Manejo Neumonía adquirida en la comunidad

[música] Y el equipo médico evalúa el al eh más que nada para recordar un poco los criterios de estabilidad clínica y eh más que nada recordar qué criterios de estabilidad clínica tambén. Claro, es una debería ser, ¿no? Pues una pregunta bastante actual, ¿no? Porque la ATS 2025 lo hace énfasis en criterio de estabilidad clínica para suspender el tratamiento antibiótico y qué además, ¿qué tratamiento además damos al alta? Muy bien, muy bien la pregunta, muy muy importante esta pregunta y esto siempre se tiene que hacer la misma pregunta y respuesta para saber si voy a sostener antibióticos, ¿no? A ver. Alex tiene que cumplir los criterios de ¿Cuál? ¿Qué qué alternativa? Perdón. La alternativa B. La B. Sí. Eh. Ah, no, disculpe. La E, doctor. La E. Sí, la E. La E. Ya. Sí. Porque cumple los criterios de estos y establecidas más centras. Ya. Okay. Es lo que mencioné de acuerdo en desacuerdo. Yo estoy de acuerdo también. Es que sí es ya creo que todos han comentado que no es la E, que sí un cambio equivocado. Indecisión debió ser la B. Sí. Y eso hay que recordarlo, ¿no? Primero, y eso que tiene que ver los criterios de seguridad también que coge, los casi los mismos entre varios, ¿no? Los criterios de severidad para lo que es neumonía severa, ¿no? Frecuencia cardíaca menos de 100, un [tos] frecuencia respiratoria menor a 24, dos que está ahí. La saturación debe ser mayor a 90 o la presión arterial de oxígeno mayor a 60. 60 es otro. eh esté alerta o el estado de negocios sea ya esté bien, está no esté alterado para como para que le permita la tela nacional. La presión sistólica tendría que ser más de 90 pues no de 90 creo que no va a ser fácil histórica, pero podría ser más de 60 y algo más la temperatura. Ah, y la temperatura -875. La temperatura -375. Entonces es la B. Ya, cuidado. Estáamos la otra tenía más cosas. Cambi no no es la presión sistólica. Es más, miren esa presión sin sistólica. Nunca hemos hablado de 80 y no más de un signo de inestabilidad, perdón. y no más de un signo de inestabilidad y no más, o sea, ninguno se refiere a los neurológicos que no, o sea, que no tengo signo neurológico, lo deberíamos. Ah, claro, eso va, me imagino que entonces me parece rara. Muy bien. A ver, un aplauso para el grupo [aplausos] Claudia Fabiola David. Ha habido una excelente presentación impecable. Creo que también es valorado la presentación para el auditorio y para ustedes y mis felicitaciones porque hace una buena revisión completa de y que si tiene alguien que revisar el tema de neumonías de esta revisión creo que es la más completa que al menos he podido ver de esta semana y general. Así que si yo tengo que tomar como referencia están estas las guías. Sí. Ya quizás la que podrían tomar más en exámenes tengamos la referencia de la ATS porque las de ahí se desprenden las otras porque las otras se adaptan a la disponibilidad de antibióticos y resistencias que pueda haber en salud, por ejemplo. Y claro están las guías NCE por el otro lado del continente o el otro lado del hemisferio, que es básicamente un poco adaptada a Europa, ¿no? Europa y toda esa es todas esas regiones que por ahí quizás para nosotros en general las ATS ITASA, ¿no?, que es la última ATS. Es más, yo hago una pequeña aclaración de toda la guía ATS que han revisado, hay una partecita que se iba a salir la guía conjuntamente con la sociedad de infectólogos americanos. iba a salir ATS, Sociedad de Infectología, ¿no? Este, quizás asociado ITASA, como siempre hay ITASA, ¿no? La Sociedad Americana de Fología Americana, pero no se separaron, solo han salido como ATS porque normalmente sale ATS IT, ¿verdad? Entonces, ¿qué pasó? ¿Por qué no llegaron a un acuerdo? ¿Cuál fue el punto de quiebre aquí? Que lo dice la guía. Bueno, [risas] no sé si se ha podido percatar ese detalle. Nada, alguien muy bien, lo voy a comentar. Tom asiento. Muy bien. Lo felicito realmente. Está bien. ¿Cuál fue entonces un punto de fiebre? Justamente esto lo que quiero mencionar, ¿dónde está la parte de la de la coinfección? Pius más atrás. esta esta pregunta esta no se pusieron de acuerdo y si bien esta es una pregunta que hay que tocarla porque no estuvieron de acuerdo en esto los infectólogos. ¿Por qué? ¿Qué dice acerca de esta pregunta la guía? No, dice que evidentemente solamente si es un manejo un paciente con neumonía para manejo ambulatorio sin comorbilidades, evidentemente no se ve, no hospitalizado no se ve y severo, o sea, solamente cinco morbilidades que lo maneja solamente en ese caso tiene que tener un test positivo para virus, ¿no? Por ejemplo, PCR viral, por ejemplo, para influenza que es un ejemplo o para COVID, ¿no? Y que además tengamos sospecha bacteriana. No sospecha porque no puedo tener la evidencia todavía de un cultivo, por ejemplo, de repente una prueba, de repente no no se ha hecho una prueba molecular, no lo menciono, pero solamente que tenga un test positivo y sospecha bacteriana, no le des, solamente trata la viral y no le des tratamiento al antibiótico. Sí, eso es lo que menciono. Pero a partir de allí tienes que cubrir virus y tienes que cubrir bacterias, todas las demás. Pero este es un tratamiento empírico. Arráncale empíricamente a partir de aquí, ¿no? Sí, prescribí. Sí, sí, sí. Hasta que tengas el cultivo o tengas una prueba realmente que te confirme que hay una infección, una coincción viral más la bacteria. Le arrancas viral porque tienes ya un test positivo, ¿no? Porque clínicamente hay alguna diferencia entre clínica viral y bacteriana. que eso también la menciona hay alguna clínica que es diferencia. Ah, puede ser viral, ¿no? Este tiene más de bacteriana. La fiebre, el esputo, fiebre. Ya en general para la revisión de todos los trabajos que ha revisado la guía TS no hay ningún en especial que me diga esto puede ser bacteriano o esto puede ser viral cuando yo tengo un test positivo. O sea, no. Por esa razón, si tiene comorbilidad en adelante, no puedo arriesgar a mi paciente no cubrir bacterias porque se dan cuenta que darle macrólios es justamente por eso, ¿no? Porque tiene comorbilidades, porque está más complicado, no puede tener algún factor de arriesgo, entonces no puedo arriesgar a si ya estoy asociando menos acá lo voy a dejar pues en antibióticos. Entonces por esa razón no le voy a dar le voy a cubrir doble hasta que tenga los cultivos. sale, empiezo empíricamente y si me sale negativo de repente las hasta los exámenes laboratoriales, la clínica de repente va mejor, ¿no? con los dos días, tres días que que pueda darle ya el antiviral, pues si no me sale nada para bacteriano, solamente viral y nada más. Nunca le inicio bateriano, ojo, pero en este caso, en este caso de prescribir y qué actividad vamos a dar también lo menciona, ¿no? ¿Cuál es la dosis? 75 mg, ¿no? Cada 12 horas, 7 días, promedio son 7 días que mencionan. 7 días. Hay otros, no hay otros antivirales. Es vioral porque es para este caso, pero hay otros antivirales, ¿no? Se puede utilizar, pero es más utilizado y este es justamente las comorbilidades que por consenso el 100% no acá es 100, acá es 100. ¿Por qué está repetido? Hay un corte ahí, ¿no? Sí. Más el 100%, ¿de acuerdo? No, o sea, la guía, los que está opinaron acerca del tema el 100%, esas son epoca a la cabeza. enfermedad avanzada, eh hepática renal, cardiovascular, alcoholismo y neoplas. Todos estuvieron de acuerdo que sí si tiene alguna de esas manubilidades hay que darle tratamiento como paciente con manabilidades porque varía tratamiento, ¿no? O sea, asociar y menos del 50% pues son todas las demás, ¿no? Enfermedades neurológicas, enfermedad hepática crónica, malnutrición, este fumador, uso de corticoles diabéticos, enfermedad renal crónica, VIH, asma, enfermedades reumatológicas más de IMC, más de TR. Listo. Eso para aclarar y como ya mencionaron también lo de la ecografía, ¿no? Y es importante, me parece interesante acá. Bueno, ya eso lo ya lo vamos ahoritaisar nuevamente. Y acá es CPI o PC o Fine, ¿no? Michael Fine es el original de qué año 1900 97 parece 97. Salió este score psi y tenemos por el otro lado el curve 65 o CRB, ¿no? 65. Y miren este este tiene evidentemente muchos más parámetros para evaluar, ¿no? Entonces ustedes si tienen que escoger entre un uno del curo o el CRB65 y el pci, ¿cuál escoge? Cur tiene menos, pero ya se han igualado los dos. Los dos son equivalentes en general en cuanto a sensibilidad y especibida para neumonía. Entonces no se hagan problemas de utilizar. No va a venir ninguna pregunta casi. No he visto nunca que ah, pongo el PI, sácamelo. Es un manejo ya probablemente para manejarlo en el hospital, ¿no? Que tiene parámetros laboratoriales, ¿no? Pero en el otro hasta en atención primaria lo puedo usar rev5, ¿no? Entonces y acá hay algo muy feminista. Sí, las mujeres a las mujeres les restan o mejor dicho le sum y a los no le suman, no edad en años más 10 no le resta. Es le resta le resta ahí es menos. Ah, es menos. Ah, a ver, búsquenlo. Es menos. Le resta. ¿Por qué le resta? Porque a todos le suma 10, 10, 10, 10. Porque por último el puntaje entre más alto más grande. Sí. Pero eso le resta. Ahí hay pequeña. Yo también o al varón le suma y a la mujer no le suma. Me parece que es pero la mujer no le da puntaj. Sí, no tenemos. Sí, mujeres edad en años menos 10. Correcto. Sí. La resta. Entonces ahí por ahí puede haber un desliz en la copia de transcripción de la diapositiva. ¿Por qué? Porque a las mujeres uy le resta, le quita punto y los varones uy nos hunde, nos da más [carraspeo] por la protección hormonal estrógenos porque había más mujeres. La protección estrogénica. Bueno, en parte eso, en parte en eso, sí son más alcohólicos, más fumadores. Sí, en parte es que el estudio cuando tomaron los datos vieron le le otorgaron al varón más probabilidad de morir por otras causas, ¿no? Entre ellas pues comorbilidades, hábitos. Sí, es cierto. Y de repente el día de hoy eso está todavía no no se debería considerar muchos ya se debería retirar esas esas apreciaciones o presunciones, ¿no? Pero para este PCI sí asumía que había más riesgo de morir en varones por otras causas que por el mundo. Por eso a la mujer le restaba 10. O sea, que la mujer tenía menos probabilidad de morir. Ya es psi o fine, o sea, que puede venir fine Michael Fine. Ya, esto siempre es también preguntado, ¿no? Las guías las de neumonía hospitalar tomaban estos criterios mayores, ¿no? Pero también podría ser en base a la estabilidad clínica también que se repita, ¿no? En cuanto a la frecuencia respiratoria cuatro al criterio, ¿no? lacia respiratoria. Acá ya mejor el estado mental, ¿no? Acá también el el PFI, ¿no? PFI sino la presión arteria de oxígeno es mayor a 60 mejor. O sea, son unos criterios similares, pero se puede manejar también para darnos cuenta si hay estabilidad clínica o no. No, porque eso se repite. Ya está. O sea, yo le puedo dar antibióticoterapia y cuándo le voy a suspender cuando tenga la estabilidad clínica, excepto no le voy a dar entre tres y cinco, salvo que esté en neumonía grave, ¿no? Tres y 5 días. Puedo retirar los tres y tenemos criterios de estabilidad clínica, ¿no? Entre tres puede ser que al cuarto lo logremos, pero cuando se vera pues ya le damos cinco o más. Hay que individualizar. Muy bien. O sea, me parece muy bien todo lo que hemos presentado antes de que nos vean el tiempo. Bien. Ah, dentro de las bacterias más frecuentes ya hemos hablado que son los gran positivos. Dentro de ellos el seonial de lejos más del 90% en diferentes tanto ya se habrán dado cuentos ambulatoriamente en el hospital y en la UCI mismo, ¿no? Para hablar de los que llegan a UCI como neumonía se entonces eh de los ese es el primer grupo gran positivos, ¿no? Le dijimos primero esttoco neunal, puede haber estafilococos, puede haber enterococos, pero el segundo grupo más frecuente, dijimos, son los atípicos, las bacterias atípicas. Por el lado latinoamericano, para nuestro, más frecuentemente vamos a encontrar micoplasma neumonal neumonial porque tiene una tiene algunas complicaciones que da el micoplasma también. El microso tiene puede generar si no se trata correctamente no se da cobertura, puede dar encefalitis, enfermedades covasculares, anemas hemolíticas, miringitisbulosas, alteración de pares cariales, en fin, es es bastante complicado, ¿no? Licoplasma de manera puede dar úlceras en el tímpa, no consango, perforación. La legionela es más para el lado europeo, ¿no? ¿Dónde se encuentra la legionela? en aguas estancadas, ventiladores, ¿no? Y da también complicaciones, pero es para nuestro lado, ¿no? Cuenta encontrarle. Ustedes han escuchado casi no. por ahí alguien alguien que viajó podría ser que llegó casi unos síntomas probablemente, pero no es puede haber también pues la clamidófila eh neumoniae hay otros grandes nativos o multiplococos, las porcelatarrales menores, las atípicos generalmente se da en un rango de edad sobre todo van a ver niños adolescentes, ¿no? Los atípicos, pero se puede dar también en adultos, ¿no? Por eso se cubre también tiene que dar la doble cobertura por las razones que hemos mencionado. Después eh como bien solo los cultivos las tomamos individualizando en un hospitalizados, pero sobre todo en las severas, ¿no? Unidas severas se toman cultivos. Los antígenos, antiguurias en orina, en orina, antígenos en orina, pues también se puede hacer, ¿no? Para legionela, sobre todo. Bien, a ver este casito. Paciente varón de 80 años con hipertensión y enfermedad renal crónica leve. Se presenta con tos, fiebre, disne y confusión. está con una relación de 89% al aire ambiente y sin factor de riesgo para pseudomona ni estafilcopia. ¿Cuál de los siguientes esquemas antibióticos iniciales es el adecuado para este paciente? ¿Le haremos cur? Entonces ahí hay cuatro esquemas y hay uno que la la respuesta es cualquiera de las dos puede ser correcta. Entonces la pregunta es, ¿cuál es el diagnóstico y cuál es el esquema? Listo. En este caso clínico, que por cierto lo hemos tomado el año pasado en el examen, ¿será neumonía? ¿Será una neumonía asociada a los cuidados de la salud? Moni, yo creo que la C. La C. Si clavanato 875 125 cada dos endovenoso, ¿correcto? Hay presentaciones endomenosas, por supuesto. Ya, pero es una neumonía. Eh, por la image. Sí. ¿Qué vemos en tiene Sí, una conciliación de medial del pulmón derecho y consiliación a mí sobre todo, ¿no? Si en el glóbulo medio, sí. También en el lóbulo superior también, ¿no? Pero sobre todo más marcado allí. Si aunque no tiene es un ah bueno, tiene uno porque tiene más de 65 años, pero como es un paciente con con morbilidades y tiene un C solo de uno, sería ambulatoria más con Tiene un CUR, pero tiene un CUR de uno. Sí, solo compusión. Tiene compusión. Ah, confusión de Ah, tiene dos. Dos. Tiene dos. Y con dos, ¿dónde va? a la casa con oxígeno se hospitaliza. Ya tiene dos porque a partir de cuánto se hospitaliza con dos, ¿no? Dos el CRB, ¿no? En este caso por los datos que tenemos porque tampoco hay URIA, ¿no? Okay. ¿Y qué pasaría? Miren, hay algo que me olvidaba. ¿Por qué no podría ser con esa radiografía te menciono para todos y esa clínica? ¿Por qué no podría ser una neumonía atípica? Atípica. ¿Por qué no? ¿O es típico? Es típico o es atípico. No sale el tiempo, pero yo creo que es típico porque sale una consolidación y tiene dos fiebre disneción leve y yo que es agudo. Así es como un Yo, ¿cómo esperaría que sea una anemonía típica? ¿Cómo que tenga la radiografía? La típica es como síntomas como una neblina, o sea, tiene eh los síntomas no son tan no son es suagudo y sería infiltrados, parchados, no no habría una consolidación de todo parchados. Okay. Ya. ¿Dónde se va la disociación clínica radiológica? En las típicas atípicas. La disción clínica radiológica históricamente utilizado, ¿no? Este para hablar de clínica y imagen. Alguien en la atípica. En la atípica. Ya. ¿Qué significa eso entonces? Disociación. [carraspeo] Ya. ¿Cómo estaría la clínica del paciente en una tipa? O sea, son los síntomas leves, son más extra pulmonares. Puede haber manifestaciones extrapulmonares, ¿correcto? Y los síntomas son eh leves, probablemente más leves, ¿no? Tos, por ejemplo, si es que hay tos, productiva, seca, seca o de repente ni hay tos, ¿no? Y la radiografía, la imagen, ¿cómo esperamos encontrar? vidrio esmerilado, bastante marcado de repente, ¿no? Un vidrio ilustrado, o sea, la imagen es bastante complicada en relación a la clínica. síntomas leves, inespecíficos, extrapulmonares, puede haber diarreítas, diarreas también, diarrea por haciones líquidas y y la imagen es pues los dos low, los dos emitoras, los dos pulmones comprometidos, vides desmidal como pasó en el COVID, ¿no? Esa es una neumonía atípica y hasta había lo que se llamaba la hipoxia feliz que podía ser hasta una entraba llegaba siendo hipoxia feliz o sin síntomas, le saturaba y ya estaba en insuficiencia respiratoria, ¿no? con una saturación de 80 y no tenía mayor mayores síntomas. ¿Listo? Y entonces para completar Mariana, entonces estamos de acuerdo en la C. ¿Qué cubre la C? Porque es un paciente Ah, ya, perdón, dos puntos, ¿verdad? No, dos puntos. Entonces es lo hospitaliz. Entonces, el esquema que más de son asociaciones. Recuerdo que era solo cuando era severa. Severa. Este es severa. No, no, no esevera. O algún criterio tiene de No tiene no tiene no tiene ya no tiene no es neunidad severa. Entonces, como no es severa, yo pensé que solo amicilina claura en Ya. Okay. ¿Alguien está en desacuerdo para el grupo experto de está bien? O le daría otro esquema. Eh, bueno, según lo que nos mencionan la guía de salud, tendríamos que estar en un tratamiento hospitalizado. que podríamos dar, bueno, la dimensión en persona que se puede concinos o tal o no sé si se y darle a citromicina si es que el paciente tiene comorbilidad y en este caso tiene arterial, o sea, siempre le voy a dar asociación, eh, no solamente incomodilidades, no es una correcto está tiene comorbilidades definitivamente ya las y las tiene. un paciente con hipertensión, enfermedad cardiovascular, que ahí el 100% de las de las encuestados, pues dijeron sí se considera como convilidad y la enfermedad real crónica es menos de 50% de los encuestados que suma también otra, pero ya tiene dos, por lo tanto hay que darle asociado. Ya hemos dicho porque hay que cubrir además de la cobertura de gran positivo y atípicos, hay que por el efecto antiincbatormoduladorador que que le vamos aar al paciente. Entonces, la respuesta sería la B, la la la e la e también e la e la e la e la e la e [carraspeo] ya la e la e dice le puedo dar ceptarolina 600 cada 12 oina o la apicina surast Máscina 500. Sí, para empezar, ¿qué es la Septarolina? De quinta. ¿Qué ventajas me ofrece la de quinta en relación a la de tercera, segunda, primera? Marsa bioranda, no, perdón, viendomenosa, es bienendomenosa, pero es un antifco medicino resistente, pero más utilizado pues para este tipo de neumonías adquiridas en la comunidad. O sea, sabemos que Mars hay en la comunidad también, ¿no? Pero es pues gran positivos, gran negativos, ¿no? Pero este tiene mayor cobertura y además más. es en la ventana. Muy bien. Ahí entonces dijeron la e casi masivamente. A ver, vamos a ver, lo revisemos. Si bien de dónde viene la guía. Sí, es cierto, adaptada la guía de de salud del sí, pero vamos a ver qué dice la guía madre, la principal de donde se han tomado los datos, que es la guía ATS. La guía ATS, por cierto, no en sus preguntas pico no dice, no menciona el esquema. 2025. ¿Por qué? Porque es el mismo de la del año de la guía anterior 2019 y esta es No, pero hace referencia a que este no no ha cambiado el esquema, por lo tanto, vamos a saber dónde, qué paciente es. Acá son solamente dos tablas que maneja la guía, ¿no? Sí, bien, se las otras se han adaptado, pueden haber algoritmos, pero básicamente, ¿cómo cómo es el tratamiento de los pacientes? No tratamos pacientes, no parteas ni ni neumonías. Por eso hablamos de comorbilidades, factores de riesgo, le vamos sumando cosas porque es el paciente que tiene pues no solamente es una bacteria, ¿no? Ya sería, ah dale sospecho de esta bacteria, dale, no tiene comorbilidad la edad de repente, ¿no? O sea, por eso hay scors también. Entonces, este es un paciente que para manejo ambulatorio o no hospitalizado de inmunidad que vive en la comunidad, ¿no? Evidentemente hecho el diagnóstico. Primero me hago la pregunta en pacientes ambulatorios, ¿tiene comorbilidades o no las tiene? No. En este caso si no las tiene y que no tenga tampoco factores de riesgo para masa o pseudomonas como nuestro paciente, ¿no? No tiene, ¿verdad? Lo mencioné que no tiene que Pero bueno, en el caso nuestro Ah, en el caso nuestro, ah, olvid este paciente si tuviese 50 años, ¿dónde lo manejo? ¿En la casa o en el o en el hospital? Si tuviese 50 añitos en casa o en casa. A ver, ¿quién me dic? Aguanta la sobre todo un criterio que hemos dicho, ¿no? Hay criterios de hospitalización que lo menciona y no lo menciona la guía TS, pero menciona otras guías, ¿no? Creo que la nadie se parece. Un criterio es la insuficiencia respiratoria, ¿no? O lo mandamos con oxígeno a la casa con su balón. No, pues no. No, no, hay que hay que este paciente definitivamente no es no es en la vida dices leve, no es una neumonía leve, no es una ya con complicaciones, además tiene insuficiencia, que hay que monitorizarlo, hay que evaluar su saturación para ver si logra esa estabilidad clínica que queremos en la casa. ¿Quién va a hacer eso? No, pues entonces es más, ese paciente todavía le dier un tratamiento, ¿no? Del caso clínico y se complicó por dar la hemxicilina de 1 gr, ¿no? Bueno, que no está mal, ¿no? [risas] Pero pero yo no le daría más para un paciente. En este caso, si tuviese entonces 50 años y tiene un CURP 65, por más que el CURP me diga, "Dale de alta y maneja ambulatoriamente, no pues porque los score tienen limitaciones. Por eso el juicio clínico ante todo debe prevalecer. Entonces estamos aquí. Si no tiene comorbilidades, está ambulatoriamente y no tiene factor de riesgo, le voy a dar amoxicilina, no doxiclina, macróido. Si tiene alergias a betalactámicos, puedo darle doxi o macrólidos, ¿no? Si le doy macrólidos, igual, ¿no? La resistencia hay que evaluar, pero muchas veces se desconoce. Menos del 25% damos en monoterapia. monoterapia si tiene comorbilidades. Allí empiezo con las asociaciones por los ya muchas veces comentado. En este caso, una opción es la moxicilina clavulanato. ¿Por qué le doy clavulanato? Porque en el otro le da un suelo amoxicilina. ¿Qué qué me ofrece ventaja? Si bien sí era positivo, pero ¿qué me ofrece el clavulanato? porque las betaltamas, las cepas productoras de betalamas y aquí ya las podemos encontrar en pacientes con comorbilidades. Por ejemplo, una comorbilidad que está a la cabeza, ¿cuál dijimos? apellido yo, sí, enfermedades avanzadas terminales, pero sobre todo el epoc, por ejemplo, ¿no? Ya mencionamos la bacteria más frecuente, ya no sería el esttoco ninguna época que exacervado, ¿no? Sinfia como gran negativo. Entonces en este caso eh ofrece esa ventaja así como el sublvactar, ¿no? El subctar también para betalactamas y además tiene acción sobre bacteroides, en fin, se llama clustrium dificility. Por ahí escuché clustridium. Se sigue llamando crustridium. Crustrium paraosa, pero no me acuerdo que se llama. Se llama clostridioides, similar al clostrideo, pero ya no encaja taxonómicamente en la clasificación de clostro, pero no ha cambiado. Solamente ha cambiado la taxonómicamente el grupo al que pertenece. Por eso se llama clostridoides, ya no clostridum. Entonces, si alguien sigue usando, bueno, por costumbre a veces decimos es clostridium, ¿no? Pero ya si estamos claros, es clostridioides porque se ha hecho ya una revisión de su grupo no es exactamente el Bien. A ver, entonces dijimos que acá combinaciones con comorbilidades. Miren, en la aquí 2019 ya hablaba de algunas combinaciones, ¿sí? por ejemplo, es pero decía pues de forma general, por ejemplo, enfermedad cardíaca crónica, este renal, hepática, pulmonar, diabetes, alcoholismo, malignidad ya es plenia, pero en la guía ATS 2025 ya lo clasifica por consenso. ¿Cuáles son las cinco o seis, no, que dijimos? Y estas diabetes, por ejemplo, aslenia podrían ir al grupo, ¿no? Muy bien cuerpo. Listo, ahí están las dosis. No, no, acá está la posibilidad. Sí, es cierto, de un gramo que no funcionó [risas] la doxisciplina y la verdad que nosotros casi es que lamentablemente ahora no caigamos en eso, pero lamentablemente, ¿qué está sucediendo para para las formas ambulatorias? les están dando septriaxona y se van con su septiriaxona intravuscular o hasta endovenosa, ¿no? Y solamente es hasta cuadros broquiales a veces, ¿no? Ni siquiera son diagnóstico de neumonía y entonces estamos usando pues la reacciona como las penicilinas ya prácticamente, ¿no? O las amoicilinas vibrales, ¿no? Pues están diciendo que que la lación es la nueva amoxicilina, entonces pero se está mal utilizando. Entonces, lamentablemente, bueno, pues eso está sucediendo. Entonces, allí podemos utilizar maxim clavulanato o cfalosporinas de tercera generación, eh, pero podríamos utilizar otras también. Y macrólidos deiciclina y las quinolonas en monoterapia, ¿no? Y qué dice la yi de las quinolonas. Usamos quinolonas en el Perú. Mencion. No, no ha mencionado. No estaba no es que se resban para eso no los Así es. Pero lo menciona allí pequeñito, lo menciona página hay que buscarlo. Pero sí no se no se deberían dar este y no es porque es una alternativa para se o mejor dicho formas resistentes de mic tuberculos. Correcto. No se debería dar, al menos en el Perú, ¿no? Si tengo, es más, sí diría, "Uy, wow, tengo una monoterapia aquí, entonces mejor no asocio." Entonces no pues, pero en Perú hay que tener cuidado. Mejor no salvo que est el descarte de tuberculosis, ya se le hecho el descarte, se le ha hecho una prueba molecular que ha salido tiempo récord, pero si no mejor no da. ¿Cuál es la prueba molecular que sale en dos horas de para mic tuberculoso? Expert. Y expert y el not. en tr días, no a lo mucho. Ya. Ya. Y este es el otro recuadro de la ATS, que es la que presentado, pues no de otra manera, pero es lo mismo, ¿no? Por ejemplo, nuestro paciente, ¿dónde está ubicado? Esto es para una tabla para pacientes hospitalizados, ¿no? Y también de acuerdo a la severidad, ¿no? Este es un paciente, por ejemplo, que estaría ubicado nuestro paciente que se hospitaliza con un C dos, ¿no? Aquí con comorbilidades, ¿no? Que tiene respiratoria acá es un paciente no severo, pero está hospitalizado de neumonia. Y acá dice arroz betalastámicos igual que el caso anterior más un macrólido o fluoroquinalonas respiratorias si no es el P. Entonces aquí hay las combinaciones anticilí sulant 1.5 a 3 g. Este 1.5 si le damos pues ambulatoriamente si es 3 g ya los hospitalizados. Cada 6 horas pueden usar se protexime igual uno si es ambulatorio dos si está hospitalizado cada 8 horas cacción igual uno si está ambulatorio dos si es hospitalizado. Septarolina 600 cada 12 asociado a citromicina o claritomicina. Listo. En nuestro paciente, si es un paciente severo, pues igual es la misma combinación sumado a qué paciente está en UI, ¿no? Pero, ¿qué le ofrecemos más? Soporte de ventilatorio, de hecho que está en US séptico, pero hay que darle corticones. corticoides, ¿no? La evidencia al momento, a pesar que siempre es discutible el tema de corticoides, la evidencia la actualidad es solamente para neumonías severas, no para las no severas estén hospitalizados, ni menos en los mejor evidencia del corticoide que hasta el día de hoy que tenemos para utilizar es la hidrotisona. Hay otros estudios que dicenolana 40, hay otros que dicen dexametazona como el covid, pero la el la mayor evidencia y el beneficio deostrado en mortalidad en estancia hospitalaria es hidroportion 200 g cada 24 horas o el 50 se puede dar cada acá ya lo mencionaron también si tiene este factores de riesgo, ¿no? Marsa, si se ha aislado previamente Marsa, si se ha aislado previamente se humano originosa, si previamente le han dado antibióticos paraerabales, tiene factor de riesgo para marzo o para se monos. Acá menciona de líneas generales, si tuvo antecedentes empiézale para Marsa o para pseudoma, o sea, si tiene el factor de riesgo para ello, arráncale empíricamente así hasta que tenga los cultivos, porque evidentemente en estos probablemente hay algunos que van a tener cultivos y si tiene cultivos continúan. Si ya los te dice que no tiene, ya los puedes suspender, ¿no? Listo. Eso en general. Y para terminar, este es brevísimo, parece largo, pero no. Miren, mujer de 88 años, ahí está la fotito, ahí la tienen para que con antecedente de demencia que es llevada a emergencia con Disney al inicio reciente después de dos días de enfermedad gastrointestinal autolimitada asociada a náuseas, vómitos y diarrea evoluciona con requerimiento de oxígeno, o sea, le dan oxígeno, ya probablemente llamaron una ambulancia, le ponen oxígeno, lluven al hospital con fiebre, además 38.6 6 y en el examen encuentra ya en el hospital porque pitantes biasales, abdomen no hay dolor, tiene hemograma con leucocitosis, la radiografía de tórax allí está le toma, muestra opacidad de vivasales a pedominio, sobre todo pues la base un poquito de la izquierda, pero sobre todo de la derecha y se hospitaliza y ustedes cuando estén en el internado les va a suceder, ¿no?, ustedes están haciendo internado médico, [carraspeo] así como en estas épocas, ¿no? de frío, uno empieza a notar las enfermedades respiratorias, evidentemente hay que cuidarse y va a ingresar esta paciente y el su compañero de de internado de turno van a ver que le pone ese diagnóstico. Diagnóstico neumonía por aspiración y le va a indicar régimen de antibióticos con cobertura anaeróbica. ¿Qué anaeróbicos o antibióticos anaeróbicos conocen? ¿Cuál? Clindicina, metroniz, biodisponibilidad a nivel pulmonar, respiratorio, la clínica, ¿no? Cavidad abdominal, peritoneal, met metro. Entonces ustedes imaginarán si ponen aeróbico, debe poner doctrina visina. Sí, le deben estar. Entonces la pregunta es para todos ustedes y ya para finalizar, ¿están de acuerdo con eso? con ese diagnóstico y ese esquema de tratamiento para esta paciente esto, si es que tiene neumonía o no. ¿Están de acuerdo? esa ese diagnóstico neumonía por aspiración y clindamicina. Entiendo que debe darle endovenoso, ampollas endovenosas. La aplaula viene de 300 menos 600 cada 8. ¿Qué hacemos? ¿Está bien? ¿Su compañero? ¿Está bien? ¿Está de acuerdo con él? Le dio por qué ese factor de ese factor de riesgo. ¿Cuál? La aspiración. ¿Por qué sería? Por los vómitos. Pero ahí está. Probablemente está vomitando. No tienecia. Pero, ¿por qué pensarías? O sea, el mecanismo es correcto, o sea, partiendo de ahí, o sea, se ha aspirado, se ha aspirado o no se ha aspirado. ¿Cuál es el mecanismo principal de todas las neumonías? La microaspiración, ¿verdad? En este es aspiración, o sea, se está refiriendo a la macroaspiración, ¿no? De de contenido digestivo, ¿verdad? O sea, en el vómito se fue a la vía aérea al vomitar y y ya como tiene demencia, pues probablemente estuvo echada, no supo qué hacer, está desorientada, de repente no pidió ayuda, que sí, no lo sabemos, pero se aspiró. Entonces sí se aspiró. Neonía para aspiración. Sí, estamos, alguien está en desacuerdo. No podríamos comprobar realmente siados que tuviéramos un hecho como que más claro de, por ejemplo, un episodio de bastantesentes o que haya tenido como cierto ahorramiento, por ejemplo, tiene vómitos, pero no de que me digas vómitos explosivos. Bueno, pues ahí ya no tiene demencia o que la radiografía nos muestre mayor complicaciones como abcesos, podrían ser más sugestivos de que esos ya y y si me hablas de bacterias, si se ha aspirado, ¿qué bacterias? O sea, si uno se ha aspirado, podríamos pensar que debería tener epiemas y abcesos. Entiendo eso, ¿no? Si sí aspirado, si es que sí aspirado. Sospechamos en térmen eh anaeróbico. Anaeróbico. Ah, ya. Esto por ese lado. Okay. Ya. Pero me dijo por ahí que sí es aspiranto, pero entonces vamos a unir esas dos ideas en esta. [resoplido] El antibiótico está bien. Y hay medicina normal. para neumonía normal, o sea, no cubro anaerobbios también. Sí, amoxicilina. Ah, amoxicina clavulánico o amoxicilina pura. ¿Qué me cubre? ¿Cuál es el mejor antibiótico que cubre? Gran positivo, gran negativo, anaerobos. Si sin ser antibióticos de amplia cobertura la morticilina másclaulia. ¿A ese te refieres? Porque si me está diciendo que cubran aerobios positivos y quieran ya digo que sí le da ya no. Okay, estamos de acuerdo con dos, ¿no? O sea, si no tenemos sincerteza de que respiró deberíamos que por ejemplo qué antibioto, [resoplido] la idea está bien, pero había coronar un poquito, ¿por qué no? Entonces, en es que los digo porque en los años 70 siempre se pensaba que todo aspiración, o sea, de contenido aspirativo digestivo había anaerobios. Siempre se lo tomaba como que hay anaerobios, por lo tanto cúbrelo con antianaerobbios, antibióticos para anaerobos. Pero es los años 70 en la que no había pues estudios, pues no había evidencia, mucha evidencia y se daba así a todos. Y ha estado algunos algunos van a ver en algunos hospitales siguen dando así no más que en la piscina. Ah, porque se ha aspirado. Ya veía un abuelito con el primer cerebro vascular o demencia. Ah, seguramente se ha espirado. Dale exenda visita. Entonces, van a ver todavía, ¿no? Entonces, pero ¿qué dice la evidencia a partir de sobre todo hay un estudio del 2020 que menciona [carraspeo] un poco lo que mencionaba justamente aquí en cuanto a que la aspiración es un mecanismo que complica al paciente o mejor dicho es la genera la fisiopatología, pero en un paciente con cuartido de riesgo como que tiene puesta toda la conciencia, ¿no? Que sea por una cerebovascular. Y entonces al día de hoy ya no estamos en los años 70, hay mayor evidencia y la recolección de datos. En fin, en fin, ya se ha hecho una clara, hay un claros mapas bacteriológicos para los pacientes que vienen del domicilio o de afuera del hospital. ¿Qué bacterias han encontrado? Las mismas de la comunidad. O sea, que se ha aspirado como esta paciente. ¿Y de dónde viene? De la comunidad. Son las mismas pacientes. ¿Quién? Puedo salir. ¿Quién espera fuera? No tengo clas. Ah, ya podemos solar. Ya estamos terminando para los que por si acaso esto es una neumonía adquirien la comunidad para la que ya se va dentro de la de la adquieren la comida es por aspiración como mecanismo, no es otra neumonía ni ni es simplemente como se vio y hay que darle el mismo tratamiento para la comunidad. es un paciente que tiene que hospitalizarse, ¿verdad? está con oxígeno, por lo tanto, no es amoxicilina más ácido eh clavulánico este como tal, sino en estas combinaciones que hemos dicho anticinal subastada, cfotaxime, seaxona, septarolina, no combinado porque es el mismo caso anterior porque se ve en la comunidad salvo que tengamos evidencia pues para pensar que es un tengan aerobios y sí es verdad ahí tenemos que tener evidencia por ejemplo, de que sea pues un paciente que tenga un absor pulmonar, unema, tener que tener clínica, hem imagenología, ¿no? Diferente neumonía necrotizante o una enfermedad periodontal severa, ¿no? Entonces ahí tienes que cubrir anaerobos y si la aspiración se dio en el hospital tienes que darle este esquema para demoniento hospitalario. Y la pregunta de esta, me olvidaba decir, no era la e, no, es la a no más, ¿no? Porque la dosis no correspondía, no es un gramito, pero la dosis correcta es 1.5 a 3 gr. Listo, por si acaso está en la listo. No se preocupen, lo que tiene que salir es esta dosis, pero no es muy práctica porque las ampollas vienen de 500. Entonces, daríamos, ¿cuántas ampollas para dar seis? 3 gr. Listo. Entonces, no se olviden, el último caso, estamos en el año 2026, ya en los años 70 y solamente si tengo un acceso o unema, le podría dar de inicio a menos que de repente hagan un drenaje torácico, ¿no? De repente es un es un empema tapicado, pues hay que hacer drenaje, pero le arranco terapia este empírica con sería clindamicina en ampollas y por ahí pues puedo asociarle para atípicos, ¿no? Podría ser tiene cierta cobertura, pero podría asociarlo, pero si no clinamicina en esos casos ya de neumonía necrotizante, enviema, acceso pulmonar, este enfermedad periodontal, tendré que darle ahí recibo. Si no solamente le doy con esquemas de la comunidad o entrar hospital. Listo, quedamos allí. Gracias a ustedes. Estamos cerca del examen. Por favor, no se olviden los informes de guías. Ya estamos la siguiente semana las hablamos de POP Guas Gold 2026. Con eso es bastante más que suficiente para revisar. Ya. Listo. Nos vemos ustedes. Gracias. Yeah.