres medirla, reintroduces todo y la mides en posición fisiológica. El punto que desaparece en la hiserectomía, o sea, en pacientes a las cuales se les ha retirado por algún motivo el útero, el punto que desaparece, el que ya no mides, es el punto D. El punto D. Ese punto D corresponde al fondo de saco de Douglas o también llamado fornex posterior. Fondo de saco de Douglas o fornex posterior que desaparecen las histomizadas. Hay un punto que se llama el punto B, que siempre te van a delimitar que está entre el punto A y entre el punto C. Es casi ahí en el punto medio, que si está en la pared anterior le van a llamar BA y si está en la pared posterior le van a llamar obviamente BP, como una imagen en espejo. Si un prolapso está -1 cm del imen, o sea, cuando te ponen -1, ya te expliques por dentro. Y acuérdate que el imen es el punto cero. El imen es el punto cero. El imen, o sea, es el punto referencia. Si tú haces una regla que te voy a demostrar acá, haces una línea recta en la cual vas a poner al imen como punto cero. Este es tu punto de referencia, vas a poner -1 y + 1 en los laditos del costado. Y en los más extremos pones longitud total de la vagina -2. Pero obviamente si está por dentro lo pones en negativo y la longitud total de la vagina -2 como está por fuera es positivo, está sobresaliendo. Entonces entre -1 y +1 ahí sí se toman los puntos. Ese le llaman grado dos y es el más frecuente que te van a preguntar, ¿ya? O es lo que más ha venido en los exámenes que tenemos como referencia. Y en los extremos también se toman. Si es longitud total de la vagina -os2 en positivo hacia afuera es grado cuatro. Y si es longitud total de la vagina -2 en negativo y mucho más adentro es grado cero. O sea, prácticamente no hay prolapso. Ahí puede tener la paciente factores de riesgo, pero no tiene prolapso como tal. Lo que falta sería, por ejemplo, entre longitud total de la vagina -2 en negativo y -1. Pero ahí sin tomar sin tomar esos extremos, por eso te lo dibujo con circulito abierto. Ese es el grado uno y entre +1 abierto también y longitud total de la vagina -2 en positivo abierto también. Ese es el grado tres. Muy bien. Entonces ahí ya tienes un esquema muchísimo más compacto para poder ubicarte cuando te preguntan cómo está ahí en el concepto. Si un prolapso está -1 cm del imen, o sea, está tomando el -1, ¿quién toma el -1? Este círculo cerrado es el grado dos. El grado uno es, obviamente, ya te ordenas -1 cm, menos de 1 cm al interior del imen, lo que te estoy mencionando entre todo abierto e longitud total de la vagina -2 en negativo y -1 también ahí abierto. Se trata, ¿cómo se trata el grado uno? prácticamente observar a la paciente un régimen higiénico dietético, si por ejemplo tiene obesidad o sobrepeso, tiene que bajar de peso. Y si la paciente te mencionan en el enunciado de tu pregunta que tiene signos de atrofia urogenital, le va a convenir que tú le agregues estrógenos tópicos que van a servir para mejorar la sintomatología de esta paciente, no necesariamente para el prolapso, pero sí para mejorar la sintomatología. Por eso lo tienes que considerar. El grado dos ya vimos el más preguntado entre -1 y +1, pero ahí sí toma ambos. Por eso dice cerrado y se trata con ahí si tienes que ser un poco más enérgico, le vas a poner pesario en los casos más graves o quizás en un caso inicial de grado dos, ejercicios de kale. Los ejercicios de kale son entre siete y nueve ejercicios que refuerzan los músculos pélvicos, sobre todo el pubocoxigio. Acuérdate que el puboco oxigio es uno de los tres ases del músculo elevador del ano, ¿ya? y se refuerza con los ejercicios de Keil. El grado tres de prolapso es abierto en +1 y hasta televo. Se trata con cirugía. Puedes optar por cirugía, ya puedes intentar inicialmente pesario, pero terminará en cirugía. Igual que el grado cuatro, que es longitud total de la vagina -2 en positivo hasta el infinito y más allá, ¿verdad? Se trata con, muy bien, se trata con cirugía, igualito cirugía. Entonces, grado 3 y grado cuatro generalmente son quirúrgicos. Ojo, esto es una clasificación práctica. Puede que un grado uno o un grado dos también se alivien con cirugía. Sí, eso va a depender bastante la sintomatología de la paciente. Si ya con grados iniciales tienen problemas como incontinencia o retención urinaria, puede someterse a cirugía, pero usualmente los grados uno y grado dos tienen síntomas leves que con observación, régimen higiénico dietético o hasta llegar a Kegel y Pesario solucionan y grado 3 y grado 4 son los que recién ya generan mucho disconfort, por eso lo hacemos así, esa similitud. Mujer de 25 años acude por control ginecológico. ¿Qué prueba para VPH recomendamos? Estamos en la parte de prevención secundaria del cáncer de Servix. ¿Qué prueba recomiendas a los 25 años? El papa nicolao. Papa nicolao. La inspección visual por ácido acético, que obviamente se hace con colposcopio. Bueno, la inspección visual con ácido acético inicialmente en tu poste, en tu primer nivel lo haces con espéculo, ¿ya? Pero igual el ácido asético cuando el ginecólogo utiliza el colposcopio también lo puede puede ser una herramienta útil por si acaso. Pero cuando te pongan así inspección visual por ácido asético, el IVA es con espéculo, ¿ya? y es un una prueba de screening igual que el otra prueba de screening es la prueba molecular que ahí te ponen, ¿no? La prueba molecular para VPH. Bueno, el IVA y la prueba molecular para VPH se recomiendan a partir de los 30 años, de 30 a 49 años. Y el Papa Nicolao, ya viste, desde los 25 hasta los 64 años, 11 meses, 29 días. Muy bien. 25. Esto es en Perucito, ya en Perucito lo recomiendan así, pero la OMS, la Figo, la COJ, empiezan a hacer papá Nicolao desde los 21 años, por si acaso. En Perú, a partir de los 25, según nuestra norma técnica de manera internacional 21 años. Ojo, prueba de elección para screening de cáncer de service en gestante y paciente con BH. Prueba de elección para screening de cáncer. Y paciente con VIH, sí o sí. La paciente con VIH va a entrar a hacerlo desde los 21 años, ¿ya? O algunos dicen desde el inicio de sus relaciones sexuales. Si ya tiene VIH confirmado desde su inicio de relación sexual, empieza a hacerse sus screening según algunas literaturas. Muy bien. Y lo mejor, el Papa Nicolao. El Papa Nicolao. El tema del Papa Nicolao es un método eficaz. Pero logísticamente es muy costoso. Por eso se buscan otras maneras a veces de hacer screening para poder llegar a más personas. ¿Y por qué es muy costoso? Por la logística que requiere. Aparte de los insumos también requiere la capacitación no solo del ginecólogo que va a realizar el Papa Nicolao, sino también del anatomopatólogo que va a leer la muestra, ¿no? Y además todo ese procesamiento de la muestra, ya saben, al momento de la toma endoservical en gestante con resultado nicknos. Se reevalúa, se acuérdate que tu papa Nicolao te da lesiones celulares. ¿Qué puede ser low seil de bajo grado? Puede ser hcil, puede ser ask h que no sabes diferenciar si es maligno, puede ser ascus con significado incierto, puede ser asgus cuando son células glandulares, etcétera, pero son patrones celulares. Luego esto tiene que irse una colpo, sí o sí. Siempre tiene que irse una colpo cuando el papá nicola es positivo, salvo en algunos casos muy puntuales y quizás si la paciente es muy joven, está entre los 21 y 25 años y tiene un pap de bajo grado, podrías optar en observación solo en ese caso, pero si ya está a partir de los 25, cualquier tipo de P positivo tiene que ir a colpo más biopsia. Tienes que ser muy suspicaz al momento de evaluar las preguntas de examen, ¿no? El momento de hacer el repaso también fíjate en qué el que hace la pregunta más o menos qué literatura se basa. Pero acá te lo explicamos de manera general y sobre todo basado con evidencia. Un pap positivo termina en colpo y si hay lesión haces biopsia y la biopsia se baja o se basa en tejidos. Según la evaluación de la biopsia vas a hacer la escala de Richard y esa escala de Richard habla de neoplasia intracervical. Neoplasia intracervical eh de un grado NIC un NIC 2 y NIC 3. Dependiendo si abarca desde la capa basal hasta lo más externo un tercio, 2/ tercios o 3 tercios de todo el componente del Service más o menos hacen un parangón en que low seal es nick 1 y hsal está más asociado a nick 3, ¿no? A veces es así. Te hacen similitudes. Lón de bajo grado, lesión interpitelial de bajo grado, el I de bajo grado, low seal en inglés es un patrón celular del PAP, está asociado al Nick 1 en la biopsia Richard y Hzil o lesión entrepitelial de alto grado más o menos se asemeja a que sea NIC 3. No siempre se cumple eso, por eso es importante hacer la biopsia, pero están asociados. Muy bien. Y en la gesta con resultado en Nick 2 se reevalúa cada cuánto se reevalúa tanto NIC 1 como Nick 2, inclusive algunos casos de Nick 3 ya hizo pesando. Tienes que reevaluarla en el postparto 8 semanas luego del parto y ahí empiezas a hacer su tratamiento. Ahora, si te sale cangrejito, si te sale cáncer initu o cáncer avanzado, ya es manejo en conjunto con oncología. Con oncología ante un pap con ascus o low seal. El siguiente paso es, ya te dije, colposcopía más biopsia. Eso es ley mandatorio. Resultado positivo de pap, colposcopía más biopsia. Y ante una colposcopia más biopsia con Nick 1, ¿qué hacemos? Con Nick 1, que es el de bajo grado, generalmente puedes observar y hacer un papal por 3 años según el MINSA. Ahora, a veces te van a poner observación y control a los 6 meses. Ambas son válidas. Esto es lo que dice tu norma técnica, pero esto es lo que más te han preguntado. Un control a los 6 meses. Ante una paciente que se le realizó una colposcopía y salió un nick 2, nick 3, ¿qué debe seguir? Tú debes seguir con un control anual por más o menos 20 años. un control anual por 20 años, no importa la edad de la paciente, ya le salió un nick 2, nick 3 y probablemente le has hecho su conito y como hecho su conito, hay que seguir esa paciente anualmente por 20 años. Si vemos un HC en un P, ¿qué debemos hacer? P positivo, colpo más biopsia. Ante un nick 2, nick 3, debemos realizar un conito. ¿Qué tipo de conito? Conolip o cc. De preferencia con los nick, un conolip. es el cono caliente con asa diatérmica. En cambio, con un carcinoma initu un carcinoma microinvasivo, basta con tu CC, tu cono frío con bisturí. El manejo de lección es definitivo para el Nick 3. Definitivo. Cuando alguien dice definitivo, lo más probable es que quiera una solución quirúrgica porque extra todo y ya está. Ahí sería hiserectomía. Okay. Mujer de 31 años presenta un resultado de Papá Nicolao. Ask H. ¿Cuál es la conducta? Ash son células escamosas atípicas donde no tiene todos los criterios para high, o sea, para bajo, para perdón, para alto grado, pero tampoco lo puedo descartar. Por eso el AS H también requiere una vigilancia un poquito más extrema o quizás decir un una tratamiento un poco más agresivo. De todas maneras es un papa nicolao. Entonces lo que yo requiero hacer cuando un papiconado es positivo, su colposcopía y si encuentro lesión su biopsia. Los VPH más relacionados a cáncer de cervic son, ¿cuáles son los cerotipos? Te preguntan por los erotipos. Acuérdate que el virus del papiloma humano tiene sus cerotipos. Los más asociados a cáncer son el 6, son el 16 y el 18. 16 y 18. Muy bien. Y te preguntan acá ya viene con el con la escala, ¿no? Con el estadiaje. Entonces, hazte un cáncer de service que afecta parámetros. te van a ir preguntando. Lo que yo quiero que te acuerdes es que cuando tú estás viendo grado uno, grado dos, te voy a colocar aquí en tus notas, ¿ya? Grado uno, grado dos, grado 3es y grado cuatro. Okay. Listo. Grado uno. Yo te recomiendo que hagas una técnica 3 5 2 4. Acá son milímetros, acá son milímetros. Y acá se refiere a invasión. Invasión, profundidad. Y acá son centímetros. Y acá son centímetros. Acá se refiere a tamaño. Ya. Tamaño. Diámetro. Si es menor de 3 mm consideraríamos 1 a un. Si es de 3 a 5, 1 a 2. Si A es más de C de invasión, pero menos de 2 cm, eso se llama 1 B1. Entre 2 a 4 cm de tamaño, 1 B2. Y más de 4 cm de tamaño, 1 B3. Okay. Muy bien. Entonces, ahí tienes el grado uno que se limita al cervix y el uno a uno es el que le llamos microinvasivo y su tratamiento es el CC. Pregunta fija siempre. A ver, el grado dos es cuando vamos a el servix. ¿Cuál es la diferencia? Que tienes 2A y 2B. El 2A involucra eh los dos tercios superiores de la vagina, no llega al tercio inferior y tampoco llega a parámetrios. Inclusive algunos lo diferencian 2 a1 cuando es menos de 4 cm y 2 a2 cuando es más de 4 cm. Ya acuérdate que en acá lo voy a poner cáncer de service 4 cm es el punto de límite para los tumores bulky. O sea, hay tumores que son por su tamaño son eh irresecables. Más de 4 cm ya se considera irresecable. Ya. Entonces, un tumor grande en Servicex es más de 4 cm y con cirugía no basta, requiere otro tipo de tratamientos. Eso es lo que quiere decir. 1 B llega a parámetrios, pero no llega a la pared pélvica. En el grado 3 tienes esta diferencia. A, B, C. A llega al tercio inferior de la vagina. B llega a parametrios y también llega a pared pélvica y por ende se lleva el uréter, se lo lleva el uréter y produce hidronefrosis y el C llega a los ganglios. Puede ser 3C1 o 3C2 dependiendo si llega ganglios paraórticos o ganglios pélvicos. Grado cuatro hace metástasis. Metástasis, o sea, extensión más allá de su territorio habitual. 4a es metástasis intrapélvica, órganos pélvicos, recto, vejiga, etcétera, y 4B es a distancia, hígado, pulmón, etcétera. Muy bien. Entonces, veamos los conceptos. Ante un cáter de service que afecta parámetros. Eso es, bueno, solo está afectando parámetrios sin llegar a pared pélvica. 2B. Ante un cter de servis que produce hidronefrosis, o sea, ya toma pared pélvica, ya se lleva el uréter, eso es 3B. Ante un caster de seris menor de 3 mm de profundidad, ya dijimos microinvasivo 1 a un entre 3 a 5 a dos. Ante un cáncer de cervx a un con deseo genésico, o sea, quiere gestar la paciente, podemos hacer y lo que usualmente se hace un CC, un cono frío. En tu caso el CIX 1A2, 1B1, un paciente con deseo genésico, ahí no solo puedes quitar el tumor, ahí tienes que quitar un poco más, te terminas llevando el cuello. Eso se llama traquelectomía. Es una opción. Si la paciente ya no desea gestar, no tiene deseo genésico, ya lo puedes hacer una hisereectomía si gustas, pero como quieren todavía gestar, haces tracelectomía. A partir del estadio 2b2, más de 4 cm, ¿qué tienes que realizar? Ya, radioterapia, quimioterapia adicional. La causa más frecuente de mortalidad del cáncer de Servic es es el daño renal, ¿no? En el 3B hay daño renal. También está la sepsis como causa de muerte, ¿ya? Las infecciones, primero la enfermedad renal crónica por la hidronefrosis y segundo los estado sépticos, sepsis, infecciones. Tratamiento de cáncer de cervix 1 A1, 1 B1, 1 B2 y 2 A1. Ya son los iniciales. Ahí puedes ofrecer cirugía cuando ya es de uno a dos o mejor dicho dos a dos en adelante, tienes que ver si haces hiserectomía como cirugía, pero ya tienes que considerar que hay un infiltrado linfovascular. Ahí ya vas con linfa de nectomía pélvica bilateral y más menos radioterapia en los casos de 1 B porque ya tienen más de 5 mm de invasión tienes que considerar infiltrado linfovascular. Más de 5 mm de profundidad involucras infiltrado linfovascular. Ahí lo vas considerando y cuando hay infiltrado linfovascular responde a radioterapia. Tratamiento de cáncer de service en enfermedad avanzada. Enfermedad avanzada. Puedes ofrecer quimioradioterapia paliativa concurrente con basado en platino, seis platino, por ejemplo. Si tienes el 4a, dependiendo del paciente podrías optar por excenteración pélvica. ¿Qué es remover la exenteración pélvica? Es un tratamiento paliativo que a veces puede ser curativo, entre comillas, pero baja la calidad de vida del paciente. ¿Por qué? Porque es una remoción de varios órganos pélvicos. remoción del recto, del ano, de la vejiga, del útero, vagina, todo. Entonces, el paciente probablemente tienes que hacer su colostomía, tienes que hacerle su eh cistostomía, ¿no? Su orostomía para que al final pueda drenar esas secreciones tanto a nivel este gastrointestinal como urinario. La gardacil tetravalente, la gardacil de la vacuna, es la marca de la vacuna. La tetravalente es la que tenemos acá en el Perú. Hay viivalente, tetravalente y no avalente. Dependiendo los la cantidad de cerotipos obviamente que está dentro de esa vacuna. La del Perú es tetravalente. Debe aplicarse entre los 9 a 13 años, 11 meses, 29 días, quinto y primaria, primera dosis. Ojo, esto es hasta la norma que está patentada ahí, 9 a 13 años, que es más o menos corresponde quinto de primaria y una sola dosis intramuscular. ¿Cuál tiene esa? Son 6, 11, 16 y 18. Probablemente eso vaya cambiando con el tiempo, nos iremos informando. En algunas zonas ya se involucra hasta los 17, 18 años la vacunación opcional, ¿no? En otros países hasta los 27 años, por ejemplo, incluso hasta los 45, entre 27 y 45 individualizado en otras latitudes. Ya viendo un poco de fisiología, de fisiología ginecológica, acá te presento el ciclo menstrual, tienes que conocerlo para poder ver sus alteraciones. Entonces, vamos, cada slide, cada puntito está cubierto para que veas y tú mismo practiques cuáles son las fases del ciclo, cómo empieza el ciclo. Bueno, ahí tiene los días. Un ciclo promedio son de 28 días. Famosísimo ese número, 28 días. Pero tú ya sabes que el ciclo menstrual puede durar de 28 más menos 7 días, ¿no? Hasta entre 21 hasta 35 días. Inclusive en países desarrollados, el primer mundo, a veces retrasa este ciclo, inclusive pueden tomarlo mucho más días hasta el 38 como algo normal, 38 días de duración. Muy bien. E la primera parte del día 1, el día del 14 es un periodo variable, puede ser mucho más largo en algunas mujeres hasta la hasta la ovulación que ocurre en el día 14. Y bueno, el día 14 al día 28 sií es un periodo un poquito más estable, ya 14, 15 días después de la ovulación, periodo más estable. ¿Saben que empieza el ciclo menstrual? Obviamente el que le da el nombre es la menstruación, o sea, el sangrado, la pérdida de la capa funcional del endometrio. Es la fase menstrual, ¿no? A la par, mira, tú estás viendo, esta es la fase endometrial, hormonal y ovárico hacen un una relación. Entonces, en la parte ovárica ya se están realizando, se está juntando una cororte de folículos terciarios, ¿no? Y durante la otra fase, que es la fase proliferativa de ¿por qué prolifera? Gracias a a los estrógenos. Gracias a los estrógenos. Entonces, ya hay una selección de folículo dominante. Están seleccionando los folículos dominantes. La fase después de la ovulación, que es el día 14, después de la ovulación, esa fase un poco más estable se le llama secretoria. se empieza ya a secretar, ya no crece más el endometrio, pero empieza a secretar glucógeno para poder estar ser estable y obviamente recibir a un blastocisto que se implanta ahí. ¿Qué hormonas están involucradas en la frase poliferativa? El estradiol, obviamente, los estrógenos, la FCH y la LH. Ya, en la fase secretoria, la progesterona, su mismo nombre lo dice. Muy bien, ahí tiene las hormonas que quiero que recuerdes que en el día 14 ocurre la ovulación, entonces más o menos 36 horas antes de la ovulación hay un pico de estradiol. Ese pico de estradiol hace un feedback positivo con la LH y 24 horas antes de la ovulación aumenta la LH. Ese aumento de LH que pup salga o declosione el folículo de graf. y libere el loboscito y el lobosito viaje y si toca se ha fecundado y si no bueno empieza a involucionar ese furículo de graf sangra en ese momento que se libera eso se llama cuerpo hemorrágico. esa eclosión, ese sangrado en algunas mujeres puede generar inflamación, cierto cierta liberación de líquido libre que les genera malestar justo en la parte media del ciclo, justo en la parte media del abdomen que los alemanes le denominaron el middle smerts, ¿no? Van a perdonar mi alemán, pero más o menos se escribe así. middle smers dolor a la mitad del ciclo. En la segunda fase, la fase secretorial donde prolifera la progesterona, se ese cuerpo hemorrágico se va a convertir en cuerpo lútio porque se va a empezar a acumular grasa. ¿Por qué? Porque del colesterol salen los esteroides y los esteroides, uno de ellos importantes acá, es la progesterona, por eso es de color amarillo. Bueno, el cuerpo lúteo empieza a producir la progesterona y mantiene esa secreción. estable si es que el blastocisto llega a implantarse y luego ocurren todas sus etapas de evolución. El trofoblasto trofoblasto produce bethg que hasta la semana 5 7 algunos dicen hasta la semana nueve dependiendo de la literatura que tú te guíes. Se mantiene mantiene el cuerpo lúteo. Mantiene al cuerpo lúteo hasta que el cuerpo lúteo vaya decayendo y semana 10 12 de gestación ya esa función de producir progesterona se la abocan a la placenta. Okay. Muy bien. Eso es cuando la paciente es fecundada y está concibiendo un hijo. Si no es fecundada, ese cuerpo lútio involuciona, se forma un cuerpo albicans y cicatriza. Entonces, todos estos procesos de ovulación cada mes producen cicatriz en el ovario, ¿no? Esa es la teoría de cicatricial de los ciclos menstruales, ¿no? Que que en algún momento también en algunas pacientes producen patologías. Muy bien, entonces el resumen del ciclo menstrual. En el siguiente concepto, concepto número ocho, vemos también algo muy preguntado, la anatomía de la arterina. Acuérdate que la arterina es una rama de la arteria ilíaca interna o también llamada arteria hipogástrica. Entonces, esa arteria, si nosotros buscamos aquí esa arteria uterina, lo que busca es ramificarse y y dar la arteria arcuata. Y esa arteria arcuata va metiendo sus ramitas. Por ejemplo, aquí vemos que podemos ver que te preguntan la arteria uterina cruza por encima de cruza por encima del uréter. Acuérdate que el uréter está por debajo. Uréter la arteria uterina lo cruza. Arteria uterina. Había una cierta nemotecnia, un juego visual en la cual tú imaginas el arteriotina como un puente y debajo de los puentes que hay suele correr un riachuelo, ¿no? En este caso un ríachuelo pero de orina, luréra. Entonces debajo del puente pasa orina para que te acuerdes. Esto es simbólico, no es que esté así cruzado, pero te lo digo para que te acuerdes. Otra cosa importante en las cirugías, sobre todo cuando hacen hiserectomías y se genelan las arterias uterinas, se terminan volando el uréter. Por eso es que a veces el ginecópata quiere entrar con el urólogo o tiene que entrar con el urólogo cuando son muy difíciles estas cirugías para conservar el uréter o a veces lo marcan al uretter, ¿no? Ponen eh sondas muy grandes, tienen un hombre, ¿no? Que mantienen visible el uréter, ¿no? Y que eviten este alguna laceración. Muy bien. Importante en embriología acordate los conductos de Müller o conductos eh paramesonéfricos que van a formar los genitales de la mujer, los genitales internos. Los dos tercios superiores del müler forman las trompas de falopio y el tercio inferior del müler forma el útero, cervix y cúpula vaginal. Cuando falta Müller, cuando hay una genesia de Müller, eso se le llama el síndrome de Rockitanski Custerhauser, que tú lo vas a ver en amenorrea primaria. No se forma ni la trompa defalopio, ni el útero, ni el cervix, ni la cúpula vaginal, pero puede formarse lo el tercio inferior de la vagina porque eso depende del diafragma urogenital o otro tipo de origen embriológico. Por eso algunas pacientes que tienen síndrome de Roquitask Custer Houser tienen una vagina pero ciega. O sea, un capuchón vaginal prácticamente muy estrecho. Eso le llaman vagina ciega. Muy bien. Volviendo al tema de las arterias para que veas este gráfico de acá que lo han preguntado. Acuérdate, la arteria ilíaca interna da la arteria uterina. Luego ya se continúa con la arteria ovárica, pero en esa continuación hace sus ramitas. Primero la arteria arqueada que te mencioné aquí. Entonces, arteria uterina, arteria arqueada y de la arteria arqueada, ¿qué sigue? Arteria radial. Y ahí lo puedes ver. Arterioterina, arteria arqueada, arteria radial. Y de la arteria radial, ¿qué viene? Ahí viene las arterias rectas y vienen las arterias espirales. Artería basal, bueno, que se va la capa basal del endometrio y arterias espirales, ¿no? Basal, rectas que se quedan aquí en el estrato basal. basal o rectos, no arteriaserina, arteria arqueada, artería radial, artería basal y arterías espirales. Esto tienes que acordarte porque estas arterias espirales en la gestación van a aumentar su diámetro, se van a basodilatar. por efecto que el trofoblasto, las células trofoblásticas invaden su capa mioíntima, o sea, la capa muscular y como que la reabsorben, ¿no? ¿Por qué? Para que ese vasito sea mucho más amplio, tenga mucha mayor capacitancia, tenga mucha mayor perfusión y menos resistencia. Eso es lo normal para que le llegue abundante sangre de la placenta al feto. ¿Qué pasa cuando esto no ocurre? Cuando esto no ocurre se le hay un fenómeno de insuficiencia que es básico en la fisiopatología de la preclamse. Eso recuérdalo. Muy bien. Vamos a planificación familiar. Método anticonceptivo de elección en mujer de 19 años con múltiples parejas sexuales. Eso también tiene un truquito. Acuérdate cuando tú quieras. Métodos de planificación familiar o métodos anticonceptivos Mac. Ponle 19 y pon 35 acá. Ya. Menos de 19 y relación espontánea. Relaciones espontáneas. Sí o sí. Tu preservativo. Sí o sí. El preservativo es esencial. El método anticonceptivo preservativo. Doctor, no puedo dar hormonas. Podrías, pero para pregunta de examen, quédate con tu método de barrera, barrera física, que es el preservativo, que puede estar combinado o no con barreras químicas como el nooxinol 9, que es un espermicida, puede estar, pero preservativo es lo que más te han preguntado. Ahora deección de mujeres de 30 años sin comorbilidades, o sea, sin enfermedades y con pareja estable entre 19 a 35, quitando comorbilidades, ¿qué puedes hacer? Anticoncepción oral combinada. Anticonceptivo hormonal combinado. Anticonceptivo de lesión en la puérpera. La puérpera tiene que usar basado en progestágenos. Progesteno en primer lugar. ¿Por qué? Porque el estrógeno compite con la prolactina. Entonces en términos sencillos, corta la leche, ¿no? Compite por su receptor con la prolactina. se le corta la leche, no lo puedes dar en puerperas, obviamente. Entonces, progesteno es primer lugar solito, ya sea modo de implante, ya sea modo de ampolla. El diu es una opción, si no puedo poner progestágeno por el riesgo trombofílico que tenga la paciente, preservativo. O por último, no menos importante, más bien te lo han preguntado porque es el método que no cuesta nada, cero soles, método natural que es el método de lactancia materna exclusiva o también llamado mela. ¿Cuál es el tema? que el mela para ser eficaz, porque recuérdate cuando nosotros vemos métodos anticonceptivos, usas el índice de peir cuánta tasa de embarazos hay según el número de parejas que en un año han tenido relaciones sexuales utilizando el método que estás pidiendo saber su índice de pe entonces menos de 2% se considera muy eficaz entre 2 al 10 se considera eficaz. Entre el 10 al 20 poco eficaz están los preservativos y a más del 20% no eficaz. Ni siquiera lo deberías recomendar. Ahí están los otros métodos como el cousin interruptus, eh los métodos basados en el ritmo, en métodos basados en el ciclo menstrual, el método del moco cervical, entre otros. Entonces el mela puede llegar a ser hasta muy eficaz si se si se 2% y justo si se hace cada dos a 3 horas, o sea, cada do a 3 horas dactar al bebé por 6 meses seguidos, o sea, prácticamente la madre ni dormiría y no siempre se cumple. Por eso no es que se suela recomendar solo. Es una recomendación, es una práctica que se le va a decir a la paciente cuando sea puérpera, pero no solito. Tienes que darle otros métodos. Anticonceptivo de elección es mujer mayor de 35 años, fumadora y con tratamiento para TV. Si es fumadora y mayor de 35 años, opta en tu esquema por un dío. Opta por el dío. Fumadora, ¿qué quiere decir? Fumadora va a tener un daño endotelial importante, sobre todo si esta vaquista pesada. su índice de su IPA más o menos está más de 20, ¿no? Su consumo de cajetillas. Entonces, inclusive está con tratamiento para tuberculosis. Eso quiere decir que está con el esquema, por lo menos si es sensible, está con el esquema HRZ. Y estos pueden interaccionar, generan interacción medicamentosa con las hormonas. Entonces, lo más adecuado sería que utilice un diu diu de cobre, por ejemplo. Los tres metodos más eficaces de la OMS está el diu, el implante subdérmico, ahí peleándose entre los dos y las cirugías. Cirugías son las más eficaces. Para la mujer, la ligadura de trompas, lo más frecuente es que conotécnica de Pomeroy y para el hombre la baseectomía. Paciente que sufrió violación el tratamiento anticonceptivo. ¿Cuál es? Si sufrió violación, sufrió violación, tú activas la clave rosa. Cuando hay un hay violencia sexual, se activa una clave. Esa clave es la clave rosa. Esa clave rosa tiene tratamiento anticonceptivo ahí. ¿Cuál es leonorestrel? Tiene el de dosis, 0.75. O sea, usas 0.75 g en ese momento y a las 12 horas tomas otros 0.75 g. El melas, el método de lactancia materna exclusiva, debe cumplir, como te dije, durar 6 meses y que se una lactancia cada 2 o 3 horas. Exclusivo. Mecanismo de acción de nicosptivos hormonales combinados. Ahí tienes que ver el mecanismo de acción tanto de estrógeno como de progesterona. Mecanismo de acción, el estrógeno más la progesterona generan anobulación central. El espesamiento del moco, progesterona, nada más y androfía endometrial, progesterona, o sea, la progesterona es el mayor efecto, ¿no? Si bien es cierto, esas dosis de estrógeno y progesterona van inhibiendo por su feedback al hipófisis y al hipotálamo, por eso te hacen anomulación central. La progesteron de por sí a nivel del moco lo espesa y al espesarlo hace que no puedan ascender los espermatozoides. Aparte de eso, el endometro es atrofia. Entonces, tampoco va a ser un lugar ideal para que se implante el blastocisto de haber sido fecundado el lobocito. Esos son los mecanismos de acción de los anticonsentivos hormonales. Ha, de origen no estructural. Mira, entonces ya estás viendo cuando te mencionan HA, tienes el famoso clasificación de figo, el palm coeín. El palm coeín son pólipos. Mira, esas son causas orgánicas. el pal. Y acá son causas funcionales, pólipos, adenomiosis, leyomiomatosis y malignidad, cangrejito. coagulopatía, razones ovulatorias, sobre todo anovulatorias e de endometrio, pero trastornos primarios del endometrio yatrogéas, factores adversos de algún tratamiento médico y n clasificable en ninguna otra parte. Ahí está involucrado alteraciones de la arterina, pero si te preguntado, ahí está también metido endometriosis. No ves a confundirte y pensar que endometriosis está en la E. La E del coín son trastornos de endometrio primarios que se diagnostican al final con biopsia. Son trastornos del endometrio. El endometrio es de mala calidad básicamente, pero la endometriosis es un la endometriosis es un trastorno secundario y está no clasificable. Muy bien. Hua de origen no estructural. Si la paciente tiene un H de origen, no estructural, o sea, es funcional, quieres ayudarla, puedes por ejemplo utilizar diu, pero el diu de levon orgestrel, ese dio de levestrel va a generar atrofia en endometro y también corregir esa hua. Efecto adversos del dio de cobre, tanto el que causa o el que es efecto que es la causa principal de retiro del dio en las pacientes como el efecto más frecuente. A ver, te explico. La causa de retiro del dio más frecuente como efecto adverso es la hemorragia uterina normal, porque al final lleva a anemia a las pacientes, a las anemisas, sobre todo el dedo de cobre, pero el más frecuente en general es el dolor, pero el dolor no lleva a que la paciente se lo retire. Lo calmas con AN de manera inicial y luego ya se acostumbra a la paciente. En caso de no visualizar los hilos del dio, pregunta clásica, no visualizas los hilos del dio a la exploración ginecológica, que debes proceder para que sea práctico esta enseñanza, este concepto tienes que entender que los hilos del diu tienen que ubicarse y si tú no los encuentras tienes que asegurarte que la paciente los haya expulsado, no que los retenga por si acaso. ¿Cómo te aseguras? Haces una ecografía primero para localizar el dio y si no lo localizas ahí no te tranquilices. Haz una radiografía y la radiografía abdominélvica va a detectar como son como es un diú de cobre lo va a detectar. Si lo encuentras ahí puedes ya resolver el problema y si no lo encuentras lo más probable es que sí la paciente lo haya expulsado y ya. Okay, muy bien. En el concepto 11, anticonceptivo oral combinado que recibe paciente o que tú vas a recomendar. Ojo, los métodos anticonceptivos no lo prescribimos, recomiendas. Ya, eso está en tu norma técnica de planificación. El anticonceptivo oral combinado que tú recomiendas a una paciente con variopiquístico tiene que tener un efecto antiandrógeno para contrarrestar eh el hiperandrogenismo de la paciente, obviamente. ¿Cuál es el deección? Acetato de ciproterona. Acetato de ciproterona. Anticonceptivo oral combinado que le recomendarías una paciente con trastorno disfórico premenstrual, el que ha mostrado mejor evidencia de la drospirenona. complicación más frecuente del diu se te mencionó es el dolor, pero la causa de retiro es el huuración del ampollo de medroxi 3 meses. Esa es la solu y también tienes la ampolla de estrógeno con progesteno de la soluna esa mes. Okay. Duración del dio del leonorestrel 5 años. Inclusive algunos datos dicen que el Mirena, que es la marca más reconocida actualmente, puede tener un efecto anticonceptivo hasta los 8 años. Paciente con síndrome epiléptico medicada con carbamacepina. Entonces, interacción farmacológica. ¿Desea utilizar un método de fricación familiar? Esta este concepto es bien importante, nace raíz de una pregunta en la cual tú dirías, "Oye, no ha interacción farmacológica, no puedo utilizar hormonas. Si no puedo utilizar hormonas, que efectivo también es el dio. Muy bien, válido. Pero no te ponían en las alternativas dio, no estaba el dio como alternativa. Entonces, si te pones a leer esa parte o ese concepto, tienes que ver que dentro de los hormonales hay uno que se podría utilizar en pacientes que están en tratamiento antipiléptico, así sea con carbomasceppina, cuál es la medroxi progesterona, la ampla trimestral. Okay, igual el dio es una respuesta aceptable. Lactomía es efectiva. Luego de tienes tres condiciones para estar seguro de que ha sido efectiva. 90 días después de haberte hecho el procedimiento o 20 eyaculaciones o dos espermatogramas negativos. Muy bien. Causa más frecuente de Ha. La causa más frecuente de Hua en general son las funcionales y dentro de las funcionales la ovulatoria, que son las anobulatorias. Anobulatorias. Ha, epistaxis ingivorragia, o sea, sangrado de mucosas y también hu. Eso tiene que hacerte sospechar de un trastorno de la coagulación, o sea, una coagulopatía. Hua cuagulopatía. Hua con útero grande, dolor y liso. Liso. Eso es adenomiosis. Adenomiosis. Puede preguntar dismenorrea. Sí. Entonces, cuando te digan útero grande, tú lo que tienes que preguntarte, o sea, un útero grande, obviamente más un HUA, tienes que preguntarte, ¿está lisito o no está lisito? Eso es adenomiosis. Pero si está nodular, eso es leyomiomatosis. Eso es para pregunta de examen. Entonces, útero grande, irregular, nodular, leyomeomatosis. Ante una chiua en paciente posmenopáusica con trh con línea endometral de 8 mm. ¿Cuál es la conducta? ¿Cuándo consideras hiperplasia endometrial en una paciente? Posmeno, si es posmeno más de 4 mm, pero si está con thh, o sea, con terapia reemplazo hormonal es más de 7 mm. Entonces este es el concepto que quieren. Como está conh te ponen ocho es hiperpiación endometrial. Amérita su biopsia endometrial. Biopsia endometrial. Mioma más frecuente. ¿Cuál es el miema más frecuente? Ese es el intramural. Acuérdate que el intramural es el más frecuente y tiende tiende a ser asintomático. Por eso la mayoría de mujeres no se da cuenta y es por eso que también se dice que aproximadamente 80% de las mujeres durante toda su vida tienen miomas. Entonces es una patología bastante frecuente, es la orgánica más frecuente, pero ya como causa de Hua que visita el consultorio se pelea ahí con la causa anobulatoria como primer lugar. ¿Okay? mioma más sintomático. Ese es el submucoso, es el que sangra más. El submucoso es el que genera más sangrado, es el que tiene riesgo de aborto. Degeneración más frecuente en mi degeneración más frecuente del mioma es la yalina. Luego sigue la quística. La clásica de miomas en la menopausia, la degeneración clásica. Menopasia, la calcificada y la el diagnóstico de elección para mi mucoso. El diagnóstico de elección es la histerosonografía, o sea, introduces el ecógrafo, pero instilas un poco de cloruro para poder determinar si es un miomas o mucoso, porque a veces se puede confundir con un pólipo. ¿Okay? Muy bien. Otro dato importante es que la degeneración, la degeneración en embarazadas es la famosa degeneración roja, roja, carnosa, degeneración roja, carnosa, ya sangra bastante, puede inclusive producir dolor agudo, como un abdomen agudo en la gestante. tratamiento del mioma sintomático o que tiene anemia. He mostrado. Si es un su mucoso grado cer0 o grado uno y es menor de 5 cm se estáando si es uno solo, ya un mias solito, pero su mucoso cero o uno menor de 5 cm, puedes optar por una histeroscopía, miectomía histeroscópica, pero si es un subucoso, sea cual sea, más de 5 cm o abarca más del 50% del miómetro, que es el sucoso 2 o ya es intramural o es subceroso, tienes que hacerlo por laparoscopía. Ahí está histeroscopía y laparoscopía. Medicamento que reduce el sangrado, volumen y aumenta la hemoglobina antes de la cirugía de miomas. O sea, el que puedes utilizar como terapia puente. Lo utilizan como terapia puente porque reduce el tamaño del tumor, reduce el sangrado, inclusive tiene un efecto positivo. Como reduce el sangrado, aumenta la mobina y te puede preparar para una cirugía. unos 6 meses que se les da más o menos los 6 meses son los análogos de GNRH. Análogos de GRH. Según el sistema de clasificación de los miomas de la Figo, un mioma parásito es un mioma que no lleva irrigación propia de la arterioterina, sino quizás de una rama o es derivado de otra arteria. Eso es el mioma ocho. Ocho. Según la clasificación de la FIGO. En el manejo de hiperplasia endometrial, ¿qué concepto tienes que saber? Los concepto que tienes que saber en el manejo de hiperplácia endometrial es que si es una hiperplácia endometrial simple y la paciente es menor de 40 años, puedes dar el tratamiento con progesterona. Ahora, si no es simple, es compleja o tiene atipia o ya es posmeno la paciente, ahí sí herectomía por si acaso. Manejo de hu ovárica o ovulatoria en adolescentes. Eso que generalmente está en la perimenarquia. Eh, el manejo es observar porque va a tomar 12 meses que madure su ciclo. O sea, una paciente, una menarquia, va a haber un periodo de irregularidad hacia una HUA o obvulatoria. Tú tienes que observar, algunos dicen 12 a 18 meses, otros autores dicen 2 a 2.5 años. El punto es que tienes que observarlo porque va a madurar su eje y se va a regular todo su cic. Ya. Muy bien. Para el H ovulatoria que en pacientes con sin poliquístico que te llega la emergencia porque está sangrando bastante, ahí tienes que administrar primero tus anticonstentivos orales combinados. No puedo o no me responde progestágeno. Quiero dar un conyubante ácido tranexámico. Pero acuérdate el ácido tranexámico, si bien es cierto en Perúito te viene 250 mg, las dosis que son efectivas son de 1 a 1.3 g cada 8 horas. Entonces tienes que sopesar eso, la dosis corregida, perdón, la dosis efectiva para hu. 8 horas. Entonces a veces se les da 250 cada 8, no te va a hacer efecto. Tienes que saber también la dosis exacta. Felizmente la ampolla cuando son casas de emergencia la ampolla si viene de un gramo. Pues tú le pones y el toca corta, pero ya le das a la casa pastillas y a veces no te funciona. ¿Qué más puedes utilizar para el manejo? para el dolor y también para cortar un poco el sangrado Aines, puedes utilizar diodorgestrel para generar un poco de atrofía endometrial porque acuérdate que el síndrome de vario poliquístico eh predomina si bien es cierto la estrona por la cantidad de grasa que tiene la paciente por esa conversión por la aromatasa periférica e esa estrona, aunque su potencia es baja comparada con el estradiol, con haber tanta cantidad y por bastante tiempo al final te produce hiperplác endometrial de todas maneras. Entonces el diorgestrel puede atacar ahí. El sexto cirugía ya cirugía. La cosa más frecuente de sangrado postcoital en mujeres de edad fértil y que no es maligna, sino más bien es una razón entre comillas benigno. Es electropión sobresale un poco el endoservix hacia la hacia la cavidad externa. Entonces puede sangrar al ser tocado ante huital, pero que tiene factores de riesgo, o sea, estado de inmunosupresión, tabaquismo, nivel socioeconómico bajo, desnutrición. Tiene factores de riesgo, tienes que sospechar mal, tienes que pensar mal. Ahí piensan en cangrejito, cáncer de cervix, mujer de 16 años con caracteres sexuales, pero sin monarquia. Okay, estamos en la parte de menor rea. En esa parte de menor rea, ¿qué quiero que sepas? Que tienes que preguntar si la paciente ha tenido su menarquia. Si no ha tenido su menarquia, ahora pregúntate, ¿tiene caracteres sexuales secundarios? Si te dicen, "No tiene carácteres sexuales secundarios, hm, no los tiene." El diagnóstico los haces a partir de los 13 años, pero sí tiene el características secundarios, esperas un poco, hasta los 15 años. Okay, muy bien. Y eso se llamará a menor primaria. Ahora, si sí ha tenido menarquia, tienes que preguntarte, ¿sices? Si te dice no son regulares, tienes que hacerlo un seguimiento más o menos por unos 6 meses. 6 meses. Si meses no regla, a menor secundaria. Ahora, si es regular, el seguimiento es por tres ciclos regulares. Si no regla por tres ciclos regulares, también se le considera menor secundaria. Muy bien. Es concepto importantísimo. Mujer de 16 años con caracteres sexuales, pero sin menarquia, o sea, 16 años tiene caracteres sexuales. Ya pasó los 15, no ha habido menarquia, el diagnóstico es menor primaria. Muy bien. A menor secundaria, periodo de menor de 6 meses, cuando es irregular o de tres ciclos cuando es regular. causa más frecuente menos rea, las ovulatorias siempre campeonan. Entonces en el caso si te dicen patológico, tienes que pensar en causa oatoria como síndrome poliquístico. Y si te dicen fisiológica, ahí piensas en el embarazo, que igual es ovulatorio, pues, ¿no? Porque al final es porque la paciente al final su ovocito fue fecundado, ovuló y eclosionó el folículo de graf, se liberó el lobocito, fue fecundado y se embarazó. Muy bien. Fisiológico, embarazo, causa menorrea más frecuente y patológico, el socle causa más frecuente menor primaria. Primaria Tarner, síndrome de Tarner 450 el más frecuente, o sea, la monosomía. Monosomía. Luego sigue el mosaicismo. Causa más frecuente de menor secundaria luego del embarazo. ¿Cuál es la luego del embarazo? Sop. Sindroma de varopoliquístico. Ya que tienes el algoritmo, ¿no? Mira, te preguntan arriba mujer con amenorrea primaria y anosmia. Cuando tú te dicen homenorrea primaria, anosmia y te están hablando de un hipogonadismo hipogonadootrófico porque tiene NRH baja y estrógenos bajos, la nósmia te da la razón. La nosmia te da ya el la perlita para que respondas. Eso es calman, síndrome de calman. Entonces, cuando tú evalúes una menor primaria, lo que te puedo recomendar es que hagas una historia en examen físico completo. ¿Para qué? Para evaluar si la paciente tiene carácteres sexuales secundarios presentes. Si la paciente tiene caracteres sexuales secundarios, ¿y a qué me refiero con caracteres sexuales secundarios? Ahí tienes que acordarte de tu pata taner. Ahí tienes que ver si por ejemplo, a ver, vamos a colocarlo bien acá, escala de taner. Tienes que ver si la paciente desarrollado bello púbico o el desarrollo de las mamas. ¿Cómo se llama el bello púbico? Eso se llama este pubarquia, ¿no? Pubarquia. Y de las mamas eso se llama telarquia. Ese desarrollo en Tanner tiene que estar presente para que tuvieras carácter sexual secundario positivo. Entonces, el carácter sexual secundario positivo, eh, si si está presente, ¿qué tienes que sospechar tú si está presente? Lo que tú tienes que pensar cuando está presente es que la paciente tiene hormonas porque tiene sus carácteres sexuales. Entonces, acá entre comillas tienes hormonas. Entonces ahí lo que está faltando, pero cuando tú ves eso, lo que quiero que te mira, acuérdate, el eje es hipotálamo, hipófisis, ovario, canal, ¿verdad? Uno, dos, tres, hipófisis y cuatro hipotaram. Muy bien. Si supuestamente tiene hormonas es porque tanto hipotálamo, hipófesis ovarios están funcionando, pero no menstrua quizás es problema del canal. Por eso acá te mandan eco y resonancia magnética pelviana y o resonancia magnética pelviana para evaluar si están los órganos ahí donde deberían estar. ¿Ya? Y si no tiene caracteres sexuales secundarios, no los tiene, no está presentando caracteres sexuales secundarios, eh, significa que no tiene hormonas, evaluar las hormonas. Hay dosas, LH y FCH. Eso es lo importante este algoritmo, razonarlo así. Muy bien. Si la LH y FCH salen bajas, tienes que pensar en un hipogonadismo hipogonadotrófico. Ahí podría ser, por ejemplo, lo que tenemos con calman. Si te dan datos de anosmia es calman. Ahora, si la FCH y la LH están elevadas es porque esto está funcionando, pero no me responde el ovario. Entonces ahí hay un hipogenodonismo hipogenotrófico, pero sobre todo más bien es acá es este una disfunción ovárica. El ovario como que no responde. Estos tratan de aumentar llamándole la atención, pero el ovario no responde. Y si el ovario no responde, probablemente sea causa genética. Hay que ver el cariotipo. Si es 46 xx es una falla ovárica prematuro, es una mujer, pero su ovario no responde. Probablemente sea una paciente menor de 40 años, pero con su FCH volando más de 40. Ahora si es 450 tienes que pensar en Turner. 450 es Turner. Síndrome de Tarner. Muy bien. Si te vas al otro lado de la llave de este algoritmo, vas a ver que si tiene hormonas porque tiene carácter sexual secundarios presentes, le pide su eco o su resonancia pelviana. Si el útero está ausente, solo te basta con pedir cardotipo. Si el cardiotipo es 46xy, eso se llama síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Eso también llamado Morris. Morris, o sea, no funciona el receptor de testosteronos. Y el dato que te da o clínico semiológico puro de que no está haciendo su acción de testosterona es que no se desarrolla bello púbico en esa mujer. No desarrolla ni bello púbico ni bello axilar porque el bello depende de la acción androgénica. Mm. Muy bien. Ahora, si el útero está presente, probablemente está obstruido. Si está obstruido, puedes pensar en en este caso en im perforado o tabique vaginal transverso que lo está obstruyendo. Ya si el útero si el hay obstrucción salida sí está obstruyendo. Y si no, evaluación como menor secundaria pides el próximo algoritmo que vamos a ver. Un punto importante acá, ya volviendo a esta parte del algoritmo, si el útero está ausente, te dije que pedías el cariotipo. Muy bien. Uno, dos. Excelente. Si te salía 46xy, ¿cuál era el tema? Y para que no te confundas, lo he dejado para el final. Que el cariotipo en este caso de una mujer, ¿cuál es? 46x. Pero en este caso salió 46xy es porque es un varón, pero como no tiene testosterona, bueno, tiene testosterona, pero no tiene el receptor para que esta actúe, no se desarrolla como varón y tiene fenotipo mujer. Pues se llama de morris. Ahora, si tú le ves el cardiotipo y si es 46x, o sea, si es una mujer, pero aún así no tiene útero, probablemente no se desarrollo Müller, como te dije en conceptos previos y eso es el síndrome de Mayer, Rockitanski, Custer, Hauser o también llamado genesía mileriana. Ahí está lo que faltaba para completar este algoritmo. Muy bien. Ahora, pasando al algoritmo de menorrea secundaria, en el concepto 17, te preguntan básicamente si tú administras estrógenos y progestágenos, pero paciente no menstrua. Yo siempre te pido que te agre te agregues este o añadas este gráfico a tu mente. Aquí está tu hipotálamo. Luego sigue tu Mejor ponemos aquí. Listo, tu hipotálamo. Luego sigue tu hipófisis. Después de eso, esto es cuatro, hipotálamo. Tres, hipófisis, son los compartimentos. Acá, ¿qué produce el hipotálamo? Acá produce GNH. ¿Qué produce la hipófisis? Produce LH FCH. ¿A dónde quiere ir? al ovario. Y acá está el canal, ¿verdad? Ahí están. Ovario dos canal. Entonces, tienes compartimento uno, dos, tres y cuatro. ¿Qué sucede? A ver, otro colorcito. Si dice que tú administras, tú administras estrógenos más progestágenos, se supone que esto es lo que produce el ovario. Estrógeno más progestágeno. Te estás saltando todos estos pasos y tú quieres ver si la paciente sangra. Si la paciente no menstrua, esto es básicamente por qué tú ya te saltaste, paso compartimento cuatro, compartimiento tres, compartimiento dos. Y aún así la paciente no menstrua. Eso quiere decir que el canal puede estar obstruido y ese es el problema. Compartimento uno es el problema. Ahora, si sí menstrua, tienes que echarte a buscar cuál de los compartimentos de arriba no funciona, porque probablemente sea el dos, tres o cuatro el que está fallando. Okay. Muy bien. Entonces, en eso se basa la pregunta de ahí, ¿no? Falla el compartimiento uno porque la paciente le dice tu estrógeno y progesteno y no menstruó. Ahora, si lo vemos de manera ordenada, tú te vas primero cuando tú analizas una menor secundaria a buscar las causas más frecuentes. ¿Y cuál era la causa más frecuente? Embarazo. Por eso tu prueba de embarazo es esencial. BetaG. Prueba de embarazo es esencial. Puedes pedir prolactina o puedes pedir TCH también ya para matar tres pájaros de un tiro porque más la muestra de sangre. Entonces, prolactina TCH y tubetesg. Si salen negativas tienes que hacer el test de la progesterona o también llamado test de gambel o más exacto decir test de supresión de medroxid y progesterona. Le das medroxi y progesterona a la paciente más o menos le das por 5 a 7 días y se lo quitas. Entonces, lo que tú quieres hacer es quizás un un endometrio que está muy proliferativo le falta su estate quieto de la progesterona, le falta le falta su segunda fase, probablemente porque no está ovulando, está haciendo ciclos anobulatorios. Eso es un problema ovárico. Puede ser un drama de variopoliquístico, por ejemplo. Entonces, si tú le das progesterona y le cortas la de privas de progesterona al toque a los 5 o 7 días y menstrua, era porque le faltaba eso. Eso es falla o arica. Muy bien. Ahora, si a pesar de la progesterona no menstrua, ahí le das estrógeno más progesterona para suplir todos sus niveles y estudiar el canal uno. Si no menstrua, fue falla de endometrio o falla de canal uno. Pero si menstrua, échate a buscar canal dos, canal tres, perdón, compartimiento dos, compartimiento tres o compartimento cuatro. Muy bien. Me extr la paciente. Entonces, eche buscar cada uno. Pide LHFCH. ¿Por qué? Porque si la LHFCH están altos, también es problema ovárico. Están tratando de llamarle la atención al ovario y esto no responde falla ovárica compartimento dos. Pero si la FC H y la H están bajas, probablemente está produciendo poco la hipófisis y puede estar produciendo porque intrínsecamente la hipófisis está mal o porque su GR RH no lo está estimulando porque el hipotálamo está mal. Mm. Entonces, ¿qué tienes que usar? GRH. Si la GRH está elevada normal es porque el hipotáramo está produciendo, entonces la hipófisis es el problema, pero si la géner está baja, el hipotáramo no produce y ese es el problema. Compartimento cuatro. Mujer con menor secundaria, obesidad, acné irsutismo. Si estás viendo acnésutismo es tema de hiperandrogenismo. Hiperandrogenismo. Obesidad, problema de insulinoresistencia y hemenor secundaria ya es un problema por la oliguanovulación. ¿En qué piensas? Son dos de los criterios de ovario poliquístico. ¿Cuál es el que falta? El criterio ecográfico. Y ahí te he puesto la imagen. ¿Cuáles son los criterios ecográficos? Bueno, esto puede ir cambiando literatura en literatura, pero lo que yo quiero que te acuerdes es que lo que nos basamos más es en los criterios de Rotterdam, ¿ya? Y en su momento con la calidad ecográfica que había, determinaron que si el volumen ovárico el volumen ovárico era más de 10 ml y o había más de 12 folículos que cada uno medía entre 12 a 9 mm, se consideraba un criterio positivo para Rotterdam. Entonces, Rotterdam tenía tres criterios. La oligo anobulación crónica, la oligoanobulación crónica, el hiperandrogenismo ya sea clínico con la escala de ferrer y el o bioquímico con la medición de la testosterona en sangre. Y tercero, con el criterio ecográfico, si tú tenías dos de tres criterios, era suficiente para síndrome de varopoliquístico. ¿Cuál es el manejo inicial de síndrome de baropoliquístico? Si tiene insulino, resistencia, su metformina y bajar de peso. Si tiene oligan ovulación, su conceptivos solales combinados para regular el ciclo y si tiene hiperandrogenismo, sus antiandrógenos. El tratamiento de elección para el síndrome de poliquístico que tiene deseo de fertilidad, ahí sí tienes que darle un estimulante de ovulación. Ese puede ser el hidrato de cromifeno. Ahora, si la paciente está con obesidad, clomifeno no va muy bien. Ahí te sirve mejor elol. Hay otras terapias como las gonodropinas exógenas o el famoso drilling, drilling ovárico, la perforación ovárica por laparoscopio. Mujer con amenorread primaria más dolor pélvico cíclico en la ecografía hematocpos. O sea, a menor primaria, dolor pélvico cíclico, o sea, cada mes duele el vientre y tú le haces una ecografía y encuentras un cuágulo de sangre a nivel de la vagina, un hematocpos o algunos te puede decir, no solo con la ecografía, sino que tienes una masa abdominal. Masa abdominal. Eso, ¿cómo se llama? Eso se llama iní perforado. Es una causa importante de amenor de amenorra primaria. Mujer con amenor secundaria, con antecedente de abortos recurrentes y con tratamiento delegrado uterino. Eso es Asherman. Síndrome de Asherman. Es son las famosas sinequias. Sinequias uterinas. O sea, por el trauma repetitivo. Trauma repetitivo de haber estado haciéndole grados. se inflama la se inflama el endometrio o más que inflamarse lo que pasa es que tú en el grado barres con con el endometrio. Puedes barrer solo con el funcional, pero si sigues raspando, empiezas a barrer con el basal, el endometrio basal. Y si tú lo quitas estás exponiendo sustancias e colágeneno que hay debajo de ese endometrio y eso se pega, se fibrosa y se pega. Eso son las famosas cinequias. Ya. Siguiente concepto. Mujer con amenoría primaria con GNRH bajo y estrógenos bajos. Eso es hipogonadismo hipogonadotrófico. Ya puedes pensar en calman, pero ahí te está diciendo quiste calcificado supracelar, o sea, por encima de la hipófisis con contorno, o bueno, no de la hipófisis, sino por encima de la silla turca, con contorno lobulado y aparte tiene diabetes insípida central y hay falla de crecimiento. Es un tumor que se forma en la bolsa de ratke que le llaman cráneo faringioma, creo. Mira, diabetispad central, falta de crecimiento, un tumor calcificado y tu hipogonadismo hipogenadotrófico. Cráneo faringioma, mujer con amenorad primaria sin carácteres sexuales, sin útero. Y ahora acá vamos a poner una distinción. Puede tener caracteres sexuales presentes, ya, pero no va a tener bello púbico. No bello público con 46xy. Ese es morris. Morris, o sea, el síndrome de insensibilidad a los andrógenos. Mujer con disjercia gonadal completa con 46xy que desarrolla gonadoblastoma. con doble estoma es el síndrome de Soyer. Sindrome de Soyer. Mujer de 30 años, o sea, menor de 40 más FCH mayor de 40. Esa es la técnica para grabarte. Un FOP. ¿Qué es un FOP? Una falla ovárica precoz. Falla ovárica precozo. Remanente del conducto de Wolf, o sea, el conducto mesonéfrico. Conducto mesonéfrico de Wolf. En pared lateral de la vagina. Acá tienes tu vagina. Pared lateral, eso hace los quistes de Garner y pared posto inferior, un poquito más profundos son los quistes de Bartolino. Ya, Bartolino, para que te acuerdes. Par lateral, quiste de Garner o mesonéfrico. Agenesia en el síndrome de Roquitanski. Esa genesía es conducto Müller, la genesía de Müller, que es el paramesonéfrico. Paramesonéfrico. Rokitanski Custerhauser, paciente 46x porque es mujer, pero sin útero y sin tercio superior de la vagina. Solo tiene la cúpula vaginal, perdón, no tiene la cúpula vaginal, solo tiene lo el tercio inferior que hace como un muñoncito, ¿no? Como una vagina ciega, o sea, un una cavidad, pero que no tiene parte superior. En el estudio de la pareja infértil, tienes que recordar pareja infértil depende bastante de la edad de la mujer, ¿no? Si la edad de la mujer es menor de 35 años, tú puedes 12 meses evaluar. En esos 12 meses vas a recomendar asesoría. Si a pesar de eso no pueden tener bebitos, ahí recién empiezas con el estudio. Ahora, si es más de 35 años la mujer, solo son 6 meses de asesoría, consejería, etcétera. Si no puede tener bebés, también entran a su estudio. Okay, muy bien. Es el concepto. Entonces, el estudio de la pria infértil empieza a los 12 meses en mujeres menores de 35 años y a los 6 meses en menores de 30, en mayores de 35. Entonces, 12 meses menor de 35, 12 meses y 6 meses en mayores de 35. Excelente. Causa más frecuente de esterilidad femenina, clásicamente tubárica, obstrucción tubárica bilateral por infecciones, endometriosis o cirugía. Aunque actualmente la causa ovulatoria es la que está tomando más énfasis, ¿no? Más peso. Examen de elección para esta obstrucción tubárica bilateral es la histerosalpingografía. Esterilidad varonil por bajo volumen de semen, o sea, tiene una oligospermia. Entonces, tienes esterilidad varónil por oligospermia. Eh, se lo llaman así, ¿no? El test para evaluar el factor cervical. Es es el test de Sims Hunner o también conocido como espermatooscopía indirecta por toma endoservical. ¿Qué es lo que haces? Los pacientes, la pareja después del covidito tú recolectas, haces una toma endoservical para evaluar cómo interactúa el los espermatozoides con el moco cervical. Okay. Esa es la prueba test de Sims Hunner. Edad de presentación de la menopausia, te lo mencioné, 50 + menos 5 años, conjunto de signos y síntomas asociados a la menopausia. Eso es debido a la caída de estrógenos, ¿no? Eso se llama climaterio debido a la caída de estradiol. Acuérdate que los estrógenos tienes estrógeno 1, dos y tres. El estrógeno uno se llama estroguan, o sea, estrona. Dos es estradiol. Diona y tres es estriol. Ya, para que nunca te olvides. Número uno, estrona. Número dos, estradiol y número tres, estriol. Hormona que aumenta la menopausia, la que aumenta es la FCH. ¿Cuáles son las que disminuyen? La inhibina y el estradiol. El estrógeno que predomina en la menopausia. ¿Cuál es la estrona? El cáncer asociado a terapia de reemplazo hormonal sin oposición, o sea, full estrógeno y nada de progesteno. Eso es hiperplas endometrial que genera cáncer de endometrio o se genera en cáncer de endometrio. Causas frecuentes DHA pues menopausica. Ahí está el orden. En el orden correcto es atrofia primero, luego sigue polipoendometrial, luego sigue hiperplasia y luego los cangrejitos. Paciente con dismenorrea, dolor durante la regla, disquesia, dolor durante la defecación y dispareunia, dolor durante las relaciones sexuales, o sea, en otras palabras, dolor pélvico crónico, más de 6 meses y tiene polmeno rea. ¿Qué te dije? ¿Cuánto duraba tu ciclo menstrual normal? 28 + -7 días, o sea, esto entre 21 y 35 días. Cuando el ciclo dura menos de 21 días, ¿cómo se le llama? Se le llama polimenorrea. ¿Por qué? Porque el ciclo es tan corto, o sea, la ciclicidad, la frecuencia en que cada que viene cada periodo es menor de 21 días, obviamente vas a tener dos sangrados durante el mes y eso es bastante, por eso le llama polimenorrea. En cambio, si dura más de 35 días, son pocos sangrados durante el mes, a veces un mes no vas a sangrar, eso se llama oligomenorrea. Así tú lo vas a comprender más fácil. Oye, o sea, una paciente con dolor pélvico crónico más de 6 meses caracterizado por dismenorrea, disquesia, disparéunia y tiene polimenorrea y también tiene infertilidad, eso es endometriosis. Característico de mujeres mayores de 30 años, nulíparas y citadinas, o sea, que viven en el estrés de la ciudad. Gold estándar para endometriosis. Esa es la laparoscopía, biopsia por laaroscopía. lugar de afectación más frecuente. Ese es el ovario. Me encanta afectar el ovario, o sea, los anexos. Produoma y ese endometrioma en la ecografía, ¿cómo se ve? Ese endometrioma en la ecografía se ve como un quiste, pero con imagen de vidrio deslustrado. Vidrio deslustrado, así como un vidrio pulido. Tratamiento de la endometriosis. puede dar este anticonceptivos como el diano también se puede utilizar análogos de GNRH, se pueden usar aines para controlar el dolor y si ya el tamaño del quiste o el dolor es in no puede ser corregido simplemente con tratamiento médico, optas por cirugía. Cuando te mencionan una paciente, te mencionan una paciente con dolor abdominal cíclico, se tiene un dolor abdominal cíclico, o sea, cada mes su dolor suda bastante, tiene una sudoración, la frecuencia cardíaca es más de 100, pero tú al hacer los exámenes no evidencias daño orgánico. Eso es porque hay una alteración del sistema nervioso neurovegetativo a consecuencia del ciclo menstrual y eso tiene un nombre, se llama dismenorrea. Dismenorrea primaria. ¿Cuál es la fisiopatología? Es idiosincrático. O sea, acuérdate que las prostaglandinas, las prostaglandinas, ¿qué hacen las prostaglandinas? Eh, llevan a hacer contracción. miometrial y esa contracción miometrial produce isquemia porque se contraen también los vasos sanguíneos que están todas las ramas de la arterina pasan a través del miometrio, como te mencioné en estos conceptos, ¿viste la imagen? Entonces se contrae el miometrio y colapsa esas arterias. Entonces en las mujeres, en algunas, no se sabe por qué razón, son un poquito más sensibles a la acción de estas protaglandinas. hay una hipersensibilidad del útero a las prosarinas. Esta reacción endosincrática es la base fisiopatológica de la disminorrea primaria. Entonces está la acción de las prostagandinas contracción muscular y generar isquemia y el manejo inicial es irse en contra de estas prostalatinas. El manejo inicial es Aines, puesámico es el que está más estudiado, pero también está el naproxeno como opción y si no mejora anticonosceptivos orales combinados. En la parte de infecciosas, o sea, en la parte de síndrome de flujo vaginal, tienes que acordarte que el pH el pH de la vagina de la mujer es menor de 4.5, o sea, es ácido. Ya, es ácido y no, el flujo no debería ser e, o sea, todas las mujeres presentan un flujo normal. Ese tipo de flujo es fluido, por eso le llama flujo, la descarga fluida. No debería ser grumoso, no debería tener olor, no debería generar sintomatología y tiene que ser una cantidad que la mujer sabe que es normal, una cantidad mínima. Si hay una alteración en esas características tanto de color, olor, frecuencia, cantidad, etcétera, se le llama síndrome de flujo vaginal. ¿Ok? Muy bien. Entonces, te cuentan ahí en el concepto paciente con flujo vaginal verde amarillento. Entonces, paciente con flujo vaginal verde amarillento, espumoso porque ahí tiene su colita ese parásito. Ese parásito tiene su colita mal olor, purito leve y colpitis en fresa. O sea, el cervix y la vagina están así punteados. Tiene varios petequias, varios petequias, bastante inflamatorio. Eso es por tricomona, trichomona. vaginalis. La trichom vaginalis tratamiento. El tratamiento de trichomana vaginalis es metronida sol. Puede ser metronidas o ya acá pongan o quiero corregir esto. O metronasol o tinidas 2 g bioral monodosis. Monodosis. Ya si estás mencionándote vaginosis bacteriana. La vaginosis bacteriana también produce síndrome de flujo vaginal, pero más que una infección es una disbiosis. Es una alteración del microbioma de la vagina. Acuérdate que la vagina tiene más lactobacilos normalmente. Lactobacilos que son anaerobbios. Anaerobbios gran positivos. Pero ahí se están peleando con unos anaerobbios gran negativos que está el mobilcus, la probetela, el bacteroides y la gardenerela. Lo más importante, la gardenerela vaginalis. Entonces, cuando estos ganan, cuando el movela, probetela, Momiluncus, bacteroides, ganan, proliferan, le quitan toda la la el espacio, se lo quitan a los lactovacilos, que dicho sea de paso, son los famosos vasilos de Deerline, ¿no? Ese es su nombre, suepónimo, vailos de dodline. Bueno, movela, probiluncus, gardenerela y bacteroides aumentan proliferan son las agentes causantes de la vaginosis. Se produce esto. ¿Y qué es la vaginosis? Son es un flujo grisácio. Grisácio homogéneo con KOH positivo. Ahí empieza a liberar aminas, test de aminas positivas. Tú le haces contacto con el KOH y empiezas a liberar un olor putrefacto que recuerda pescado. Olor a pescado. Ese es el famoso test de aminas porque se liberan putreinas, cada cadverinas. Al interaccionar el flujo con el KOH, el pH es menos es pH es más de 4.5, o sea, ya no está tan ácido y tienes cluels, cluels más del 20%. O sea, son las células vaginales rodeadas de gardenerelas. Más del 20% en tu campo es un criterio de tres de esos cuatro criterios, si están positivos, es vaginosis bacteriana. ¿Cuál es el tratamiento? El tratamiento es su metronidad sol, pero cada 12 horas, 500 cada 12 por 7 días. Si te mencionan flujo branco, grumoso, con prurito, similar al requezón, eso es candidata, eso es candidiasis, buluvaginitis candidiácica. Eso le das clotrimasol, vía vaginal 500 mg una sola vez, dosis única o le puedes dar 100 mg vaginal por 7 días, lo que tengas. Si ya consideras que tiene más de cuatro episodios seguidos en un año o más de tres episodios seguidos en 6 meses, ya lo puedes llamar candíasis recurrente. Ya ahí le tienes que dar fluconasol, una inducción de 150 cada 72 horas por tres dosis en la misma semana y mantenimiento 150 mgoral cada semana por 6 meses. Esta es volvaginitis candidácica recurrente. Vamos a ver las ITS. En IT tienes los agentes del síndrome úlceroso. Agente del síndrome úlceroso. A ver, ¿quién te produce úlcera genital? Básicamente las úlceras agudas, las más estudiadas son tres. Tienes herpes, treponema y hemófilos ducreí. Ya, esas son las más importantes. Ahí en la teología de descarga uretral tienes gonoco y tienes clamidia. Eso es teología de descarga uretral o uretritis. La etiología de la EPI también tienes gonoco y tienes clamidia. En algunos países como el nuestro siguen considerando a la clamidia como primer lugar como agente causante de EPI. Ya. Muy bien. Ahora, si quieres ver aquí el algoritmo de úlcera, tienes que recordar la semiología de la úlcera, describirla bien para poder orientarte al diagnóstico. Si dicen que son úlceras, o sea, acá estás hablando múltiples, blandas, base sucia con exudado, o sea, tiene secreción muy dolorosa, puede tener infaderopatías dolorosas, pero ese es el dato. múltiples, base sucia, dolorosa, es el famoso chancroide. Chancroide. El chancroide es por hemófilus ducreí y el tratamiento basado en evidencia actualmente es acitromicina gramo dosis única. Como alternativa puedes buscar sexona, un cuarto de ampoladosis única o como decía nuestra norma ciprofloxacino, que en teóricamente se da cada 12 horas por 3 días. Entonces, cuando tú leas ITS, tienes tu manejo según tu norma técnica que es manejo sindrómico. Son los síndromes que estamos viendo ahí, pero también tienes su manejo basado en evidencia que a veces nos basamos en la guía de la ITSA o de la CDC, ¿no? La central de enfermedades infecciosas. Si te mencionan úlcera indurada, úlcera indurada, pero múltiple, no dolorosa, pero que sangara el tacto, sinopatías, que es entonces mira, el que no está ahí, el que te falta es el clásico que te digan úlcera, única, base limpia, borde indurado, borde indurado, úlsera única limpia, indurado, No doloroso y autolimitado. Autolimitado. Si quieres tener el concepto completo. Todo esto te hace recordar a la sífilis. Sífilis primaria. Úlscera única, limpia, bordes indurados, no dolorosa, autolimitada. La base limpiecita. Eso es la úlcera sifilítica o chancro sifilítico o lues primario. Okay. Tantos nombres que le puedes poner. Y ahora, pero si te das cuenta este concepto te dice úlcera indurada. Hayfilis, pero múltiple. Oye, ¿qué? Eso parece chancroide, no dolorosa, más de chancroide. Y sangre al tacto, ni chancroide ni sifils. Sangre al tacto quiere decir que es muy frible, tiene tejido de granulación. Eso se llama granulomainal o también conocido como donovanosis. Donovanosis. ¿Cuál es el agente eclepsila granulomatis? ¿Y cuál es el tratamiento? a citromicina, un gramo bioral cada semana por aproximadamente 3 semanas o hasta que se resuelva la úlcera. Alternativas puedes dar doxi. Doxi. Si dicen úlcera dolorosa con vesícula y baseritematosa, o sea, una vesícula con baseritematosa que están agrupadas, ahí puedes pensar en herpes. Herpes, herpes simple. Si está en zona genital, piensas más en dos que en uno. El tratamiento es ciclovirvioral por 7 a 10 días. Y si son pápulas con centro umbilicado, indoloras, aisladas, sin vasilitematosa, hay su centrobilicados, pero en distintas bases. Pueden ser hasta lineales, pero no están pegadas y no tienen baseitematoso. Eso es molusco. Molusco contagioso. Es por un pox virus y el tratamiento puede ser crioterapia, hacer curetaje, o sea, con una cucharita quitar esos moduscos, podofilina en tintura de benjuya al 25% o cántaridina atópica. E también está considerado acá el hidróxido de potasio ya al 10%. en topis como opción. El periodo de incubación de los condilomas, condilomas es por VPH más o menos es de 3 semanas hasta 8 meses. 3 semanas 8 meses. El tratamiento de codilomas en no gestantes, mira, en no gestantes puede ser miquimot al 5%, que es un inmunomodulador. Puede ser podofilina al 25% en tentura de benjui, puede ser TCA. el TCA destructivo, el ácido tricloro acético al 80%. Y crioterapia, crioterapia e para verrugas es el que tiene más alto nivel de evidencia. Luego sigue el miquim de podofilina, crioterapia más alto nivel de evidencia, aunado a uso de eh a uso de quereratolíticos como el ácido salicílico con ácido láctico. A veces se hacen preparados ahí. Tratamiento de condilomas en inmunodeprimidos. En inmunodeprimidos y mi químos de preferencia. El tratamiento de condilomas en gestantes. Ahí no puedes utilizar espedofilina, no puedes utilizar este imitikimot. Ahí lo único que puedes utilizar es ácido tricloracético al 80%, 80 90% la concentración más alta o de plano usar crioterapia. El porcentaje que cura solo de los conilomas. El porcentaje que cura solo a los 4 meses, más o menos alrededor del 40% puede curar solo. Manejo empírico de dolor abdominal bajo ambulatorio según la norma técnica, el dolor abdominal bajo es el nombre que buscó la norma técnica más simplista para enfermedad példica inflamatoria. Así que cuando te digan dolor abdominal bajo quieren que respondas según la norma técnica y cuando te digan EPI, vas a responder según la medicina basada en evidencia. ¿Okay? Muy bien. Entonces, según la norma técnica, el mensaje es que ¿quién produce la EPI? La EPI te la producen tres agentes. Gonococo, clamidia y anaerobbios, sobre todo cuando hay manipulación genital. O sea, la paciente se ha sometido a algún tipo de instrumentalismo por un legrado, por una histeroscopía, algún procedimiento. Muy bien. Entonces, lo que busca combatir son esos tres. Para gonoco que te daba ciprofloxacino, 500 mg, dosis única. Para clamidia, tu rica doxi, doxi, 100 mg cada 12 por 14 días. Y si tenías anaerobbios, metronía sol 500 mg cada 12 por 14 días también. Ya. Muy bien. Ahora, ¿qué criterios clínicos se pueden utilizar para EPI? Son los criterios clínicos de Hager. Ahí estaban los tres dolores y el antecedente relaciones sexuales en los últimos tr meses. En los últimos tres meses. Entonces, que tenga dolor hipogástrico, dolor a la movilización del cervix, dolor anexial y un antecedente de contacto sexual menor de 3 meses. Eso los criterios mayores de hager. criterios menores, los otros pueden fiebre, flujo cervical, temperatura alta, o sea, fiebre, eh que haya un gram de esa secreción o que los glucocitos están aumentados en la secreción genital, que la ecografía descarta otro tipo de de patologías, son criterios menores de haer. Por si acaso te dicen examen de diagnóstico para herpes. En el examen de diagnóstico para herpes, la base de la vesícula, tú tienes ahí las vesículas y todo y te mató, pero la base de la vesícula tú la vas a con un visturín tú la vas a cortar y vas a raspar la base. Esa base la mandas a teñir con My Granw James Sam y vas a ver las células gigantes multinucleadas. Eso le llaman TDESAM positivo. Ya. Bueno, no tiene mucha sensibilidad, es histórico. Algunos eh todavía siguen haciéndolo y está como diagnóstico de herpes. Pero, ¿cuáles son los más rentables? PCR, por ejemplo. PCR es lo más rentable. Úlcera genital poco profunda, mira, poco profunda, no dolorosa, pero linfa, eh, perdón, pero linfaderopatía muy dolorosa. O sea, miren, la primera semana, una úlcera genital casi no dolorosa, pero luego de las dos a la sexta semana de enfermedad le hacen énfasis en las linfadenopatías, les empiezan a ulcerar y se llaman bubones porque empiezan a, perdón, supurar, empiezan a supurar y le llaman bubones. Está dentro de los famosos síndromes de bubón inguinal y destaca linfogranuloma venéio por clamina de trecho cero tipo L1, L2 y L3. Manejo de interés en violación sexual la clave rosa aparte de la anticoncepción, ¿qué haces? Le dasxona, para gonococo, penicilina para sífilis, acitromicina para eh chancroide y unos otros que como crepsiladono crepsilagronomatis, etcétera. Le da su TAR para VIH, le da su inmunoglobulina del virus de hepatitis B, sobre todo si no tiene esquema completo, y su anticoncepción de emergencia con leuanestrel. Muy bien. Mujer de 23 años, tumoración de 2 cm en cuadrante inferior externo de la mama. Entonces, cuando tú ves ahí la mama, que tienes que ver, si acá yo pongo que esto es interno y esto es externo, la mayoría de lesiones está hasta un 55% está en el cuadrante super externo y es donde se maneja el cancercito. Ahí se siente el cáncer con mayor frecuencia porque vas a ver que está la cola de spence hasta la axila se va, o sea, tiene mucho más tejido para sentarse el cáncer, por eso, por frecuencia mayor. Hm. Y el si te mencionan cuál es el más riesgoso, es el super interno. Ese es el que da pronóstico porque se va al pulmón hacer metástasis. Muy bien. Te dicen en cuadrante infroexterno, bueno, no es frecuente de cáncer, te mencionan que hay una masa, domoración de 2 cm, forma ovoidea, bien delimitada del parenquiva vecino, o sea, bien redondito, todo bacán. indoloro o boideo de consistencia media como caucho renitente un poquito móvil, superficie lisa, no hay daños en la piel ni retracción del pezón, no se ha tomado ningún ligamento de cooper, entonces ni daños de la piel ni retracción del pezón. Eso es, ¿cómo le llaman? Un fibroenoma, ¿verdad? Muy bien. Un fibrodenoma, un tumor benigno de mamá. Ahora, si tienes el primo feo del fibrodenoma, que es un tumor fibro epitelial, pero que igual benigno, pero crece muy rápido y es duro, consistencia es cirra dura, mide más de 3 cm. ¿Por qué? Porque el fibroenoma generalmente no llega a medir, no llega a pasar de los 30 años de edad de la paciente en el que lo diagnosticas y no mide o llega hasta medir 3 cm, es fibroenoma, pero si pasa más de los 3 cm, crece muy rápido y te da mala pinta, ese es el tumorfilodis, el primorfeo del fibrodenoma. El tratamiento es con cirugía. Tratamiento es con cirugía. Tumor del pezón. Cuando te mencionan el tumor del pezón, que es un ademo, un carcinoma initu conducto galactóforo. Y la inflamación es tal que te produce ecema porque probablemente está empezó con un cuadro de vesícula, exudación y al final se lleva descamación y termina en liquidinificación. Eso se llama ecema. Es en el peesón tienes que sospechar de payet. Pet. El payet es el adeno carcinoma initu afecta el pesón. de la mama. Si te hablan secreciones, ¿no? Si te hablan de si le hablan de telorrea, muy bien. Si te dicen bilateral multiporo, eso es galactora. Galacto. Si dicen secreción fética solo por un poro, eso puede serctas ductal. Y dicen telorragion y poro, eso es papiloma intraductal. Entonces está lactorrecteductal y papiloma intraductal. Causas de mastitis aguda, mastitis subaguda y mastitis crónica. Están pidiendo los agentes mastitis aguda, el estafilocoaurius. Subaguda estreptococos o mejor dicho estafilococos, coagulasa negativo. Estafilococos, coagulasa negativo. Y crónica. Eso en nuestro país, campeones siempre micobacterio en tuberculosis. Micobacterio en tuberculosis. Mujer de 56 años presenta masa palpable, o sea, una masa palpable, solitaria y está empezando los 30 años, más de 30 años, dura, firme, mal definida en cuadrante super externo. Me asusto cuadrante super externo y una masa dura con retracción del pezón, retracción de la piel, inversión del pezón. Cuando se toman los ligamentos de cooper del pezón, genera retracción y sangrado por el pezón. O sea, esto es una telorragia. Ahí tienes que pensar en qué? En sea de mama. Ahí si no hay chance. Tienes que pensar en cáncer de mama. Factores de primer orden del cáncer de mamá. Primero la edad, más de 30 años. Luego sigue los genes, braca uno y braca dos. Y después un familiar de primer grado directo con cáncer de mama, menarquia temprana con factor de riesgo. Tú tienes que pensar que mientras más tiempo esté expuesto a hormonas esta paciente va a tener más rollo de probabilidad de cáncer. ¿Por qué? Porque el cáncer de mamá eh puede ser hormonodependiente tanto de estrógeno como de progesterona. Si bien es cierto ya se ha descubierto otro tipo de receptores como el R2, sigue siendo importante la acción hormonal. Entonces, un espacio de tiempo con bastantes ciclos menstruales es un factor de riesgo. Entonces, una menarca temprana y una menopausia tardía significan eso. ¿Y cuándo dices que es temprano? Antes de los 12 años. ¿Y cuánto dices que es tardío? Después de los 55 años. Cuadrante más frecuente de cáncer de mamá. El más frecuente es el superoxterno y el cual es el más peligroso. Supero interno. Se va al pulmón. La clínica de cáncer de mama es una masa dura, fija, inmóvil, con aeropatías, irregular, doloroso y cambios de piel. Muy bien. Tumor de mama T4. El tumor de mama T4 es el carcinoma inflamatorio, ya te marca piel, tórax, tejido linfático invadido. El screening de cáncer de mama se hace a partir de los 40 años con mamografía o con ecografía. Empieza los 40 años y puede ser anual o bianual. signos de malignidad que vas a utilizar en la clasificación de bys es la masa espiculada, son una masita espiculada o las microcalcificaciones agrupadas. Y ahí tienes el virats. ¿A qué vas se le toma biopsia? Es el virat y 5 porque el seis ya tiene biopsia. Y el tres dependiendo de si cuando tú lo observaste no mejoró. Ahí está. Byats 1 es una mama normal. Byats 2 es un tumor benigno. By 3 es hay un sugestivo de malignidad menor a 2%. Lo sugestivo de malignidad menor al 2%. By 4 ya hay baja, moderada sospecha. By 5 ya alta sospecha de malignidad. By 6 ya tienes el diagnóstico confirmado, solo era una mamografía de control y by rat el estudio es insuficiente. ¿Qué hacer cuando te salen ellos? Si es by cero, estudio insuficiente, pides ecografía. Básicamente acá pides ecografía. Si es negativo, tu masografía no al cada año o cada dos años dependiendo. Si hay benignos también cada año y cada 2 años. Pero si hay hallazgos que probablemente sean benignos, pero tienen un menos de un 2% de quizás por ahí hay algo maligno, obsérvalo, es el control semestral cada 6 meses. Y cuatro y cinco terminan en biopsia y seis continúa su tratamiento definitivo que ya conoces. Ahora, si este, por ejemplo, C3 a los 6 meses no mejora, puede entrar a biopsia. Síndrome que incluye masa ovárica y la masa ovárica tiene que ser benigna y es un tumor frío, o sea, un tumor sólido que puse citis y derrame pleural ipsilateral a la masa. Es el síndrome de makes y el más frecuente dentro de los tumores benignos es el fibroma. Muy bien. El estirpe de más ovárica, más frecuente en menores de 20 años en jovencitas. Ese es el germinal. Estirpes germinal. ¿Qué estirpes hay en masoárica? Está el epitelial, el germinal y el estromal. Epitelial, germinal y estromal. El epitelial es el más frecuente. Más ovárica con cuerpos de esa momoma. Tú cuando encuentres los cuerpos de esa moma, yo quiero que te acuerdes de esto, por favor. La demotecnia de esa momoma. Samoma lo tiene el papilar de tiroides, lo tiene el ceroso de ovario, que ahí está la respuesta para que veas. ceroso y lo tiene el el menigioma, cuerpos de esa mamá. Pseudomixoma peritone es cuando o es el llamado asitis muscinosa, cuando el contenido de musina del tumor llega al peritoneo. Eso está en el carcinoma muscinoso. Aumento de LDH, disjerinoma y calcificación central, que es el famoso núcleo de Roquitanski, lo vas a ver en el quistedermoide. o también llamado teratoma quístico maduro. Teratoma quístico maduro. Para el diagnóstico de cáncer de ovario es necesario que tienes que hacer los criterios de yota para eso pides ecografía. Dopper yota y ya el definitivo es una biopsia por congelación intrasop, o sea, dentro de sala de operaciones sacas el tejido y lo mandas a estudiar, esperas el resultado del toque del patólogo y ya te van a decir es maligno. Ya sacas todo lo que tengas que sacar. Eh, también puedes pedir marcadores tumorales, pero para seguimiento. Marcador tumoral no es para el diagnóstico, sino para seguimiento. ¿Cuáles son los marcadores tumorales que puedes encontrar? Que te han preguntado en tus exámenes. Del ceroso es el CA15, del musinoso el CA19. También en páncreas por si acaso. Del seno endodérmico el alfa proteína. Del discrebinoma el LDH. del tumor de células de la granulosa, puede ser el estradiol o puede ser la inhibina del del cáncer de mama. Ahí te doy un plus, el CA153. Muy bien. Y se mencionan, ¿no?, una paciente joven de manera súbita después de hacer movimientos que se consideran de aceleración angular, llámese aceleración angular, hacer volteretas, tener relaciones sexuales, ya bailar. La paciente es joven y tiene dolor súbito en la fusilíaca y palpas una masa bastante dolorosa con signos peritoneales, tienes que sospechar, muy bien puede ser su apendicientes, pero también tienes que sospechar en gine con torsión anexial. torsión anexial o algunos le llaman quiste a pedículo torcido. Es un símil que le puedes dar quiste a pedículo torcido. No todos son quistes, pero pues lo más frecuente sí piculo torcido. Y aquí donde te preguntan estudio a solicitar. El estudio solicitar es que haces una ecografía dopper para ver si hay flujo. Si el flujo es negativo es una torsión porque se atorció el pedículo, ya no lo irriga a la masa. tratamiento, entrar a sala. La parotomía exploratoria es una emergencia y te mencionan masasáricas bilaterales por carcinomal gastrointestinal, o sea, el tracto gastrointestinal hace metástasis por dos a los dos ovarios, o sea, en ambos ovarios ese puede ser este el krukenberg, ¿no? Tumor de Krukenberg. Y el más frecuente es que proceda de un carcinoma gastrointestinal de células en anillo de sello. Tiene muy mal pronóstico. Muy bien. Células en anillo de sello. ¿Cuál es la vía de diseminación de los cangrejitos? Del cáncer de ovario. Esa vía de diseminación es el carcinoma o la carcinomatosis peritoneal. O sea, transcavidad va hacia. Recuerda que el ovario, el ovario no está ni en no está ni delante ni atrás del peritoneo, sino más bien está dentro del peritoneo recubierto, intraperitoneal, así le llaman, ¿no? Por eso puede mandar la metástasis dentro del peritoneo. Eso se llama carcinomatosis peritoneal. Ya. Y el de mama, tanto el de mama como el de service, ya tienen una invasión local. Su principal invasión es local. Ya es la via de generación importante de estos cánceres ginecológicos. Te repito, cáncer de ovario por carcinomatosis peritoneal o transcavitaria como llaman algunos. Y el cáncer de mamá, tanto como el cáncer de cervix es una invasión loco regional, loco regional va avanzando en su sector. Muy bien, y esos han sido los 34 conceptos importantes de ginecología. Ya nos veremos en la próxima oportunidad resolviéndolos de obstetricia. Hasta luego. [música] [música] ¿Qué tal, doctores y doctoras? Vamos a hacer los 100 conceptos de obstetricia. Muy bien. Los conceptos de obstetricia empiezan con te preguntan fenómeno que evita la poliespermia. Es un concepto importante cuando evalúas fecundación. ¿Qué fenómeno evita la poliespermia? ¿Qué quiere decir? O sea, que el obocito solo sea fecundado por un espermatozoide y no por más de uno fenómeno ese. Es el fenómeno de reacción cortical o de zona. Apenas hay el contacto del espermatozoide que finalmente va a fecundar al lóvulo con el con el óvulo, con el lobocito se cierra para los demás. Entonces ya no tendría contacto con ninguno de estos, ¿no? Eso se llama reacción de zona o reacción cortical, es una reacción bioquímica. Y acuérdate, eles espermatozoide tiene su cuellito, mitocondrias y en su cabecita tiene la croma donde tiene enzimas. Esas enzimas hidraíticas hacen la reacción acrosomal. Este proceso de fecundación dura aproximadamente unas 24 horas y se produce generalmente o lo más cotidiano es que se produzca en el tercio externo de la ampolla, en el tercio externo de la trompa de falopio que se llama ampolla. Ampoya, ¿no? O ámbula. Los defectos de tubo neural se producen en la cuarta semana y en general de todas las malformaciones congénitas, las más frecuentes son cardiopatías congénitas. La implantación del cigoto se produce en estrellido de blastocisto. Blastocisto a los más o menos 6 a 7 días post fecundación. 6 a 7 días post fecundación y algunos ponen 8 a 9 días post ovulación. Muy bien. La causa más frecuente de hemorragia postparto. Recuerde que cuando tú evalúas hemorragia postparto tiene las famosas 4 T. La T de tono, la T de trauma, que son las principales dentro de las 24 horas, la T de tissue, o sea, de tejido que empieza a partir de las 24 horas mayormente y la T de trombina que ve coagulopatías. Okay, eso es la lemotecnia que se creó cuando se hizo la estrategia de hemorragia postparto. Entonces, la causa más frecuente es la primera T, que es el tono. Atonía uterina. Se define hemorragia postparto cuando el vaginal es más de cuando es más de 500 ml, o sea, más de medio litro en lo clásico en un parto vaginal. En un parto vaginal. Y en una cesárea es cuando es más de 1 LRO. Más de 1 LRO. También algunos usaban el parámetro de hematocrito y hemoglobina cuando la caída del hematocrito era aproximadamente del 10% o de la hemoglobina era aproximadamente 2.9 g por dclilitro respectivamente. También se hablaba de una caída del 1% del peso corporal, o sea, son medidas que te pueden decir más o menos la cantidad de sangre que está prendiendo la paciente para considerar la hemorragia postparto. Actualmente ya no es tanto la cantidad, sino la calidad de este sangrado. O sea, si la paciente, el sangrado representa una inestabilidad hemodinámica, ya se le considera como hemorragia posparto y se empieza a actuar. Okay. Muy bien. Si te dicen que es una hemorragia postparto con útero supraumbilical, o sea, por arriba del ombligo, útero fofo, blando, palpable, por arriba del ombligo, eso es atonía uterina. Listo. Sobre todo cuando estás hablando dentro de las 24 horas. Ahora, si te dicen, "No llegó a palpar el útero o si lo palpo, está duro, infraumbilical, ahí tengo que empezar en la segunda causa que es trauma." Trauma el canal del parto. Si el útero es palpable a través del canal vaginal, o sea, lo puedo llegar a palpar, inclusive puedo a través de la vagina ver el fondo del útero, es porque está invertido. Inversión uterina, obviamente. Y eso es por una mala técnica de alumbramiento, o sea, una mala técnica de Brand Andrew. ¿Cuál era la técnica de Bran Andrew? Es estar haciendo tracción del cordón y una contracción del útero. Tracción contra tracción. El manejo inicial de tonía uterina, ¿cuál es? ¿Cuál es el manejo inicial? Utilizar oxitósicos. Pero antes de utilizar oxitósicos, ¿qué tienes que hacer? Masajito, ¿verdad? Masaje uterino. Masaje uterino, primero externo, luego el bimanual. repón volumen y oxitóxicos. Lugar más frecuente del trauma del canal del parto es la laceración cervical. El cervix es el lugar más frecuente de trauma del canal del parto. Factor de riesgo más importante de inversión uterina. Eso es un mal manejo del alumbramiento, una mala técnica. Te repito, eso es una mala técnica de Bran Andrew. Entonces, cuando tú tienes una mala técnica de brand Android, lo que puedes obtener es una inversión uterina. Y ante una inversión uterina, tú tienes que recolocar el útero y lo primero que intentas es hacerlo manualmente. Hasta por dos veces puedes intentarlo manualmente, dos, tres veces, dependiendo de lo que leas con la maniobra de Johnson. Pero si esto fracasa, tienes que recolocarlo a través de cirugía, que la cirugía por vía abdominal y la cirugía puede ser por vía vaginal, por vía abdominal le llaman cirugía de Huntington y por vía vaginal le llaman cirugía de Spinelli. Recolocar el útero, manevra Johnson, como te digo, reintroducir el útero en la cavidad pélvica, pero manualmente. Lo reintroduces y luego con el puñito tratas deirlo, o sea, corregir esa inversión. causa más frecuente hemorragia postparto tardía, o sea, después de las 24 horas, tjido, retención de restos placentarios. Ahora te menciona gestante tres semanas concefalía persistente al examen 14595 sobre depresión. Dos tomas en 4 horas diferentes, ¿no? Que es el mínimo que tienes que tener. Dos tomas de la presión. dos tomas y entre cada toma más o menos 4 o 6 horas, dependiendo de si te estás guiando de la norma técnica o te estás guiando la guía a pero en general la presión arterial mayor o igual a 140 sobre 90 en una gestante ya representa un estado hipertensivo del embarazo. Ahí tienes que hacer tú tu línea de tiempo con 20 semanas acá. Si es antes de las 20 semanas o es antes del control prenatal, antes de que salga embarazada la paciente y tiene esa presión elevada, se le considera una hipertensa crónica. Pero si es después de las 20 semanas y no tiene protinuria, no tiene falla de órgano, ¿cómo se le llama? Eso llama pre, perdón, eso se llama hipertensión gestacional. no tiene proteinuria y no tiene falla de órgano. Ahora, si presentara proteinuria y o presentara falla de órgano y ahí cualquiera de las dos o si tiene las dos con más razón se llama preclamsia, ¿ya? Entonces tienes esos conceptos. hipertensión crónica un estado de hipertensión el embarazo antes de las 20 semanas o que ya era conocido antes de la concepción y después de las 20 semanas si no tiene protein y no tiene falla de órgano hipertensión gestacional y después de las 20 semanas si tiene proteinia y o tiene fallado de órgano preclamso. Ahora puede haber una paciente que esté aquí sea una hipertensa crónica, pero pasadas las 20 semanas acá en este punto, después de las 20 semanas en adelante se le agrega proteinia que no tenía o se le agrega falla de órgano que no tenía. Eso, ¿cómo se va a llamar? Ahí se llama hipertensión crónica con preclamsia sobreagregada. Hipertensión crónica con preclamsia sobreagregada. Eso es lo que tienes que saber. ¿Cuáles son los signos de falla de órgano que te pueden orientar al diagnóstico? Primero empecemos. Las plaquetas bajas, menos de 100,000 es un signo de falla orgánica y también definitivo de preclamsia. Y aún así, siendo signo de falla orgánica, siendo apoyado en la definición de preclamsia, también es considerado un criterio de gravedad. Entonces, los criterios de gravedad o criterios de severidad son los cinco de falla de órgano más la presión muy elevada, sobre todo una presión mayor o igual a 160 sobre 110 en la diastólica. Muy bien. Entonces, falla de órgano. Falla de órgano. Plaquetitas bajas menos de 100,000. TGO más de 70 o el doble del basal. Keratenina más de 1.1 o el doble del basal, edemago de pulmón clínico o radiológico y los signos premonitorios. Céfalia intensa, premonitorio de preclamsia, dolor abdominal, tinitus, escotomas. Esos signos premonitorios entran dentro de falla de órgano. ¿Ya? Entonces dicen la paciente con su fallidad persistente va uno, tanto para definir preclamsia como para definir severidad y falla de órgano. Tiene el estado hipertensivo, no hay edema. TG TGP normales, plaqueta 150,000 aceptable creatinina 1.4, o sea, más de 1.1 segundo criterio. Entonces es una incluso tiene protinuria. Esto es para definición. Definición es una preclamsia con criterios o signos de severidad. Muy bien. Y definición de protección gestacional, ya lo mencionamos, la presión elevada a partir de la semana 20 sin protinuria y sin falla de órgano, sin proteinuria y sin falla de órgano. Hipertensión crónica es antes de las 20 semanas o que persiste persiste 12 semanas después del puerperio, después del postparto. está antes de las 20 semanas y persiste después de las 2 semanas porque es algo crónico. Para el diagnóstico de perclam siempre se requiere proteinuria, no siempre hay diagnóstico con falla de órgano, por eso acá te pongo i o falla de órgano y la primera oleada ocurre a las aproximadamente 13 semanas. 13 semanas la primera oleada pérpera de 4 semanas con presión arterial 150 sobre 90 y con protinuria. O sea, tú lees puérpera y aparentemente creerías que ya te escapas de preclamsia y no, como te digo, la preclamsia puede persistir en el postparto. Entonces, la preclamsia postparto, ¿cuándo lo consideras que persiste? O ¿cuándo lo consideras que podría ser preclamsia? Si está dentro de las 12 semanas y luego desaparece. Dentro de las 12 semanas, luego desaparece, puede estar dentro del espectro de preclamsia. Si pasa las 12 semanas del postparto, ahí tienes que estudiarlo como hipertensión crónica. Ese ese punto de corte tienes que tener hincapié teórico, obviamente tiene proteína, su preclamsia. ¿Cuál es la fisiopatología de la preclamsia? La fisiopatología de la preclamsia es bastante interesante. Lo que tienes que acordarte tú, ¿ves el gráfico de acá? Esto es un embarazo normal y esto es un embarazo patológico. Este embarazo normal, el trofoblasto, sobre todo el trofoblasto extravelloso, invade aquí la capa muscular de la artería espiral y la reorganiza de tal manera que se dilata, o sea, tiene bastante capacitancia, bastante espacio. ¿Para qué? Para que pueda haber excelente flujo y poca resistencia. Si este trofelazo eselloso, no logra invadir acá, mira cómo está esta espiral bastante mucho más corta, estrecha que la del costado y obviamente va a tener bastante resistencia, poco flujo y bastante resistencia. Esto es lo que pasa en la preclamsia. Entonces, la fopatología de preclamsia empieza ahí con una mala invasión trofoblástica. Esa mala invasión trofoblástica conlleva a que de lo que deberías tener buen flujo y baja resistencia se convierta en bajo flujo y alta resistencia. Eso es un punto de insuficiencia uteroplacentaria. Insuficiencia uteroplacentaria. Eso genera estrés hemodinámico en los vasos sanguíneos llevando a disfunción endotelial. Y esa disfunción endutelial te lleva a la falla multiorgánica. ¿Dónde es que falla esta invasión trofoblástica? Generalmente esa invasión trofoblástica llega a fallar en la segunda oleada de placentación. Esa segunda oleada de plazación ocurre entre las 18 a 22 semanas. 18 22 semanas. Hay factores bioquímicos que se han estudiado que son factores angiogénicos y antiangiogénicos. Los antiengiogénicos son la tirosinasal soluble y la endoglina soluble. Son los malos. En cambio, el factor de crecimiento insulín placentario y el factor de crecimiento endoteli vascular son los buenos. Entonces, eso está en un versos. Si tú los comparas y ves, por ejemplo, este cuadro, ah, ya acá está. Embarazo normal y preclamso. Como te expliqué, si tú comparas el estado engogénico, ¿quién está con más peso? Los el SFLT1. PGF riesgo aumentado de prapse. Por eso hay un score SFT1 PIGF. Cuando es es alto porque el SFT1 está elevado, tienes desde moderado riesgo hasta alto riesgo de preclamo. En cambio, cuando es bajito es progogénico, quién está más es el PGF, el factor de crecimiento insulico placentario. Es un riesgo bajo de prclamia. Entonces, esto puede ser un predictor bioquímico. Estos de acá actúan como predictores ecográficos porque puedes medir de la arteria uterina el índice de pulsatilidad de la arteria uterina para poder ver cómo está el flujo y la resistencia. Muy bien. La prevención más eficaz de la preclamsia, la prevención más eficaz que se ha visto es utilizar ácidos acetil salicírico, o sea, utilizar aspirina de 100 a 150 mg cada 24 horas. Cada 24 horas. Puedes iniciar a las 12 semanas y máximo, máximo resultados puedes tener iniciándolo lo más tarde. 16 semanas. entre 12 y 16 es donde puedes iniciar y puedes continuarla hasta las 36 semanas, 36, 37 semanas que la paciente está termino. Es lo que más se ha estudiado actualmente. Igual el ejercicio, la dieta, aumentar el calcio si es que hay un un déficit de calcio o programar el parto. otras medidas que también tienen no la misma potencia en prevención, pero se asemejan y pueden aportar algo a la paciente. Paciente que en su primer control prenatal presenta presión de 14698. Mira, definición. Toma metilop 250 mg cada 8 horas. Mir, este es su primer control que probablemente si lo has hecho correcto es antes de las 14 semanas porque es precoz y está tomando metildopa. Eso quiere decir que es una hipertensi crónica, tiene el diagnóstico previo. Actualmente en su 34 semana se presenta la emergencia por cefalea. Entonces, mira, 34 semanas, o sea, pasando las 20 semanas, 34 AVA a semana, presentó cefalea, un signo de alarma, presión no controlada y protinuria, otro término de definición. Entonces, es una hipertensi crónica que se está sobreagregando o se le está sobreagregando, sobra añadiendo una preclancia. ¿Cómo diagnostica la proteinia? Ya ha venido como pregunta de examen. Proteína en orina mayor o igual a 30 a 300 mg en 24 horas de recolección. Ahora, si solo tienes una muestra, tienes para hacerlo cuantitativo o para hacerlo cualitativo. Cuantitativo prefieren cociente proteína sobrecartínea más de 0.3 y tira reactiva de dos cruces a más. Criterio de sea son seis. Los cinco de falla de órgano, como te digo, estos cinco de falla de órgano y este que es de la presión presión arterial. Entonces, ¿cuáles son los signos de falla de órgano? Los signos premonitorios, dolor abdominal, vértigo, tinitus, cefalea persistente, no explicada por otras causas, no mejora dosis habituales de analgésicos y la paciente no lo ha tenido antes. Esos son los datos que te tienen que alertar. Esas son las verdaderas redfs que tienes que alertarte sobre los síntomas premonitorios para que no te confundas. plaquetas menos de 100,000, las transaminas más de 70 o el doble del límite superior normal, la creatina más de 1.1, el edema agudo de pulmón clínico y o radiológico y la presión super elevada mayor o igual a 160 o la diastólica mayor o igual a 110. Y justo cuando tienes esa presión bien alta, ¿cuál es el antihipertensivo de elección? Tiene que ser rápido lo que tenemos nosotros en la mano. Ni fedipino. Ni fedipino 10 mg. Si lo puedes repetir ser necesario. Ahora, si contaras con la betal endovenoso de preferencia la betalol. ¿Y cuáles son las convulsiones que se presentan en el contexto de una gestante con hipertensión? convulsiones de novo tónico clónicas generalizadas o focales o multifocales o que la paciente ya esté en trastorno del sensorio o que la paciente tú la encuentres en un posal. Eso se llama eclsia. Eso se llama eclamsia. ¿Y cuál es el problema de la eclamsia? que puede terminar en un SB hemorrágico y es una de las principales causas de muerte de las gestantes. Por eso hay que prevenir llegar a eso. Otra complicación también igual de tórpida y quizás un poco más grave es el síndrome de Help. El síndrome de Help, que sus mismas letras tienen acrónimos para que nunca te olvides. La H es de hemólisis. La E es de elevated liber en la L es de low platets. Entonces tienes famoso gel. Muy bien. ¿Qué son los criterios? Hemólisis. Entonces, es hemólisis microangiopática, que lo puedes ver por esquistoitos en la lámina periférica, o sea, unos hematíes que están ahí que se se rompen por el tema de que los vasitos más pequeños, por eso se llama microangiopatía, los vasitos más pequeños están patológicos, están obstruidos, pasa por ahí con bastantes trombos, pasa por ahí el eritrocito, se destruye. Virobina indirecta más de 1.2 dos LDH ya con elevación de enzimas LDH más de 600 o tego más de 70 y plaqueta pena menos meno de 100,000. Tú en teoría deberías tener los tres de tres para tener el gel total, pero algunos autores dos de tres te lo llaman como gel parcial. Ya. Dos de esos tres criterios. ¿Cuál es la mejor evaluación del riesgo de preclamsia? Combinar los predictores, combinar un riesgo combinado, el índice de pulsatilidad de la arterina con tu ecografía, los factores de riesgo clínicos de la paciente, la presión arterial media, el factor de crecimiento insulínico placentario, sobre todo el SFLT1 sobre el factor de crecimiento insulinoo placentario, o sea, este cociente bioquímico. Factores de riesgo mayores para preclamsan son los algunos, otros cinco, otros seis. Pero grábatelo los clínicamente lo que tiene que llamar la atención sobre todo esto, hipertesión crónica como antecedente, diabetes, reclamsia previa, autoinmunes, tipo les oft y enfermedad renal crónica. Algunos ya consideran más menos la gestación múltiple dentro de otros criterios mayores. Y los demás que escuchas como por ejemplo nulí para sobrepeso u obesidad e y por ejemplo cambio de pareja sexual, etcétera, ya son criterios menores, menores. Ya. Entonces eso tienes que estar dentro de tu historia clínica y también sirve para calcular el riesgo combinado de preclamsio. El tratamiento de elección para la precamsia sin criterio de severidad a las 37 semanas es inducir el embarazo, inducir, perdón, el parto. Inducción del trabajo de parto. Esa inducción del trabajo de parto lo haces con oxitocina. Esa inducción del trabajo de parto lo puedes hacer con oxitocina. Muy bien. ¿Qué antihpertensivos indicados indicados tienes este en Preclamsia? Acuérdate que Yecas y Ara 2 están contraindicados. De por sí eso no lo vas a tocar en el embarazo. Lo que sí puedes utilizar son cuatro grupos. Ya te dije, la betalolina y fedipino lo conversamos en el anterior concepto, pero ¿qué otros puedes utilizar? Hidralacina y metildopo. Entonces, no es un orden predilecto, pero lo que más se utiliza en el mundo es el abetalol. Lo que más se utiliza en Perucito porque lo tenemos a la mano es el nifedipino y la metildopa se puede utilizar junto al nifedipino para la clave azul. Se pueden utilizar juntos para la clave azul, pero también lo reservan para casos de hipertensión crónica como manejo. ¿Y cuáles son los contraindicados? ylecas, aras y el nitropusato de sodio. El nitropruciato está contraindicado en el embarazo, pero de ser necesario se utiliza para tratamiento de emergencias hipertensivas, o sea, por ejemplo, una preclamse que quizás no ha respondido a la betalol, no responde a infelipino, puedes utilizar nitropurciato ahí. Muy bien. Tratamiento de elección para preclamsia con signos, también llamado criterios de severidad, con el objetivo de prevenir crisis epiléptica. El clave azul, la clave azul empieza con el sulfato de magnesio. Mayormente es el medicamento inicial que damos y ese es el que ayuda tanto a tratar como a prevenir las crisis epilépticas. Las crisis epilépticas, ¿cómo se llaman? Se llaman eclamsia. Acuérdate que la eclamsia mayormente se presenta como una crisis tónicoclónica generalizada. El sulfato de magnesio, acuérdate, sulfato de magnesio que viene al 20%, el que usamos nosotros, o sea, básicamente 2 g en 10 ml, 2 g de sulfato en 10 ml. ¿Cuál es la dosis? Nosotros usamos el protocolo, hay protocolo de sibai, también está el de suspan. El de suspan es el que más usamos. 4 g en bolo y luego 1 g por hora ya de mantenimiento. Si quiero 4 g en bolo. En general nosotros preparamos cinco ampollas de sulfato de magnesio. O sea, si cada ampolla trae 2 g en 10 ml, cinco ampollas traen 10 g en 50 ml, ¿no? Entonces, tú lo puedes diluir en otros 50 ml de cloruro de sodio al 0.9% 9% y tienes una solución de 100 ml. Y ahí ya tú repartes. Si quieres pasar 4 g en bolo, vas a pasar de esa solución 40 ml, que son los que contienen 4 g en bolo, en un bolito. Y luego continúa, si quieres 1 gr por hora, más o menos tendrás que pasar 10 ml por hora. Ya si lo conviertes entre tres para hacer la el goteo son como 3.3 gotas. Eso ya se hace con bomba de difusión. paciente que recibe sulfato de magnesio, desarrolla ¿Qué desarrolla para que tú pienses en intoxicación? Cuando hablábamos de la intoxicación del sulfato de magnesio, había una nemotecnia o al menos unas palabras clave para acordar unas letritas que es el burp, que lo que tú tienes que vigilar, tú vigilas eso cuando estás viendo la colocación de sufatos magnesio. Tienes que ver la presión arterial, la broad pressure, el flujo urinario, output. el ratio respiratorio y el reflejo patelar, o sea, los reflejos en general. ¿Qué pasa con estos cuatro parámetros cuando nosotros estamos eh administrando sulfato de magnesio? ¿Y qué nos debería hacer pensar en una intoxicación? ¿Que caiga la presión arterial, que caiga el flujo urinario, que caiga el ratio respiratorio o que caigan los reflejos? O sea, que estén abolidos los reflejos. Lo más frecuente es eso, lo de los reflejos. Por eso te ponen ahí arreflexia y también está oliguria. Eso nos tiene que hacer pensar en una intoxicación. El paro respiratorio, fue una pregunta puntual, llega cuando el magnesio plasmático está en 12,000 equivalentes por litro. El antídoto para esta intoxicación, ¿cuál es? Es el gluconato de calcio. Puedes dar una dosis inicial de unos 10 ml de una solución de gluconato al 10%. Y cuando llama grave este tipo de intoxicación, vas a dar de 15 hasta 30 ml endovenoso. Y puedes agregarle, dependiendo si hay oliguria, ¿qué le puedes agregar? furemida para que pueda orinar, aumentar su rato, su output urinario y poder eliminar más magnesio. El mejor manejo para la aplicamia severa, ¿cuál es? La clavecita azul. Termina en qué, en el cese de la gestación. Terminar la gestación. Controles prenatales mínimos según el MINSA. Mínimo son unos seis controles, ¿no? Seis. En la pandemia se pedía que sean cuatro presenciales y hasta tres virtuales. Ya no estamos en esa época. Actualmente son seis. Si es una paciente de alto riesgo, pueden llegar a ser hasta ocho o más según consideres, ¿no? Según el criterio médico. Los signos de diagnóstico de embarazo se clasifican en presuntivos, probables y de certeza, ¿verdad? Presuntivos, probables y de certeza. Acuérdate que los presuntivos son todos los inespecíficos, o sea, cambios de humor, náuseas, vómitos e algún tipo de sensibilidad, ¿no? Y los probables ya tienen que ver con los genitales, genitales y las mamas, o sea, cambios ya en genital en el cuello cervical, el signo de Shatwick a nivel de la del canal vaginal, eh la tucencia de las mamas, etcétera. Y los de certeza son obviamente la ecografía, la palpación por parte de un médico, son signos de certeza. probable es la beta por si acaso, si quieres acordarte, probable sigue siendo la beta HCG. Certeza y es la ecografía transvaginal o que el médico o el ginecoostétrano sea el que palpe al bebito eh a través de la del abdomen, ¿no? Tras un examen. Obviamente la paciente puede sentir al bebé, pero ese también es un signo probable que la paciente sienta. No es un signo de certeza, sino es probable. y presuntivos son todos los demás. Insomnio, irritabilidad, náuseas, vómitos. No es ideal que el primer control prenatal sea antes del primer control prenatal tiene que ser precoz, por eso se se estipula que sea antes de las 14 semanas. Las ecografías que debería tener una gestante son mínimo tres según nuestra norma. Ahora, esto puede variar poco a poco dependiendo de la literatura en la que tú veas. Actualmente son cinco, ¿no? En nuestra norma técnica. Nuestra norma técnica no se ha actualizado, siguen siendo tres como mínimo, pero te voy a decir cuáles son las cinco. No hay una de confirmación o podríamos decir de viabilidad que es entre las 6 7 semanas. Es la primera. La segunda es la genética. Esa sí nos la pide el Minsa, entre 11 a 14 semanas. La tercera es la morfológica o anatómica, que es entre las 18 semanas. Algunos ponen 20 24 semanas, otros ponen 18 a 22 semanas, ya dependiendo el libro que tú leas. Pero esa también la pide el M entre 18 24 hay un rango. Número cuatro es la de crecimiento. Crecimiento y puedes ver dopler, pero es crecimiento y doppler por uno. O sea, la primera. Esa puede ser entre las 30, 34 semanas. Esa también la pide el Minta será el término es el crecimiento y dopler por dos. La segunda, esa puede ser alrededor de las 38 semanas. Entonces, esas cinco son las que debería tener un embarazo bien controlado, son las básicas. Las tres que te he puesto en rectángulo, ahí subrayado, recalcado, son las mínimas que debería tener una gestante. Kilocalorías que necesarias de una gestante promedio. Una mujer en edad fértil debería consumir 2,200 kcalorías. La gestante unas 300 más, o sea, 2,500. Ganancia ponderal durante la gestación. Eso tienes que acordarte. Eso depende depende del IMC preconcepcional, por eso es bien importante en tu cartilla que la paciente tenga su IMC preconcepcional. Ahí está. Si es e más o menos, ordenémonos acá, ordenémonos entre menor de 18, o sea, bajo peso, entre 12 a 18 kg. De 18 a 25 de IMC, 12 a 16 kg. De 25 a 29, 10 a 13 kg y más de 30, 5 a 9 kg promedio 7. 5 a 9 kg promedio 7. Acuérdate de eso. Este concepto es importante porque ha venido reiteradas veces en pregunta. Okay, muy bien. La altura uterina se relaciona con la edad estacional entre las semanas cumple la regla de McDonald's a las semanas 20 34 promedio. El útero llega a la sínfesis del pubis, al borde superior de la sínfesis del pubis entre la octava y novena semana. El útero es extrapélvico a las 12 semanas. El útero está a nivel umbilical a las 20 semanas y el útero está a nivel de la apéndice o apófisis sifoides a la semana 34. Muy bien. El hierro profiláctico se inicia a las 14 semanas según nuestra norma. Y acuérdate, acuérdate que el hierro, el hierrito, el sulfato, el famoso sulfato ferroso de la cantidad que tú administras, o sea, los 300 mg que ahí te ponen, solo 20% son de hierro elemental. O sea, si tú haces tus matemáticas, 60 mg, 60 mg de hierro le estás dando a la paciente. Cuando le das una tabletita, tú le puedes agregar con ácido fólico. Acuérdate que el ácido fólico lo dan en microgramos, 400 micrg o que lo mismo decir 0.4 mg por si acaso. Esa es tu tableta de ferryfol. A partir de las 14 semanas, hierro, hierro. El calcio profiláctico se inicia a las 20 semanas. Carbonato de calcio. El ácido fólico debe darse 3 meses preconcepcional. El test de Ozulian se realiza entre la semana 20 a la semana, la semana 24 a la semana 28. Okay. Test de o Sullivan o también llamado prueba de tolerancia oral a la glucosa de dos pasos. ¿Y por qué es de dos pasos? Porque tú coges a la paciente e generalmente en la primera toma, el primer paso es dándole 50 g y no es en ayunas. La paciente no es en ayunas. Tú le das los 50 g y le tomas su glucosa. Si a la hora esa glucosa tiene menos de 140, okay, está bien. Pero si es más de 140, ahí sí pasa el segundo paso. Ese segundo paso ahí sí está claro. Ese sí es en ayunas. con todas las de la ley y le das 100 gramitos. Al darle 100 gramitos, ahí tú calculas los criterios de Carpentan a las 0 horas, a la hora, a las 2 horas y a las 3 horas. Okay, muy bien. Esos son criterios que tienes que aprenderte, que aprenderte más o menos de 95, 180, 153, 140. alrededor de esos si tiene más este dos o más de esos criterios, ya es una diabetes gestacional. Si tiene uno, tienes que repetirlo, repetir en tres semanas y si no tiene ninguno cero, control normal. Okay, muy bien. La ecografía de viabilidad, la que te estaba mostrando, ¿no? La de confirmación, la de viabilidad, creo que acá la mencionamos. Te lo puse ahí anteriormente en las ecografías. Ahí está viabilidad. La primera entre qué semana se hace y está tu concepto. Ahí está todo concatenado para que veas. Es entre sexta y décima semana, ¿no? Mientras que la ecografía genética se realiza entre las la onceava y 14ava semana. La ecografía anatómica morfológica se realiza entre la semana 18 24 182 algunas literaturas. y la deografía crecimiento dopar, la primera entre la semana 30 34 y la segunda entre la 38 a 41ava semana. Muy bien. El mejor marcador ecográfico para edad estacional, el más preciso, el más preciso es la longitud cráneo rabadilla o longitud coronoradilla o la longitud cráneo nalga, etcétera. Es el más preciso. ¿Por qué? Porque cuando tú tomas la cuando tú quieres ver edad gestacional, ¿verdad? Tú tienes parámetros, tienes la ecografía y tienes la fur más o menos. Sí, la edad calculada con la ecografía no difiere con la edad de la FUR, la fecha última regla. Eh, menos de 5 días más o menos a prox. Si no difieren menos de 5 días, o sea, ¿a qué me refiero? Tú calculas con la FUR, puedes hacer la la regla de Naigel. En tu propiedad obstétrica tienes que recordar la regla de Naigele. Tú la calculas con la FUR. Si con la FUR sale un valor que tú ves en la ecografía de primer trimestre, lo comparas y no varían, variarán en un dos, tres, máximo 5 días, ¿con cuál te quedas? con la de la fur, pero si la variación es mayor de 5 días, mayor ahí te quedas con la fecha de ecografía y la más específica es primer trimestre porque más o menos varía una semana. La variación con lo real es más o menos una semana. O sea, el bebito podría, tú dices, con la primera ecografía tiene 30 semanas. Eso, ¿qué quiere decir? Que podría tener 29 o hasta 31 semanas. Esa es la variación. Con la ecografía de segundo trimestre tienes dos semanas de margen de error. O sea, si dices que tiene 30, en teoría tienen o hasta 28 o máximo 32. Y con la tercer trimestre, con la ecografía del tercer trimestre, hasta 3 semanas, hasta 21 días. Imagínate ese margen. ¿Por qué lo importante? Ponte que estás viendo un bebito que está a punto de nacer y tiene según su ecografía de tercer trimestre 37 semanas, margen de 3 semanas. O sea, podrías tener hasta 40 semanas y tu tranquilazo o podría tener 34 semanas y aún quizás no haber madurado o con las jutas haber madurado sus pulmoncitos, tienes que actuar diferente, ¿verdad? Ahora me entiendes. Muy bien. El saco gestacional se ve a las 4 semanas aproximadamente, el polo fetal a las 5, la tío fetal a las 6 y el mejor marcador ecográfico genético es la translucencia nucal. una traslucencia nucal más de 3 mm, factor de riesgo para downcito, ¿verdad? Muy bien. Las maniobras de Leopold se pueden hacer a partir de la semana 2628. La situación se identifica con la primera y segunda maniobra. ¿Y cuál es lo más frecuente? Hasta en un 90% de casos. Que la situación que sea la situación es la el eje del feto con respecto al eje de la madre. ¿Verdad? Longitudinal es que ambos están paralelos. Variedad de posición tú la tienes aquí al hacer el tactito, al hacer tu tacto vaginal, ¿qué es lo que tú ves? Mira, este, ¿qué es? La fontanela menor o también llamada oxipucio. Por eso lo que tú palpas como referencia es el oxipucio. Por eso es que empieza con o de oxípito. Y ese oxipúcio a qué está mirando? Al hueso ilíaco de la madre. Oxípito ilíaco. ¿Qué hueso ilíaco? Si yo veo la madera acostada, este es su lado derecho y este es su lado izquierdo. ¿A cuál está mirando? Al izquierdo. Oxípito ilíaco izquierdo. Y el oxipus está cerca al pubis o está cercaxis. Está cerca del pubis doc. Entonces, ocipo, oxípito ilíaco izquierdo anterior es lo más frecuente y si va variando, va rotando para acá o para acá, dependiendo en qué sentido de las manecidas de reloj tú te definas horario o anorario, va a cambiar esa variedad de posición, pero la más frecuente es ocípito ilíaco izquierdo anterior. Muy bien. Y situación, presentación, posición es lo que tú ves ahí al momento de Leopold. Lo más frecuente, longitudinal, situación, presentación ceencefálico y posición izquierdo. Actitud siempre en flexión el bebito. Lo normal sería que no esté en flexión y cuando no está en flexión le llaman de flexión. O sea, es como decir extensión pero más bonito de de flexión. Muy bien. Eh, primera maniobra. ¿Cuál es la primera maniobra? Trata de palpar el fondo. Fondo uterino. Segunda maniobra, el dorso del bebé. ¿En qué posición está? Y luego la cabecita es el peloteo de la cabecita o no. Ahí ves la presentación y al final ves si está encajado el encajamiento. Esas son las cuatro maniobras de Leopold. Cuatro maniobras de Leopol. Muy bien. El conjugado obstétrico, cuando tú hablas de pelvimetría, pelvimetría, vas a ver el conjugado obstétrico. Eso se hace a las 35 semanas, por si acaso. Pelvimetría clínica. Pelvimetría. Conjugado obstétrico se calcula con el conjuado diagonal -1.5 cm, que es el que tú puedes ver. El conjuo diagonal más o menos, ¿cuánto está? Unos 12 cm. 12 cm. El conjugado bisiático 10.5 el diámetro biisquiático 11 cm. El biparietal 9.5, el más asequible. Vía cromial ese sí difícil 12 cm por el bebito tiene que rotarse. Vitrocantérico, 9.5. Las caderas nunca son problema. La prueba inicial para evaluar el bienestar fetal, el bienestar del bebito es lo la primera, la más sensible, la más sensible podríamos decir porque la madre te va a avisar es el automonitoreado de los movimientos fetales. Más o menos deberían haber un total de tres movimientos en una hora. Aproxes movimientos en una hora. O algunos dicen hasta 10 pataditas en en una hora. latidos cardíacos fetales normales entre 110 a 160. Menos de 110 se considera bradicardia fetal. Más de 160 se considera taquicardia. Variabilidad moderada 6 a 25 latidos por minuto. Es lo que tú esperas que estén variando entre latido y latido. Ojo, estamos hablando del NCT. Acá estamos hablando del test no estresante. Esto es cardio tocografía o tococardiografía, ¿no? Fetal. Aceleración normal. Eso puede variar. En mayores de 32 semanas esperas una aceleración mucho más o una aceleración mucho mayor, o sea, más de 15 latidos que duren se vaya acelerando más de 15 latidos y que esos latidos duren más de 15 segundos, ¿no? Esa aceleración. Y si las y la aceleración normal en menores de 32 semanas más 10 lativos que duren más de 10 segundos. Es cuando tú estás viendo, ¿no?, que se está elevando y tú calculas cuánto tiempo y cuánto está aumentando tanto en latidos como en tiempo para considerar que es una aceleración normal. Ojo. Ya. Muy bien. Categorías te las define la ACOJ. Hay categoría 1, dos y tres. Para tú grabártelas o al menos aprenderlas, memoriza uno y tres. Uno es todo lo normal del mundo, o sea, la frecuencia adecuada, la variabilidad moderada, con aceleraciones presentes o que no hay aceleraciones. Con DIP uno, que es la desaceleración fisiológica, puede estar presente o no. ¿Y cuál es el manejo? Ninguno. Todo está bien. Saltémonos a la tres. Patrón sinusoidal, o sea, un patrón así en aleta de tiburón, patrón sinusoidal o bradicardio, un latidos cardíacofetales menos de 110 o que no haya variabilidad, o sea, plano así, o que hay un DIP 2 o DIP 3 recurrente. Entonces, si hay un DIP 3 recurrente, quiere decir que en más del 50% de las contracciones hay este tipo de desaceleración. Y DIP 2 es la desaceleración por hipoxia fetal. Hipoxia. Muy bien. Entonces, en esa desaceleración si tú las mantienes, tienes que entrar a esa área. Si es que tienes DIP 2 o una dip 3 recurrente. En categoría dos, que es el indeterminado, son o que bien no tiene ni categoría uno y tampoco cumple criterios de categoría tres, por eso se le llama indeterminado. Puede estar en taquicardia, por ejemplo, que no se ha mencionado ninguno de los dos rangos. puede estar este algún otro tipo de alteración, quizás DIP 3, pero que no son recurrentes. También entro en categoría dos. Como es indeterminado, lo que tú tienes que hacer es observar vigilancia del fetito, reevaluarlo, inclusive hacer perfil biofísico fetal si es que no lo has hecho. Entonces está en un intermedio. Este sí o sí es área de emergencia porque ese sí se está en sufrimiento fetal. El anteriormente llamado sufrimiento fetal. El DIP que indica sufrimiento fetal. Ahí te lo puse. Deep 2. DIP 2. Una de esaceleración, ¿qué es una de esas aceleración? Es una caída de los latidos, o sea, una disminución de la frecuencia cardíaca fetal más de 15 latidos por minuto. Y aquí tienes los DIP. Mira, cuando tú tienes una contracción y acá hay una desaceleración y esos parámetros inclusive entre tiempo y todo eso, si es así en espejo le llaman dip un, que indica compresión de la cabeza fetal. O sea, esto es una reacción vagal. Por el hecho de que se comprime la cabeza del fetito, hay un estímulo vagal que genera bradicardia, o sea, una disminución de los látidos. En cambio, en el DIP 2, mira, contracción acá y caída de la frecuencia, pero no es en espejo, es un poquito después. Eso es dip dos, una desaceleración tardía. La dip uno se llama desaceleración temprana y la di 2 se llama desaceleración tardía. La DI 2 es la que me preocupa porque, como te dije, simboliza sufrimiento fetal. ¿Por qué? Porque es o esto ocurre en insuficiencia. úteroplacentaria. Esto ocurre en insuficiencia úteroplacentaria. Muy bien. En el caso de la DIP 3, ¿qué sucede en el caso del DIP 3? Tú lo que vas a ver es que pueden existir pueden existir contracciones y justo ahí presentarse un DIP tardío y hasta ni siquiera una desaceleración como tal. Puede acá justo empezar en espejo, puede acá haber una contracción y no haber nada. Puede acabar una contracción y justo inclusive la desaceleración fue un poquito antes, o sea, variable. Son DIP 3 son variables, indica compresión del cordón umbilical. Pero, ¿cuándo me preocupa? Cuando es recurrente, o sea, cuando más de 50% de las contracciones han presentado es desaceleraciones. ¿Cómo lo puedes saber? Mira acá, ¿cuántas contracciones hay? Hasta aquí hay cinco contracciones. ¿Cuánto es el 50% de eso? 2.5. ¿Ya? ¿Cuántas desaceleraciones ves aquí? Tres. Tres es más de 2.5. Claro. Entonces, en más del 50% de las contracciones hay desaceleraciones variables. Eso es un DIP 3 recurrente. Me indica compresión del cordón y también entra dentro de ACO 3. ACOJ grado 3, un estado fetal tranquilizador que prácticamente es un ACOJ 1, que prácticamente lo es diferente a lo que se llama sufrimiento fetal. Es el antónimo de sufrimiento fetal. Un estado fetal tranquilizador es algo bueno. Buena variabilidad, más de dos aceleraciones en un periodo de 20 minutos y sin evidencia de sufrimiento fetal. No hay ni veradicardia, ni taquicardia, ni dip 2, dip 3 y tampoco hay patrón sinusoidal. El marcador crónico, crónico, el que te quiere ver en el tiempo, el tipo de patología es el líquido amniótico. Líquido amniótico. Y acá tenemos un cuadro que recrea perfectamente el orden de aparición y desaparición de los parámetros de la del perfil biofísico fetal. ¿Cómo se llama ese test? Es es el test de maning. T de maning. Entonces, tienes que acordarte en qué orden aparecen. A ver, los componentes del test de maning son esos cinco. Tono fetal, movimientos fetales, movimiento respiratorio, reactividad cardíaca y líquido amniótico. ¿Listo? Aparecen en ese orden que tenemos puesto. Primer a las 7 semanas el tono fetal, a las 9 semanas los movimientos fetales, a las 20 semanas los movimientos respiratorios y a las 30 semanas la reactividad cardíaca. desaparecen en orden inverso. O sea, el último en aparecer, que es la reactividad cardíaca, ese es el último en aparecer. Desaparece primero. Ahí está. Desaparece en primer lugar. Los movimientos respiratorios en segundo lugar, Momentos fetales en tercer lugar y el tono fetal en cuarto lugar. El líquido amniótico tiene índices para saber lo normal. El índice de líquido amniótico normal o también llamado índice de fel. es de 5 25 cm y el pozo vertical mayor o pozo mayor o también llamado índice de chamberline, índice de chamberline es de 2 a 8 cm. Ojo, menos de cinco en el hlao y más de 25 en el hila indica polidratnios. Eso tienes que guiarte igualito. Poo vertical mayor menos de dos oligoamnios. Pos vertical mayor de 8 polerramnios. Bacán. El gol estándar anteparto para hipoxia fetal es el gol estándar. Es el ecodopler. Ecodopler. Ante parto. Ah, anteparto. Evalúas el ecodopler. el flujo que tiene el eh del útero a la placenta. El gol estándar intraparto es el pH de la calota fetal. ¿Y cómo lo obtienes? Por microtomía del cuero cabelludo. Microtomía del cuero cabelludo. Con la microtomía del cuero cabelludo hallas este pH y ves más o menos el valor si está menor o igual a 7.20 20 se le considera patológico. Ahí tienes que hacer una extracción fetal urgente por la vía más rápida. Si ya está con algunas condiciones, por ejemplo, dilatación 10, está bien flexionado, solo quiere una ayudadita a la madre, puede ser con parto instrumentado, pero si todavía le falta un montón en el parto, lo más rápido cesárea, haces la cesárea. Si está entre 7.1 y 7.24 24 es prepatológico. Hay que repetir ese pH en 30 minutos y tienes que hacer tu cardiotocografía para evaluar. Si es mayor de 7.25, eso es normal. Continúa el trabajo de parto como estabas haciéndolo. Ante un paciente con polidramnios y signo de la doble burbuja. ¿Por qué pasa? ¿Qué es lo que pasa? Polidra y tienes aquí tu estómago, eso es una burbuja y tienes la primera parte del duodeno hasta que esté estenosado, segunda burbuja. Y acá está atrésico. Eso es atrecia duodenal. Atrecia duodenal. Y se va a expresar por polidarnos. ¿Por qué? Porque el líquido apniótico antes de las 20 semanas es un ultrafiltrado del plasmas plasma materno, un ultrafiltrado del plasma de la madre, pero después de las 20 semanas tiene una circulación en la cual depende. A ver, un ratito para dibujar bien. Muy bien. Excelente. ¿De qué depende? Depende. Ahí está bebito. Y ahí está su piecito. Listo. Depende de la ingesta, así lo deglute el bebito y si sus riñoncitos están bien produce orina y esa orina es el líquido amniótico. Entonces después de las 20 semanas es orina fetal. Pero imagínate que como está con atrecia no llega a deglutir adecuadamente ese líquido. La excreción de ese líquido es por la deglusión. O sea, el bebito se lo tiene que tragar, va los pulmones, lo utiliza, ¿no? Y la producción depende de la orina. Entonces, él va a seguir orinando, pero no traga, se acumula el líquido y por eso hay polihidratnios. ¿Qué es lo que pasa? el contrario, cuando no tiene riñoncitos, cuando ya genesia renal, no orina y no hay líquido, eso es oligo muy bien. Causa más frecuente de polidramnios, desconocida, betosaber y diopática, manejo del oligoidratnios puedes hacer apnifusión, ese es el tratamiento definitivo, pero al inicio hidratación y perfil biofísico fetal, que todo esté bien con el bebé. Causa más frecuente de RCU. Hay RCU, hay tres tipos, ¿no? El uno, el dos y el mixto. Más frecuente es el dos, el asimétrico después de las 28 semanas por insuficiencia uteroplacentaria. Lo más probable y trastornos hipertensivos del embarazo. Causa más frecuente deu simétrico a neuploidías. Primer lugar, a neuploidías y segundo lugar por ahí tu torchito. Torch. Definición de RCU. RCU tú lo vas a considerar cuando el bebito tiene un percentil menor de tres de por sí o un percentil de 10 con alteración del dopler fetal. Embarazo gemelar más frecuente. ¿Cuál es el embarazo gemelar más frecuente? Clásico que viví, ¿no? Viví y en realidad ni siquiera viví, sino que son disigotos. Digotos, bicorial, biapniótico. Ahora, en el monoigoto, un monoigoto, un solo cigoto que se divide, dependiendo en qué momento se divide, va a venir el nombre que recibe ese embarazo monocigoto. Si está si se divide antes de las antes de los 3 días en el estadio de Mórula, va a ser un BB. Buen pronóstico. Y tiene su signo lambda. Si por ejemplo se divide a las 3 a 8 días en blastocisto es mono bi monocoreal biapniótico, o sea, tiene dos apnios, pero una placenta no más y se divide entre los 8 a 13 días es en cuando está el blastocisto implantado. Eso es mono monono, peor pronóstico aún. O sea, el próstico se deteriora dependiendo de cuántas placentas tiene y la corionicidad es el número de placentas, ¿no? Entonces, monocorial, eh, una sola placenta, mal pronóstico. ¿Y tú cómo lo ves con una sola placenta en la ecografía? El signo de la T. T invertida. Signo de la T invertida. Eh, más de tres más de 13 días. Más de 13 días en estadio de Gastrula. Está loses, ¿no? Los yameses. Bien. Embarazo monocorial. Embarazo monocorial con un feto, un fetito más de hay una diferencia entre feto y feto. Se diferencian en más de 20%. Eso se llama discordancia. si son discordantes en el peso uno de otro o tiene la secuencia oligopolidramnius que es el estadio de Quintero 1. Eso es una complicación llamada síndrome de transfusión fetofetal. ¿Por qué se da? Porque hay anastomosis arteriovenosas. Hay anostomosis arteriovenosas y esas anastomosis arteriovenosas tienen que corregirse con cirugía fetal. cirugía láser fetal, una cirugía profetoscopía, se cortan esas o se corrigen esas anastomosis arteriovenosas entre la semana 18 a 26. Ojo que la semana en la semana 13 es que se empiezan a esas uniones o anastomosis arteriovenosas empiezan a aparecer entre la semana 13 pero se corrige en la semana 18 26. Los estadios de Quintero es una secuencia de esta síndrome de transfusión fetofetal. El primero, como te digo, es la secuencia polioligohidramios, o sea, un feto receptor va a tener polihidránios. Fetoreceptor tiene polihidránios y el fetodador tiene oligo en la segunda haycia de vejiga en el oligo. Mira, hasta lo absorben hasta la vejiga. El tercero hay un doble alterado en el oligo. Ya tiene RCU. En la cuarta, el que tenía polidramnios está tan encharcado que hace hidrops gemelo con asitis e hidrops y el quinto se muere alguno gemelo muerto óbito. Estadio de Quintero 5 gestante en su primera atención prenatal con glucosa mayor de 92 en ayunas. ¿En qué pensamos? Tú acuérdate que en tu primer control prenatal tú debes recordar que uno de los exámenes que uno de los exámenes que pides es glucosa en ayunas, ¿verdad? Cierto, doctor, ¿cuánto vas a tener? Depende. Tienes tres opciones. Si tienes menos de 92 mg por dclilro, todo bien, continúa tu control de rutina, no hay ningún problema. Si está entre 92 y 125, puedes o estás en obligación de descartar diabetes gestacional. Puede ser una diabetes gestacional y si es mayor de 126, estás en tu honor de descartar una diabetes pregestacional. Ahí aplicas tus criterios de la hada, ¿verdad? Con glucosa más de 92 en tu primer control hay que descartar diabetes gestacional. Eh, si tiene factores de riesgo le va y salió normal que está en su control, tú vas a ver acá, por ejemplo, si salió normal, pero hay factores de riesgo, entre las 24 a 28 semanas vas a hacer los test de tolerancia oral a la glucosa. Entre las 24 y 28 semanas vas a hacer los test de tolerancia oral a la glucosa. ¿En qué se involucran o a qué hacen mención esos test? Puede ser el de Osulian. El devan le das este una carga de glucosa primero, como te dije, 50 g y ves si es positivo, o sea, a la hora es más de 140 en el glucotest de dos, el doble de dosis, ¿no? 100 g. Y ahí tien los criterios de carpentar custom, 180, 155, 140. Ahí está. Ojo, ojo, ojo al piojo. Tienes también el test corto, el test de tolerancia oral con 75 gramitos. Tiene otros valores. Interpretación. Ya te dije, con este de aquí tienes que tener más de dos de cuatro valores para estar con el diagnóstico de diabetes gestacional. Y con este de aquí tienes que tener por lo menos uno de esos tres valores afectados. Antidiabético de elección en diabetes gestacional, insulina. Hasta ahora. Hormona más importante en el desarrollo de diabetes gestacional es el lactógeno placentario humano. Lactógeno placentario humano. Acuérdate que tú tienes primer, segundo y tercer trimestre. Este empieza a subir en el segundo trimestre. ¿Y qué es lo que hace? Induce insulinorresistencia. El lactógeno placentario mal. Induce insulinorresistencia. Lo hace por buenas razones. lo que busca es que la glucosa de la madre se vaya al fetito, sea aprovechado al feto y por ende que lo aproveche la madre. Entonces como que disminuye los receptores de insulina, disminuye la sensibilidad de la madre a la insulina. Por eso insulinores resistencia aceptable durante el embarazo en la mayoría de mujeres, pero en las que ya estaban predispuestas a ser diabéticas o tienen factores de riesgo y solo querían un empujoncito, esto las desequilibra. Ya, esa es la teoría que se acepta más. Recién nacido con regresión céfalo caudal o tiene hipertrofia de tabiique aurículo ventricular, inclusive hace miocardiopatía hipertófical al momento de nacer. son eh las malformaciones congénitas, no las más frecuentes, pero sí las más específicas de los hijos de madre diabética. Okay, muy bien. Gestante diagnosticada con UI en primer control prenatal o diagnosticada de BH antes de la gestación sin TAR. ¿En qué escenario estamos? Muy bien. Cuando tú estás hablando de los escenarios de VIH, tienes que acordarte que hay tres escenarios. 1 2 3. Quiero que seas práctico al momento de grabártelos. El primer escenario, acuérdate tú. Segundo, acuérdate ya. Y tercero, acuérdate, no. ¿Para qué te acuerdas? Mira, el primer escenario, el primer escenario tú en cualquier concepto que te mencionen, tú eres el que le da el tar a la paciente o bien tú le haces el diagnóstico en el control prenatal y tú inicias taría pongo el ya confundir diagnóstico previo sin Tar y tú inicias Tar, ¿me entiendes? O bien tú le diagnosticaste, iniciaste Tar, obviamente Tar, ¿a qué edad gestacional lo inicias? A las 14 semanas anteriormente y actualmente hasta las 12 semanas, según nuestra última norma. Ya, 12 semanas. Eh, o bien la paciente ya tenía un diagnóstico previo, pero no estaba en tratamiento y tú le dices estar. Listo. En el segundo ya es una paciente con diagnóstico previo y sí está con su TAR, ya tiene su Tar ya instaurado. Y el tercero, nadie instauró, no tiene ningún tratamiento y tú la diagnosticas en el trabajo de parto. Ese es el tercero. Entonces, gestante diagnosticada con VIH, el primer control o diagnosticada antes, pero que no tiene UTAR, es el escenario uno. Ya te lo expliqué. Escenario dos, ¿cuál es? Gestante con diagnóstico previo. Diagnóstico pregestacional y que ya recibe tratamiento. Si diagnosticamos una gestante en el trabajo de parto, estamos ante el escenario tres. ¿Se entiende? Se entiende. Manejo de engestante. Ese tiene una nemotécnica también que va a encontrar. Ema tiene un traje rojo. Rojo. Acuérdate, Ema tiene un traje rojo, o sea, tricitavina, tenofobir y raltegravir. Diferente al TLD, ¿verdad? De los no gestantes, tenofobir, llamibudina y dolutegravestantes. Este es para gestantes. Y a partir de las 12 semanas en adelante lo puedes empezar a aplicar. La vía del parto de elección una gestante con VIH cesárea electiva y antiretroviral que debemos dar durante el trabajo de parto cesárea sidobudina endovenosa. Recién nacido con madre que recibió tratamiento de la semana 12. ¿Qué le damos? O sea, recibió tratamiento de la semana 12. Estamos en un escenario uno, pero bien cumplido porque está recibiendo tratamiento. Obviamente estamos ante escenario uno. ¿Qué le damos? Le vas a dar sidobudina fijo, por lo menos tratamiento recién nacido en escenario tres. O sea, que no no ha estado contar. Ahí te lo puse, ¿no? Acuérdate, no. Es bastante bastante, probablemente su carga viral sea bastante elevada y probablemente el bebito sea contagiado. Le da su tratamiento. ¿Qué tratamiento? Aparte la sidobudina, nevirapina y lamibudina. ¿Puede una madre con VIH dar de lactar? No, no puede. Ni lactancia materna. Mira, nada de lactancia materna, no. Ni directa ni indirecta. está proscrito, está contraindicado. Medidas ante una gestante con un para evitar lactancia. Como tú le vas a impedir que de lactar, tienes que por lo menos ofrecerle una alternativa porque no vas a dejar morir de hambre a su bebito, darle sus 124 latas de fórmula maternizada y como va a estar bien congestionada porque bueno, la madre obviamente se estaba preparando también para dar de lactar y no lo va a hacer, va a empezar a congestionarse las mamas. ¿Qué tienes que dar? Cavergolina. Das 1 mg vía oral start. Lo que tiene el minsa son de 0.5 mg. Das doble dosis, obviamente. Mendaje compresivo por 15 días y seguimiento y educación por parte de la paciente, perdón, por parte del personal de salud a la paciente. Gestante de 39 semanas acude por contracciones de 3 en 10 minutos y presenta dilatación cervical de 2 cm. O sea, está en un trabajo de parto. ¿En qué fase? Fase latente. Muy bien. Fase latente. Tiene que haber dinámica uterina más cambios cervicales. Y acuérdate, el punto de corte son 4 cm. Antes de eso se llama latente. Después de eso se llama fase activa. Esto es según Freedman. Fritman. Dinámica utrina normal tiene sus parámetros. Tiene sus parámetros. Eh, intensidad 30 50 mm de mercurio. Tono es el estado de semicontracción del útero, 8 a 12 mm de mercurio y frecuencia 2 a 5 en 10 minutos. Las contracciones suterinas son palpables a partir de cuánto, a partir de 20 mm de mercurio y duelen y además producen cambios cervicales a partir de 25 mm de mercurio. El reflejo de Ferguson tiene que ver con la estimulación y consecuente producción y liberación de oxitocina. ¿Cómo lo consigues? Estimulando el pezón o un tercio del canal vaginal. La fase activa del trabajo de parto inicia con ¿cuánto? 4 cm de dilatación. Fase latente duración, las nulíparas hasta 20 horas. Las multíparas hasta 14 horas. ¿Para qué flexiona la cabeza un feto? El feto flexiona su cabeza para acomodar de un diámetro oxípito frontal a un diámetro suboxípito pregmático. Entonces, cambia el diámetro oípito frontal 2 cm a suboxípito pragmático y se va flexionando. El cinclitismo hace referencia a esto, a que la sutura sagital está equidistante entre el coxis, sacrocoxis y pubis. Y ahí viene un concepto. Cuando tú haces tacto y tú ves que no está así equidistante, a esto se le llama asinclitismo. Entonces, si tú llegas a palpar este hueso pariente, en la cual mira, la sutura se va hacia dónde se va hacia el coxis. Muy bien, espera para colocarlo. La sutura se va hacia el coxis, pero tú palpas. ¿Qué palpas? El hueso parietal. ¿Qué parietal? El que está hacia el pubis. Palpas. El parietal que va hacia el pubis. Esto es lo que manda. Como va hacia el pubis se le llama anterior. Y mismo lo contrario. ¿Cuál palpas aquí? El posterior porque va hacia el coxis. Pero la sutura sagital se va hacia el pubis. Medio engorroso, pero el que le da el nombre a la asinclitismo es el hueso parietal que tú palpas. Pero por si acaso te hagan mención de las suturas sagitalas, ¿a qué dirección va? Haces tu dibujito, no peques de soberbio y la haces linda. Excelente. La dilatación es completa cuando se llega a los 10, ¿verdad? A los 10 cm. Ahí es completa. Movimientos de la fase expulsiva. Acá los tienes. Acá tienes los movimientos que se le conocen como movimientos cardinales. Movimientos cardinales. Acá se va encajando, flexiona, desciende, etcétera. Entonces, ¿cuáles son los movimientos? encajamiento primero que llegue el bebito a nivel lo, o sea, que llegue el diámetro biparietal llegue a nivel de las espinas ciáticas. Luego desciende, el descenso tiene que ser simétrico. Eso se llama sinclitismo. Ya lo hemos visto. Si es, por ejemplo, un asinclitismo anterior, le llaman deiglle. Y si es un asinclitismo posterior, le llaman de litman. Son eponimos. Luego tiene que flexionar la cabecita. ¿Dónde está flexión? Esa flexión hace pasar el diámetro oípeto frontal de 12 cm a subo occito prigmático de 9.5. Luego tiene que rotar en sentido antihorario. Acuérdate cuando hablamos. Si acá, por ejemplo, pongo el pubis y acá pongo el sacrocoxis, yo te dije que tú tenías generalmente tu bebito con el oxípito ilíaco izquierdo anterior. Está aquí oxípitquera anterior, pero rota rota sí en sentido antihorario, 45 gritos a e ociípito púbico u oxípito anterior le llaman algunos oxípito anterior u oxípito púbico. Esta rotación le impide le le permite acomodarse, seguir avanzando. Luego cuando ya saque la cabecita, va a ser una extensión de la cabeza o restitución, perdón, extensión de la cabeza. Y luego hace un movimiento que llama restitución o también llamado rotación externa para poder para que pase que esto para que logre pasar el diámetro vía cromial. Tiene que rotar un poco para pasar el diámetro vía cromial que era de 12 cm y luego está en la fase de expulsión. Primero el hombro anterior y luego el posterior expulsivo. ¿Cuánto dura la fase expulsiva normal? El anulípara puede ser hasta un 90 minutos. Y en la multípara una hora. Si un parto en multípara llega a 10 cm/h, o sea, una velocidad hasta más de 10 cm/h y aproximadamente todo el parto dura 3 horas, eso se le llama parto precipitado. Parto precipitado que tiene sus complicaciones, ah desgarros, embolia de líquido amniótico, eh atonía y también este alguna lesión en el caso del bebito, trauma en el bebito. la episotomía de elección porque no afecta al canal anal y se puede extender. O sea, mira, si tú haces la de acá, que es la mediana y tú quieres ampliarla, llegas a la nubis, fuiste. Pero es acá con un, mira cómo están los parámetros, más o menos acá, unos 45 gr, un 45 60 gr de angulación se llama episiotomía medio lateral. ¿Y en qué lado está? Este lado derecho de la madre y este lado izquierdo, derecha. Episotomía mediateral derecha, más frecuente. ¿Qué músculos se cortan en la episiotomía? Se corta el constrictor de la vulva, el vulvo cavernoso y el transverso superficial del periné. Esos tres se cortan. Ángulo y longitud 45 60º desde la horquilla hasta el iscón ipsilateral unos 4 a 6 cm debe medir la episiotomía. es de uso rutinario, no, no es de uso rutinario. Tienes que depende del caso, ¿no? Solo se hace sobre todo nulíparas, pero que tienen el canal del parto está tenso, ¿no? Y tú vas a poder ayudarlo con la episiotomía. Ahí se hace. En esos casos. El tipo de alumbramiento más frecuente es el de El tipo de alumbramiento más frecuente es el de Chuls, 80%. El chul es el más frecuente 80%. El tipo de humbramiento que es de cara materna y no hace hematoma temprano, por eso es que sangre y sangre es el de Duncan, ¿ya? Entonces, el de Chuls es por la cara fetal, lo frecuente. Cara fetal sale con el cordón frecuente y hace un hematoma retroplacentario temprano. Por eso el sangrado es poco. En cambio, el de Duncan el sangrado es mucho mayor, pero felizmente es menos frecuente. Y ves los cotiledones al momento de salir, ves los cotiledones, o sea, ves el lado materno. Duración normal del alumbramiento, nulíparas 45 minutos, multíparas 30 minutos, pero actualmente por la OMS tienes el alumbramiento dirigido que debería durar 10 minutos, máximo 15. Debería ser así. Componentes del alumbramiento dirigido son tres grandes componentes. Está la oxitocina en el minuto uno o algunos dicen cuando sacas el hombro anterior, que es el inicio del expulsivo, tracción y contrcción coordinada, eso es la maniobra de Brand Andrew y masaje uterino externo. Esos son los tres componentes básicos de un alumbramiento dirigido. La distosia de frente clásica, nemotecnia antiquísima, va de frente a cesárea y de flexiones que van a cesárea son la grado dos, o sea, la de frente, y la grado tres eh posterior, mento posterior. Entonces, acá tienes una serie, un gráfico que te ve las deflexiones, que como te mencioné es cuando el bebito no flexiona adecuadamente su cabeza. más bien la extiende. Se llama de flexión. Tienes grado uno, grado dos, grado 3. ¿Por qué? Porque en acá que no lo mencionado, lo normal es que esté flexionado. Lo normal, eso se llama posición de vértex y que tomas de referencia el oxipucio, no normal. ¿Y qué diámetro había? Era el suboxípito pregmático de 9.5 cm. Y esa es su imagen. Ya lo imaginar. La vía es parto vaginal, lo normal. Esto es lo normal, lo normal que debe haber. Ahora, si esto no ocurre, ¿qué pasa? Está la de Bregma, que su referencia es el sincipucio o la fontana anterior y su diámetro es este, el oxípito frontal. Ya tiene la de grado dos que se palpa la frente. Tú palpas la frente, al palpar la frente, la frente. Y también que palpas la glavela, la glavela, aquí. la vela. Muy bien. Un momentito. Ahí está. Okay. Muy bien. Entonces, estábamos acá con la parte de las deflexiones. Deflexiones. Te dije que la distoria de frente se va de frente a cesárea. ¿Y cuál otra se va a cesárea? Grado dos y grado 3 posterior. Muy bien. Entonces, te estaba diciendo en lo normal que lo normal se llama de vértex. de vértex y la referencia es el oxipucio. El oxipucio, el diámetro subo occipito bgmático 9.5 cm y la vía era vaginal. ¿Okay? Eso habíamos quedado. Grado uno de Bregma se palpa el sinucio. Grado dos de frente, ¿qué palpas? Aquí la glavela, nariz o glavela. Y grado tres, ¿hay qué palpas? La de cara o la cara la tienes y con qué haces tu referencia con el mentón. Ya, eso está claro. ¿Qué diámetros? Imagínate que la cabecita del feto, tú imagínate que tú eres el feto, vas estirando tu cabeza hacia atrás. De de subo ocípito prummático pasas a ocpito frontal. Oxípito oípito frontal. De acá de oxípito frontal vas a ocito mentoniano 13.5. Por eso no pasa ni a balas. Entonces esta es cesárea. Este sí puede pasar. Es vaginal. Y grado tres se palpa el mentoncito. ¿Ves toda la carita? Y el diámetro es submento eh, hasta la fontanera anterior, ¿no? Summento pregmático. Muy bien. 9.5 cm. Tú dices, "Oye, ¿puede pasar?" Así, el anterior sí rota normal para tu vaginal, pero el posterior tiene problemas en la rotación. A pesar que su diámetro es podría ser adecuado, no rota porque está posterior. Entonces, esa sí va a cesárea y ahí tienes tus conceptos. Estos dos van cesárea, ¿okay? Estas son las deflexiones que necesario ante una presentación podálica, o sea, cuando tienes un parto de nalgas, un parto podálico, ese parto podálico, tú tienes que actuar ahí, ¿no? Porque teóricamente deberías haberlo planificado para una cesárea electiva, pero si llegó un expulsivo, ¿qué tienes que hacer? Mira, la electiva presentación podica, pero si ya te vienen expulsivo, no lo vas a regresar. No se es malo. Podría ser, ¿no? Pero primero inténtalo. ¿Qué es lo que hace primero? Tienes esto expulsivo y primero tienes que rotarlo, tratar. Imagina que salió la cadera, tienes que sacar el hombro. Para sacar los hombros es el problema porque como te digo, la cadera siempre sale. Lo que demora en salir son los hombros, el diámetro cromial. Entonces, primero hace la maniobra de rojas, ¿no? Rojas lobset para hombros. Va rotando. Si no te resulta, puedes también utilizar la maniobra de Müller de arriba a abajo. Y cuando ya quieres sacar la cabecita, haces la maniobra de Moriso. O también está la maniobra de Bratch, la más conocida Moriso. Haz presión superpúbica y trata de sacar poniendo acá tus dedos en la boca del fetito y haciendo una tracción. al momento de sacarlo. La distoscia de hombros es otro tipo de distoscia. Es la clásica de bebitos gorditos macrosómicos. Tiene niveles. Entonces, ahí te lo estoy poniendo. Primer nivel es la maniobra de Mc Roberts, la hiperflexión de los muslos de la madre y le puedes añadir presión suprapúbica. Segundo nivel es la que estás tratando de sacar los hombritos. Siempre problema los hombros al inicio, eh, esa maniobra de Woods, saca corchos, segundo nivel, o puede ser la maniobra de Ymmer, la maniobra de Gaskin en cuatro apoyos. Y tercer nivel es eso, rotas la cabecita y la vuelves a meter y lo mandas a cesárea. Eso está Vaneli, tercer nivel si es que estás en el hospital. sino fractura de clavícula o fractura a nivel del la sínfesis del pubis para poder apoyar. Son tercer nivel, ya son el último recurso. Gestante con buena dinámica uterina. Buena dinámica uterina, o sea, una dinámica uterina, ¿okay? Pero tiene un trabajo de parto detenido. Fase activa más de 2 horas sin cambiar y la cabecita flotante, o sea, tiene una altura de presentación -3 -4. Eso, ¿cómo se llama? Dinámica uterina, ¿okay? más cabeza flotante más parto detenido. Exacto. DCP. Ese es un DCP y tiene que ir directo a cesárea. Esa es una distoscia dinámica de la pelvis. Ahora vemos otro tipo de distosia. Mira, la pelvis tiene su forma. La más frecuente es la ginecoide, la que está apta para el parto. Y la más distósica es la platipeloide. Platipeloide. Luego ya le sigue el androide en términos de distósica, pelvis estrecha, que es una distoscia estática porque depende la pelvimetría, a las 35 semanas tú ya lo diagnosticas y no va a cambiar. Tiene sus diámetros, diámetro obstétrico menos de 10, diámetro bisiático menos de nu y diámetro biciático menos de 8. la regla del 1098 y un ángulo subpúbico menor de 90, o sea, muy agudo. Gestante 30 semanas más fiebre, más taquicardia, más taquicardia fetal. Mira, no característico. Tercer trimestre, gestante con más de 38 gr de temperatura y un latidos cardíacos fetales, más de 160. Latíos cardíacos de la madre más de 100. Son criterios de gips para infección intrauterina o también llamado coriamnionitis clínica. Su etología más frecuente, Eccolreptoco a Galactiae, que es el famoso estreptoco betolítico del grupo B de Baby. Factores de riesgo: RPM prolongado más de 18 horas, parto prolongado más de 12 horas, infecciones vaginales, múltiples tactos, procedimientos invasivos como amniocintesis. Criterios clásicos de gips, fiebre materna antes del trimestre, taquicardia materna, taquicardia fetal, irritabilidad uterina, flujo maloliente, manejo del acorio, tienes que cese de la gestación dentro de las primeras 6 horas por vía vaginal y le puedes incluir antibióticoterapia. El diagnóstico coriomnionitis es clínico, no necesitas pruebas. Que hayan criterios menores donde involucren pruebas de laboratorio tanto de líquido amniótico como un hemograma, las hay. Pero no es pertinente al 100%. Si clínicamente tienes el diagnóstico y empiezas tratamiento. ¿Cuál es el síntoma más frecuente de la coremnonitis? Síntoma. Bueno, signo sería en este caso fiebre, ¿no? Fiebre es un signo, temperatura más. O sea, signo más frecuente, fiebre. Patógenos más frecuentes en cuminitis subclínica que tú lo diagnosticas cuando haces un cultivo. Ahí está micoplasma, uriaplasma. Uriplasma un poco más. Ah, según algunas series. con cultivo líquido amniótico. Lo puedes hallar. Antibiótico de elción de elección en coriamnonitis, igual que sepsis, ampi más genta. Y si la paciente se va a someter a cesárea, le agregas clinda, ampias genta, pero si la paciente se va a someter a cesárea, le agregas su clinda. Si te mencionan cuérpera en día 3es con fiebre, cuérpera en día 3es con fiebre más loquios fétidos y su involución uterina, te dicen día tres, porque en realidad el primer día no puedes determinar un punto concreto de la fiebre materna porque podría haber una temperatura elevada por parte del puerperio normal. Entonces, entre el segundo y décimo día que aparece esta patología, ejemplo, día tres, loquios fétidos, que son los son loquios alterados con mal olor y su involución uterina porque se puede palpar el útero al a nivel del ombligo y va a estar blando y doloroso. Eso es una endometritis. Eso es una endometritis herperal. Factor deo más importante para endometritis, la vía del parto esárea. Factor deo más importante. Tratamiento de elección endometritis porperal. Tiene que ser ahí clindamicina 900 mg 8 y su gentamicina 5 mg cada 24. Si hay falla renal no puedes dar genta, le sumas astreonam y ese astreonam se puede dar hasta inclusive con tasas de filtración glomerular menos de 30. Ahí la vas ajustando. Si no resulta con clínica puedes pasar a Ampisulbactan ya como parte del tratamiento por para que en día sin mira, o sea, dentro de la primera semana de puerperio con aumento mamario bilateral, o sea, ambas mamas están congestionadas y esto se alivia tras lactancia, eso se llama ingurgitación mamaria o mastitis congestiva. Hérpera en la semana dos con aumento volumario en una sola mama, semana dos, o sea, entre el día 7 al día 14 y con fiebre y una sola mamá con signos flogóticos o inclusive un cuadrante de la mamá con signos flogóticos, tienes todo el derecho a pensar en una mastitis infecciosa. Causa más frecuente, estafiloco aurius, tratamiento contra estafilococo, penicilinas antiestafósicas, llámese dicloxacilina y si no tienen al alcal pues puede ser moxi o cefalexina también. Si son alérgicos a los betalactámicos, una buena alternativa es clinda. Y si estás pensando en Marsa, sobre todo aquí te ayuda más Marza, acá la clinda más o menos en el Marsa, pero trimetropio flametoxasol cubre Marsa, bancomisina cubre Marsa. La causa más frecuente, aborto precoz. Mira, estamos yéndonos a la parte de hemorragia. La causa más frecuente de aborto precoz es tema genético, factor ovular, las trisomías, sobre todo la trisomía 16. El aborto es considerado cuando hay una pérdida del producto de la concepción antes de las 22 semanas o con un peso menos de 500 g o algunos consideraban antes con una talla o también le podrías considerar el término longitud menor de 25 cm. Okay. Causa más frecuente de aborto tardío pasadas 12 semanas y recurrentes. Déjame añadirle algo aquí. Indoloros. Incompetencia cervical. Incompetencia hítmico cervical. Tratamiento de incompetencia cervical. Hay que hacer unas puntaditas o un cerclaje de McDonald's. Puedes hacerlo profiláctico entre las 12 a 14 semanas. Puede ser terapéutico cuando el cuello es corto y puede ser de emergencia cuando inclusive ya estás dilatando. Si haces una sutura permanente en el tejido su mucoso cervical y obviamente ya no lo puedes retirar, ¿cómo así, doctor? McDonald's, el cerclaje de McDonald's sí lo retiras tú cuando el bebito está término para que la paciente empiece su trabajo de parto normal. Pero hay un cerclaje que es un poquito más seguro que el McDonald's que tú suturas a nivel del tejido subucoso cervical. El tema es que ya no lo puedes quitar porque es permanente, solo requiere cesárea. Se llama la el cerclaje de Chirotgar. Cerclaje de Chirotgar. Ahí te dije la respuesta. Ya. ¿Y cuando se retiran los puntos de McDonald's en incompetencia cervical? a la semana de término 36, 37 semanas, ¿no? Antes del inicio del parto espontáneo. Acá tienes el el concepto del algoritmo de manejo de aborto. Entonces, cuando tengas una paciente menor de 22 semanas y que tiene dolor en hipogastre asociado a un sangrado, lo primero que tienes que hacer tú, lo primerito que tienes que hacer tú es un tactito, tacto vaginal. Cuando estás en la primera mitad, haces eso. Ya. Con el tacto vaginal lo que tú quieres encontrar es el orificio cervical interno. ¿Cómo está ese orificio cervical interno? Puede estar cerrado o puede estar abierto. Tienes esas opciones, cerrado o abierto. Si está cerrado el orificio cervical interno, si está cerrado, tú lo siguiente que tienes que hacer es hacer una ecografía. Es hacer una ecografía transvaginal. ¿Para qué la ecografía? La ecografía tú la haces con el fin de ver los latidos cardíacos fetales. Entonces es segundo paso acá, ¿no? Latidos cardíacos fetales. Si los latidos están presentes, eso queda como una amenaza y le da su tratamiento concerniente la amenaza, su reposo absoluto, e sin cargar peso, abstinencia sexual, pues o no recomendar progesterona, ya dependerá de del criterio y nada más, ¿no? Y control, ¿no? Ecográfico. Y en el caso que tú no encuentres lidos cardíacos fetales o haya signos de que ha ocurrido una involución del embarazo, ya se llama aborto frustro o algunos ponen aborto retenido. Okay, clarito. Ahora, si está abierto, tú tienes que preguntarte, ¿hay pérdida de productos productos de la concepción? Si no hay pérdida, o sea, no te han dicho cuáulo hautado un cuáulo grande con una telita. Si no te han dicho nada de eso, probablemente puedes pedir una ecografía y haya latidos cardíacos positivos. Y si hayos cardíacos positivos, eso se llama un aborto en curso. Así le llaman. Aborto en curso. Es un concepto que quiero que aprendas. ese aborto en curso. Tú lo que tienes que ver o preguntarte cómo están las membranas. Si las membranas están íntegras, o sea, h no hay ninguna solución de continuidad, eso, ¿cómo se llama? Aborto inminente. En cualquier momento se van a romper, tienes que actuar. Ahora si las membranas ya están rotas, eso ya no se puede reparar. Doctor, le suturo las membranas. Imposible. Eso se llama aborto inevitable. ¿Listo? Ahora sí hay pérdida de productos de la concepción, que es lo que tienes que hacer y probablemente no haya latidos cardíacos. Probablemente no haya relativos cardíacos fetales porque se han perdido, se han perdido la la los productos de la concepción. Eso se llama, ¿cómo se llama eso? Aborto consumado. Ese aborto consumado. Tú acá haces la ecografía sí o sí, pero para ver la línea endometrial. Línea endometrial. Si la línea endometrial es menos de 15 mm y con más confianza menos de 5 mm o te dicen que es homogénea. Homogénea quiere decir que es expulsado todo y no queda resto. Es una línea endometrial normal. Eso se llama aborto completo. Pero si te dicen que es más de 15 mm o más de 5 mm, perdón, perdón, más de 15 mm acá. Sí, sí, quedamos con más de 15 mm o línea heterogénea. Eso se llama un aborto incompleto. Incompleto. Entonces, ahí tienes tú bien caracterizado los seis tipos de aborto que nosotros hacemos en la práctica clínica, ¿no? Nosotros vemos en la práctica clínica. hacemos la diferenciación, me refiero, ¿no? Entonces, tienes amenaza de aborto, aborto frustro, retenido, aborto inminente, inevitable, completo e incompleto. Entonces, vamos a a los conceptos. Muy bien. Entonces, vamos uno por uno. Sangrado vaginal en la semana 10. Cuellos cerrado y latidos cardíacos presentes. Cuello cerrado, latidos cardíacos presentes. Esa es amenaza. Amenaza gestante 4 días presento sangrado. Cuello cerrado y latidos ausentes. Cuello cerrado, latidos ausentes. Aborto frustro. Gestante 10 semanas acude por sangrado vaginal. El cuello está dilatado. O sí, abierto. Latidos cogositales presentes. Latíos presentes. Pero usted nota membranas íntegras. Aboro inminente. Gestante 8 semanas acude por sangrado vaginal. El cuello está dilatado o se ha abierto. Latidos cardíacos fetales presentes. Acá estamos, pero presenta membranas rotas. Membranas rotas. Eso es aborto inevitable. Y el criterio para diferenciar entre un aborto completo e incompleto es la línea endometrial por ecografía. ¿Cuánto? 15. 10 a 15 mm, ¿no? Menos sí. menos de 15 homogénea, más de 15 heterogénea. Eso se llama completo e incompleto respectivamente. Muy bien. Y ese algoritmo es el que te va a servir siempre al momento de hacer el diagnóstico de aborto. El tratamiento de elección de la amenaza de aborto, ¿cuál es el tratamiento reposo absoluto y abstinencia sexual? No. Reposo, control, abstinencia de relaciones sexuales y puedes calmar el dolor con antiespasmódicos. Algunos consideran, ahí te pongo más menos progesterona, indicación de ameo en aborto incompleto. El ameo en aborto incompleto puedes indicarlo cuando tiene menos de 12 semanas o menos de 12 cm, ¿no? Y que sea una paciente hemodinámicamente estable. Hemodinámicamente estable. Que su presión arterial esté, su frecuencia cardíaca esté, o sea, que no esté en shock, porque si está inestable, ¿a dónde se va? a sala de operaciones para que le hagan un legrado. Tamaño menos de 12 cm y estacional menos de de 12 semanas. Excelente. Complicación de un aborto séptico. El aborto séptico se puede complicar aparte, obviamente la sepsis con una coagulación intravascular diseminada. Es una causa. Manejo de aborto séptico. Hay que hacer primero dar antibióticos y después el grado. Das antibióticos, puede ser pipetazo si tienes o si no anigenta y metronidas. Luego de 4 a 6 horas ya haces un legrado con guía ecográfica para minimizar el riesgo de perforación. aborto indicado con consentimiento informado para salvar la vida de la gestante o para evitar en su salud física y o mental un mal grave y permanente. Ese es un aborto terapéutico. Es para salvaguardar la vida de la madre. Tiene una base legal en el Perú porque es el único aborto permitido en el artículo 119 del Código Penal. Hay entidades clínicas que se ameritan evaluar para considerar una interrupción terapéutica del embarazo o un aborto terapéutico. Son 11 entidades. 11. ¿Cuáles son? Tienes hipertensión, por ejemplo, hipertensión severa o diabetes militus con daño de órgano blanco, embarazo ectópico, molaidatiforme parcial. hipermesis refractaria, neoplasia maligna, ICC grado 3 grado 4 refractaria, lesión neurológica severa, nefritis lúpica refractaria, enfermedad renal crónica o insuficiencia práctica crónica severa, insuficiencia respiratoria aguda severa con una presión arterial de oxígeno a menos de 50 y una saturación menos de 85%. Y cualquier el número 11 es el más inespecífico, dice, "Cualquier patología fundamentada por la junta médica." La junta médica consiste en tres médicos, dos ginecobstetras y un especialista en alguna de las patologías que estás considerando. O sea, si estás por un tema renal, un nefrólogo. Si estás por un tema de hipertensión, un cardiólogo. Si estás por un tema de diabetes, un endocrinólogo. Si no, un intensivista. Pero son tres médicos que se evalúan. Ante la tríada de amenorrea, sangrado y dolor pélvico. Pensamos en qué? Ante la triada de amenor de sangrado y dolor pélvico, es la triada del embarazoctópico. Embarazoctópico. Factor de riesgo. Factor de riesgo más importante embarazo ectópico como la mayoría en obstetricia es haber tenido la patología previamente, o sea, un embarazo ectópico previo. Antecedente, embarazo ectópico y cirugía tubárica. También se considera cirugía tubarica. Factor de riesgo más frecuente para embarazo ectópico. ¿Cuál es el factor de riesgo más frecuente para embarazo ectópico? Ese es EPI en enfermedad pélvica inflamatoria. Es el factor de riesgo más frecuente. Y el sitio más frecuente del embarazo ectópico, ¿cuál es? ¿Cuál es el sitio más frecuente? Esa es la ampolla. ectópico tubárico en la ampolla, se en el tercio externo de la trompa. ¿Cuál es el que tiene más riesgo de rotura precoz? Ese es el hítmico. Ítmico. ¿Cuál es el que tiene más riesgo de rotura tardía? El interasticial. ¿Y cuál es el que es posible llegar a término? El abdominal. Posibilidad de llegar a término el abdominal. Puede llegar hasta las 37 semanas. El fenómeno de Arias Estela, ¿cuál es? Es la desidua sin vellosidades coriales. No tiene vellosidades coriales. Deidua sin vellosidades corriales. Es el fenómeno que puedes ver en embarazo ectópico y es importante porque lo escribió un peruano. Arias Estela. Choque hipobolémico, palidez severa y signos peritoneales en una mujer en edad fértil, estás obligado a descartar un embarazo ectópico roto. Embarazo ectópico roto. ¿Cuáles son las indicaciones de manejo médico de embarazo ectópico? Acuérdate que el embarazo ectópico cuando tú lo ves, tú tienes que ver ofrecer a la paciente, tienes tres alternativas. Hay conducta expectante porque a veces está involucionando el embarazo, va disminuyendo la betaG, tiene algunos parámetros ahí. Puedes ofrecer tratamiento médico, que hay que tener unas indicaciones, o puede ser tratamiento quirúrgico. Esos son los tres caminos los cuales tien el embarazo ectópico. Indicaciones para el tratamiento médico que te han preguntado bastante, que no esté complicado ese embarazo ectópico, que la paciente esté estable y que la bethg no sea mucho, menos de 2,000 o la mayoría queda con menos de 5,000. Ya. Un tamaño pequeño menos de 3.5. Algunas literaturas dice menos de cuatro. Contar que el tamaño pequeño y un sacoge estacional que no haya latidos cardíacos fetales. ¿Cuáles son los que sí o sí tienes que saber que no hay fetoárdico y le que sea este hemodinámicamente estable la paciente? Y obviamente que no tenga contraindicación del manejo médico, cuál era con metrotexate, ¿verdad? O sea, que no tenga falla hepática o que no sea alérgica al metrotexate, que no haya una hipersensibilidad, nada de eso. Gol estándar y manejo de embarazo ectópico en paciente estable. Miren, paciente estable, gol estándar para hacer el diagnóstico y también tratamiento. Es en la parte quirúrgica. Si la paciente está estable, al menos en nuestro país, es candidata para láparo, laparoscopía. Ahora, si está inestable, ahí es tratamiento de laparotomía. La parotomía. La cirugía, tú puedes o bien sacar un sacar el embarazo ectópico y volver a suturar la trompa. Eso se llama salpingostomía, sacas el saco o bien puedes sacar toda la trompa que se llama salpinguectomía. Esas las opciones quirúrgicas. Cirugía para la trompa. rota con sangrado abundante, masa grande y daño severo. Daño severo, ya no puedes hacer otra cosa, pues tienes que sacar toda la trompa, salpinguectomía. Ahora, imagínate que la paciente tiene deseo genésico y tú ves la trompa contralateral, o sea, entras a solucionar el problema de un embarazo ectópico en una trompa izquierda. La paciente todavía quiere tener hijos, te lo dice antes de la cirugía. Entras con la laparoscopía, ves que la trompa izquierda, ahí ves el embarazo utópico y ves la derecha de reojo y ves que la derecha está fibrosada, está de mala calidad. Entonces, no le puedes quitar la trompa izquierda a pesar de que ahí está el embarazo ectópico porque la vas a dejar con la otra trompa que está media malita y baja su fertilidad. Entonces ahí puede sacar solo el embarazo ectópico de la trompa, ser una salpingostomía y suturar. El tema es que obviamente queda como un factor de riesgo para un nuevo embarazoctópico en esa misma trompa porque ya te expliqué, pero es una opción. Y si la paciente no dese embarazos futuros, saca las dos trompas y punto. Salpinguictomía bilateral. La otra causa de hemorragia de primera mitad, ahí está ante una gestante semana 12 12 semanas con útero a nivel umbilical, o sea, un útero que más o menos equivaldría a 20 semanas. teniendo esa gestante 12, pero tiene un útero de 20 y la imagen en panal de abeja o imagen en tormenta de nieve, eso es el signo de la molaforme total, total. De hecho, se de paso la más frecuente y la más grave, completa o total y su cariotipo es 46x. Para los hubiera genes maternos, paternos, triploide, pero con un feto, un embrión que no es viable, esa es la mola parcial y su cariotipo puede ser 69xy o 69x. Clínica más frecuente de mola, sangrado. Sangrado. Se expulsan como una especie de vesículas como en racismo de uva. Sangrado. Manejo de elección en mola menos de 12 semanas. Ameu si está estable también. Si está estable, consideras meu y el seguimiento del embarazo molar que ha pronta examen últimamente embarazo molar requiere seguimiento por un año, por lo menos anticoncepción por un año y bethg control seriado. Primero cada semana, luego cada mes, luego cada tres meses y así vas haciendo el seguimiento ante una paciente con mola tratada que presenta BTHG más de 500,000, o sea, una enfermedad trofoblástica gestacional persistente y empieza a ser hemoptisis o empieza a ser un DCB, una mujer joven. ¿Qué pensamos en metástasis de un coriocarcinoma? son las metástasis en bala de cañón. En el caso de las metástasis pulmonares, estadios de la figo, uno en el útero, dos órganos pélvicos, tres pulmón y cuatro otros órganos como cerebro hígado. El tratamiento de elección del alcoriocarcinoma puede ser metrotexate. También está considerado la actinomicina D. Tratamiento de lección en tumor de citoplacentario, que es otra causa de enfermedad gestacional persistente, pero sobre todo te aumenta el lactógeno placentario humano. Es cirugía. Hay que retirar ese tumor. Se retiraante de 34 semanas con sangrados en dolores y sin alteración del bienestar fetal. Mira, este es otro tipo de gráfico. Es otro tipo de gráfico en el cual tú estás viendo eh sangrado. Entonces, cuando tú ya tienes más de 30 semanas, te voy a poner aquí ya hay un sangrado, se le considera sangrado de segunda mitad o sangrado de tercer trimestre. Aquí está contraindicado. Acá sí puedes hacer tacto vaginal, no se hace. ¿Por qué? Porque la primera causa es placenta previa. Y si tú haces un tacto y no tienes cuidado, puedes tocar esa placenta y hacer que sangre más. Ya. Muy bien. O sea, el tacto está contraindicado más la ecografía, ¿no? La ecografía sí se puede hacer. Muy bien. Entonces, acá te quiero hacer el algoritmo clínico, obviamente, porque si tú ya pides ecografía, tienes el diagnóstico, pero imagínate, estás en la punta del cerro dando tu examen. Mentira, en la punta del cerro atendiendo tu paciente y tienes que ser clínico. Entonces, haz tu sangrado. Mira, ¿qué tienes que evaluar? El dolor, lo primero que preguntas es el dolor. Si te dicen que no duele, luego pide, ¿cómo está el bienestar materno fetal? Y ahí lo ves, latíos cardíacos de la madre, latidos cardíacos fetales, etcétera. Si está conservado, lo más probable es que sea una placenta previa. Ahora, si está alterado y no solo eso, esa alteración tiene una secuencia. Hay una amniorrexis, o sea, se rompen las membranas, después de eso recién viene el sangrado ahí y después de eso hay una caída de los latidos cardíacos fetales fetales. Eso se llama Muy bien. O sea, este primero es placenta previo y este es previa. Basa previa. Okay, excelente. Ahora, si te dicen que si hay dolor, yo tengo dos preguntas. A ver, ¿está en trabajo de parto? Si la respuesta es no, lo más probable es que te mencionen un concepto. Si la respuesta es no, lo más probable es que tengas la tríada de dolor abdominal. más sangrado rojo vinoso más óbito fetal y depa tienes el signo de curbolier, la hipertonía uterina. Eso suma y te da un DPP. Listo. Eso sumado te da un DPP. Vaca. Ahora, si te dicen que sí está en trabajo de parto, tú pregúntate, ¿hay contracciones? Si todavía sí hay contracciones, el tono está adecuado, inclusive aumentado y ves el signo anillo de band, ves el signo de fromel, parámetros tensos, anillo de bandle, o sea, el cinturamiento del segmento uterino inferior. Eso se llama rotura uterina, pero en este caso es una rotura de uterina inminente. Ahora, si no hay contracciones, o sea, hay un cese abrupto de las contracciones, la presentación se torna alta, la presión arterial de la madre cae, se palpan partes fetales a través de la piel, hay un dolor intenso. Eso ya también es una rotura uterina pero consumada. Entonces, tiene rotura uterina inminente y rotura uterina consumada. Ahí están las cinco causas de una hemorragia de segunda mitad o de tercer trimestre. Entonces, listo. Los conceptos que están 34 semanas con sangrado sin dolor. A ver, vamos a ver con el resaltador para que me creas. Sangrado no hay dolor y el bienestar materno fetal está conservado porque si es sin alteración del bienestar materno fetal. Placenta previa. Gestante 32 semanas con dolor. Con dolor mira sufrimiento fetal, o sea, mira, llega hasta el óbito. ¿En qué piensas? DPP. Clínica de rotura uterina inminente. Sangrado, tercera mitad. Hay dolor, si hay contracciones, tono aumentado. Ano de band, ahí está. Hipertonía, nido de band. signo de fromel, el parámetro tenso, signo de pinar, un sangradito a nivel del del eh del canal vaginal es el signo de pinart. Eso se llama roturina inminente. Y el otro está dentro de 30 semanas con antecedente esaria corporal previa, que es un factor de riesgo, cirugías uterinas. Acude por trabajo de parto de gran dolor en el abdomen. Trabajo de parto, sí, dolor, todo en zona necesaria. Cesa las contracciones, la presentación se torna alta. Se hipotenza la madre, se palpes fetales a través de la del abdomen. Esodutrina consumada. Consumada. Aquí hay que ponerle consumada. El tacto vaginal. El tacto vaginal está contraindicado. Contraindicado en sangrado de segunda mitad. El tacto está contraindicado. Listo. Tratamiento de elección en placenta previa no oclusiva. Estable. no oclusiva y está estable, dale chance vaginal. Tratamiento de elección en desprendimiento de prematuro de placenta, norma inserta, eso puede ser eh cesárea, cesárea de emergencia. Es una emergencia, generalmente está en sufrimiento fetal. Y acuérdate que de desprendimiento prematuro su factor de riesgo generalmente es idiopático, pero los más importantes son o bien trastorno hipertensivo del embarazo a la cabeza preclamsia o traumatismo obstétrico. Trauma obstétrico, un golpe o algo, ¿no? Tratamiento de elción de placenta previa oclusiva, basesa. Causa más frecuente de base previa. Hay dos causas. La más frecuente es la inserción velamentosa del cortón umbilical. Inserción velamentosa del cortón umbilical. La segunda es la placenta sucenturiata. Es una placenta accesoria chiquita. Confirma el diagnóstico de placenta y de base previa. ¿Qué haces? Ecodopler. Pues ecografía transvaginal con ecodopler. Causa más frecuente y CID en el embarazo. Desprendimiento prematuro de placenta. Pero, ¿qué más lo causa CID? Se mencionó en conceptos previos. Aborto séptico, aborto de frustro también lo puede causar. Factor de riesgo más importante de PPP, trastorno hipertensivo del embarazo a la cabeza preclamsia. Causa más frecuente de un estado fetal no tranquilizador, agudo, severo, DPP, triada del DPP, sangrado, dolor con hipertonía y alteración del bienestrafetal. Desaceleraciones. Las DIP do acá son frecuentes, pueden llegar hasta óbitofetal. Óbitoal dentro de la triada. Clínica más específica, eh, la clínica más específica es la hipertonía uterina, el útero de cuba al aire. El hematoma retroplacentario infiltra la pared del útero, del miometrio y forma un útero rígido o también llamado útero leñoso de cuba el aire. Etiología de rotura uterina. La etiología es de esencia de cicatriz uterina, o sea, alguna cirugía previa o parto traumático. Ahí te metiste el cristeller, estás empujando ahí a la paciente. Es una etiología probable. Clínica clínica de rotura uterina consumada. Esa es hipotonía, o sea, se pierden las contracciones. Ese es quiero que veas como un cese abrupto de contracciones uterinas. cese abrupto de contracciones uterinas, palpación de partes fetales a través de la piel y la presentación se torna alta. Placenta previa más antecedente, cirugía uterina. Eso se llama placenta con acretismo, ¿no? Acreismo placentario. Acuérdate que el acreismo placentario es un defecto, perdón, vamos a borrar acá para que vemos acá. Defecto de la membrana de Nitabuch. De Nitabuch. y en la cual tú tienes acá el miometrio. Si la placenta se empieza a adherir, si la placenta empieza a invadir o si la placenta llega a perforar todo el miometrio, se va a llamar acreta si solo se adhiere, se va a llamar increta si invade y se va a llamar percreta si perfora. Repito, se va a llamar acreta si está adherida, increta si invade, hipercreta, si perfora. Primer estudio en acismo placentario, ecografía, el más sensible, pero el más específico, resonancia magnética nuclear. Placenta cubre totalmente el osi. Mira, y esto es un informe de un acretismo. Hay pérdida de la zona retroplacentaria hipocoica normal, o sea, por ese defecto la membrana buch y hay unas lagunas placentarias múltiples. Es un informe de un acretismo placentario. El tratamiento definitivo de acreismo placentario es la cesárea hisereectomía. Cesárea histerctomía. saca el bebé y luego se saca el útero. El desgarro perineal tiene un concepto. Ahí tienes tú la vagina y acá tienes tú el anubis, ¿verdad? Vas viendo una paciente, ya el desgarro va a ir avanzando en secuencia, ¿no? Primero van a ser el mus eh perdón, la vagina, la mucosa vaginal y la piel. Piel y mucosa vaginal. Luego va avanzando a través de los músculos del cuerpo perineal. Luego llega hasta el esfinderanal y luego si llega a la mucosa rectal, mucosa rectal ya es grado cuatro. Esos son los grados de desgarro perineal. Fármaco deción. Mira, vamos en manejo de atonía y sobre todo de clave roja, ¿no? Porque es clave roja lo que tú manejas ahí en la hemorragia posfarto. Fármaco de elección para el manejo de atonía utrina. Esa es la oxitocina, los oxictósicos. Oxitocina en primer lugar 10 a 40 unidades endovenoso o intramuscular. Dosis profiláctica y terapéutica de misoprostol. Depende de la vía. Si estás viendo vía intrarrectal, la dosis profiláctica son 600 micrg. Acuérdate que la miso viene de 200 microg, o sea, tres tabletitas profiláctico interrectal o hasta cuatro para tratamiento y sublingual que su absorción es mayor 200, o sea, una profiláctica y dos terapéutica. ¿Cuándo es refractario tratamiento médico? Que lo que haces pones un balón de bacri, taponamiento uterino con balón de vaco. Y a la par que utilizas oxitóscicos. Puedes utilizar este tratamiento coayubante que se llama ácido tranexámico. Ácido tranexámico, 1 gramo endovenoso. Tratamiento en caso de retención de restos placentarios. Puedes usar oxitóxicos o de plano si necesita legrado. Oxitósicos 10 a 20 unidades, endovenoso y luego legrado si es que no responde. Sutura de la ceración cervical, ¿cómo se le llama? Nombre técnico, traquilorrafia. Cirugía para inversión utenina. Primero, maniobra de Johnson. Segundo, maniobra de Johnson de nuevo. Pero si ya no puedes recolocar el útero, tienes que hacerlo ya por cirugía. Se le llama cirugía de Huntington cuando es por vía abdominal o cirugía de espineli cuando es por vía vaginal. La etiología más frecuente de ITU en la gestante no deja de ser la misma que en la nocoli. Porcentaje de bacteriuria asintomática no tratada. que se complica es un 30% el que se complica. Eso se le llama eh urosepsis. Llegan uropsesis un 30%. Por eso es que le das tratamiento a la bacteriadía asintomática en la gestante. Y es más frecuente la gestante, ¿por qué? Por la progesterona. La progesterona lo que te hace es una relajación del músculo liso. Acuérdate que la progesterona hace relajación de músculo liso. Entonces, relajación de músculo liso, hay una éxtasis urinaria, se dilata el uréter y puede haber un reflujo vesico ureteral. El útero también como va creciendo aumenta su presión en la vejiga, hace una dextrorotación y comprime un poco el urétero también más reflujo vesico ureteral y aparte que hay una inmunosupresión relativa por efecto del bebito para no rechazarlo, hay una inmunosupresión también puede afectar acá hacerla más propensa a que esa bacteriura asintomática se complique. ¿Cómo puede complicarse? Puede clínicamente manifestarse como una cistitis. la itubaja con disuria, tenesmo, polacqui y urgencia, signos clásicos. O podría tener clínica de pielo, ya con fiebre, náuseas y vómitos, dolor costolumbar, PPL positivo. ¿Cómo haces el diagnóstico de ITU? Fácil, un examen de orina completo, pero el gol estándar sabes que es el urocultivo positivo. Si hay clínica y más de 10 al cuadrado unidades formadores de colonia, podrías considerarlo positivo, pero si no hay clínica, esa sintomática la paciente 10 a la quinta. Gestante 16 semanas es lo que más preguntan por si acaso. Ah, 10 a la quinta. Gestante 16 semanas asintomática, examen físico normal. No hay síntomas, pero le tomas un cultivo y sale cólico más de 100,000, o sea, más de 10 a la quinta unidades formadoras de colonia por militro. El manejo, ¿cuál es? Tratamiento antibiótico biooral. Tratamiento antibiótico. Antibióticos más seguros. Seguros, mira la palabra, seguros en el tratamiento de cistitis y bacteriura sintomática en gestantes. Eso es el cefalexina y amoxicilina. Cefalexina y amoxicilina. Antibiótico potencialmente más efectivo en el tratamiento bacterial asintomática y cistitis en gestante. ¿Cuáles los potencialmente más efectivos? Nitrofurantoína y fosfomicina. Son más efectivos, pero no son tan seguros como los betalactámicos. Los betalactámicos casi no tienen contraindicaciones. En cambio, la nitroforanto por ejemplo, no la puedes dar en el tercer trimestre por el riesgo de metamoglobinemia o perdón, perdón. No se puede dar en el tercer trimestre por el riesgo de anemia molítica en el recién nacido. Ya. Anemia molítica hace sobre todo si hay una deficiencia de glucosas y hay funfatos de hidrogenasa, ojo, ya ahí está el corrección. Y en el primer trimestre tampoco es tan usual prescribirlo. Su pic máximo es en el segundo trimestre de la nitrofuranto y la fosfomicina. También falta de algunos estudios. Eh, algunos optan esto una sola dosis de 3 g, pues dará hasta una segunda dosis. Y el tema es también el costo, ¿no? Costo del medicamento. Antibiótico de elección en el tratamiento de pielonefritis. Ahí tienes que ser por parenteral, certraxona, de preferencia, ¿no? Cfalosporina de tercera. Antibiótico de elección en ituble positivo en la gestante. Si es ituble, ahí tiene que ser este los carbapenems, ¿verdad? Carvapenems a la cabeza. Artapenénem, si es itublé. Definición de ITU recurrente en la gestación. En la gestante, la ITU recurrente se considera con tres o más episodios de sistitis durante la gestación, obviamente, o dos episodios, uno o más episodios de pielo, ¿verdad? Uno más episodios de pielo. Foco más frecuente de sepsis en la gestante, urosepsis, foco urinario. Antibiótico paraditud recurrente en el embarazo, puede ser nitrofuranto o cefalexina postcoital. Una al día, postco codital la noche, antibiótico para contraindicado, fluoro quinolonas no se dan aminoglucóciidos categoría C hasta D. Con cuidado, que cuáles son esas categorías. Ahí está de la FDA. La categoría A. La categoría A son hay estudios humanos que no demuestran riesgos a la cabeza. Acá están las vitaminas. B. estudios animales no se demuestra riesgo. Acá estaba el paracetamol. Ahora, cosa que está en duda porque ya se están dando estudios donde se ve que hay riesgo de que el consumo de paracetamol durante la gestación está asociado a trastorno de déficit de tensión e hiperactividad. Ojo, también acá están los antibióticos como los betalactámicos, categoría B. C. Hay estudios animales que demuestran riesgo, pero en los humanos no. Por eso está en C. D. Hay riesgo en humanos demostrado, pero el beneficio supera los riesgos, por eso lo uso. Y X, riesgo total, riesgo total, riesgo supera beneficio. D. Acá podrían estar los aminoglucosios. Aminoglucosios. C. Por aquí está la glivenclamida en C. Glivenclamida y X riesgo total. La isotretinoína no se puede utilizar. Isotretinoína. La acitretina no se pueden utilizar en el embarazo. Son altamente teratogénicos. Altamente teratogénicos. El concepto de acá te hace mención a la definición de trabajo de parto pretérmino o trabajo de parto prematuro. Tú ya sabes que un trabajo de parto se considera cuando hay una dinámica otrina que llega a hacer cambios cervicales. Y el término pretérmino, valga la redundancia, la terminología pretérmino es antes de las 37 semanas, porque ya sabes que a término es entre 37 y 41 semanas y postérmino más de 42. Okay. Entonces, una gestante menos de 37 semanas con dinámica trina adecuada y que ya hay cambios cervicales como borramiento, más de 50% y una dilatación más de 2 cm, o sea, 3 4 5 en adelante. Amenaza de parto pretérmino es una gestante menos de 37 semanas, pero con una dinámica adecuada, pero los cambios cervicales no son tan evidentes o quizás puedan revertirse, ¿no? un borramiento menor de 50% y una dinámica eh menor o igual a 2.0 1 2 factor de riesgo más importante de parto pretérmino. ¿Cuál es el factor de riesgo? Un parto pretérmino previo. Parto pretérmino previo también están las infecciones, entre otros. ¿Qué marcadores tienes para trabajo parte pretérmino? más sensible es la ecografía que te mide la longitud cervical, la longitud del cuello y la más específica son los marcadores bioquímicos, la fibronectina fetal. condiciones asociadas, ahí te mencioné, vaginosis bacteriana, bacterias sintomática, trichomona, vaginalis, miomas asociados está el subceroso y acá está algo importante de los miomas, ¿no? Los miomas, como te dije cuando viste los conceptos de gineco, tienes el más frecuente, que es el intramural, tienes el submucoso, que es el más sintomático, el más el que sangra más y tienes el subceroso. Y en obstetricia cada uno tiene sus complicaciones. El intramural te produce atonía uterina, el submucoso te produce abortos e infertilidad y el subceroso te produce parto pretérmino. Están asociados a esas condiciones. Manejo de gestante comparto pretérmino menos de 34 semanas, que es lo que haces entre las 24 semanas es un periodo en el cual puedes dar un ciclo de maduración pulmonar que le llaman, o sea, dar corticoides anteatales, tocólisis por 48 horas mientras das los corticoides y antibiótico profilaxis para estreptococco betetamolítico del grupo B si tiene colonización positiva y sulfato de magnesio para neuroprotección si tiene menos de 32 semanas. El esquema de corticoides para maduración puede ser con beta o con dexametazona. Si es dexametazona, acuérdate que la dexametas viene de 4 mg, entonces dicen 6 mg, o sea, una tableta y media cada 12 horas por 48 horas. Y si te dicen beta, la beta también viene de 4 mg, o sea, serían tres ampollas cada 24 horas, o sea, una vez al día, tres ampollas por 48 horas, o sea, un ciclo de 2 días. Tocolítico de lección antes de las 32 semanas, tu indometacina, tus tuin y si tiene más de 32 semanas el que usamos más ni fedipino. Ni fedipino tocoltico antagonista competitivo de elección teórica para contra los receptores de oxitocina. Atosivan. Atos Ivan compite se antagonista competitivo de los receptores de oxitocina, los bloquea. Contraindicaciones de la tocólisis. ¿Cuándo no puedo hacer tocólisis? Ojo que tienes que saber que tú haces la tocólis no para retras, o sea, lo haces para retrasar el parto, pero no solo por eso, sino que quieres un tiempo, un espacio de tiempo, más o menos 48 horas para completar tu ciclo de maduración. Si no no tiene ningún otro sentido. Entonces, ¿cuándo no le vas a dar? Por ejemplo, cuando no pueda recibir esos fármacos, alergias al nifedipino, al endometacina, cuando hay un óbito ahí, no tienes ni para qué hacer nada, ya lo recibes al al óbito. Cuando hay coreomonitis no puede demorarse el parto porque dentro de las 6 horas debería ya haber dado a luz porque ese foco de infección, o sea, coronanitis puede ser evolucionar a sepsis. Si hay hemorragia con inestabilidad tampoco puedes esperar. Si hay preclams tampoco, si hay una anomalía fetal letal, ¿para qué me entiendes? No, tú necesitas ese tiempo para hacer tu corticos ante natales porque quieres preservar la vida del bebé y un bebé funcional, pero si alguna de esas cosas no se da o la vida de la madre peligra, no le puedes dar tocólisis. Es lógico. En caso de un bishop menor o igual a 6. En caso de un bishop menor igual a seis, el cual es el manejo cuando es un piso menor igual a se es un cervix inmaduro. Es un cuello inmaduro. Tienes que hacer Hamilton podrías hacer que es una decolación de las membranas celulares con tus dedos. Ahí vas decolando. Se llama Hamilton. maniobra de Hamilton. Eh, decolamiento de colamiento de membranas ovulares. Puedes dar misoprostolta de tableta vía vaginal cada 6 horas. Es el miso y luego oxitocina. Luego oxitocina. Entonces, das miso primero y lle oxitocina a la inducción. Ahora sí es más de seis el bishop de frente la oxitocina. Ese test de bishop tiene su número ahí. Bishop tienes la técnica A B C DP, o sea, altura de presentación, borramiento, consistencia, dilatación y posición del del service. Yo siempre te digo que te grabes el segundo y los demás salen de por sí, porque el segundo es casi el ideal, los dos puntos el ideal. Y por ejemplo, en consistencia no hay más de dos puntos y en posición tampoco hay más de dos puntos. Se una altura de presentación donde está encajado con más del 50% de borramiento, porque como recuerdas el trabajo de parto pretérmino, la diferencia entre amenaza y trabajo era un borramiento del 50, ¿no? Más de 50 considerabas trabajo de parto, ¿no? Porque ya es un borramiento considerable. La mitad del service se ha borrado, ya es imposible que revierta. consistencia suave, blando, ya no puedes ir más allá de eso. Hidratación tres o cuatro porque más allá ya es fase activa, tampoco hay un retroceso. Posición anterior, esos son buenos criterios. Ya vas viendo que en un cer va restando y en tres le va sumando, pero ahí tienes la diferencia. ¿Cuándo consideras amneatomía? O sea, que tú cortes la membrana, le hagas un agujerito a la a la alnios, a la membrana amniótica. ¿Consideras la niotomía? Sío. Sí. El servic el cuello uterino está parcialmente dilatado, está 100% borrado y la cabeza fetal está encajada y flexionada. Cabeza fetal encajada y flexionada. La inducción del parto se suele realizar a partir de cuando está pasándose las 41 semanas. Ahí puedes considerarlo. Y el factor de riesgo más frecuente asociado al embarazo postérmino. ¿Cuál es ese factor de riesgo? Ese embarazo postérmino está asociadoamente a que hay un mal cálculo, una adaptación subóptima de la fecha probable de partos, un mal cálculo. ¿Por qué? O bien te basaste la fecha de última regla, una fecha de última regla no confiable o no tenías al alcance una eco de primer trimestre, ¿no? Para hacer un buen cálculo. ¿Y qué trastorno fetal está asociado a embarazo postérmino? Por ejemplo, la anencefalia. Laencefalia está asociado a embarazo postérmino, el olivoamnios. Y si ya te quieren tranquear la deficiencia de esteroides sulfatasa, porque acuérdate que cortisol fetal se involucra dentro del parto. Si este falta, ya sea porque no tiene hipotálamo, el bebé, porque es anence enceencefálico o no tiene esta enzima esteroide sulfatasa, ese parto se retrasa, no inicia y eso es un parto post término. La definición de piremesis gravídic complicación ahí en el en el embarazo. La definición es una pérdida de peso mayor del 5% del peso corporal pregestacional por los vómitos y que está en estado de inanición, deshidratación, alteraciones hidroelectrolíticas y cetonuria. ¿Cuál es la complicación más severa de la hiperemesis gravídica? Que hay una deficiencia de vitamina B1 y genera encefalopatía de Bernic, que su triada clínica es diplopia, o sea, visión doble, nistagmo, ataxia y confusión. O sea, alteraciones oculares, diplopia, onistamos, ataxia y confusión. Esa es la triada. Cuando hospitalizas una hiperémesis gravídica, cuando los vómitos son refractarios al tratamiento médico inicial. Cuando hay alteraciones hidroelectrolíticas importantes porque tienes que corregirlas, cuando hay alteración ácido básico, el carosis metabólica porque se pierde bastante ácido vomitando. Y cuando hay deshidratación severa, ¿qué tratamientos hay para hipermesiais gravídica no farmacológicos? está la hidratación y la dieta fraccionada. Hay dietas especiales y farmacológico, el famoso pidxina con doxilamina es el de elección. Si no te resulta, puedes usar dimenghidrinato o metoclopramida o inclusive dexametas. Antimétrico que está proscrito porque produce daño en el feto son los es el ondacentrón, está proscrito, está contraindicado. Producen defectos de tubo neural y malformaciones orofaciales como para dar endido y malformaciones cardíacas. Muy bien doctores, ese ha sido el último concepto de los 100 conceptos de obstetricia. Nos vemos en una próxima oportunidad y muchas gracias por su atención. [música]