manejo úlcera y Hemorragia digestiva

[música] han estado de vacaciones, otros no. Creo que alguien estado aquí, creo que nadie ha estado tanto día libre, ¿no? Supongo y han hecho clases, las clases prácticas, avanzar los grupos que lamentablemente les ha tocado de Semana Santa, si no tienen que recuperarlo. Vamos a hablar de un tema importante sobre no va a faltar [resoplido] un paciente que van a tener que enfrentarse con estas características con una hemorragia digestiva, ya sea alta, bajo o intermedio. La causa puede ser una úlcera, pero lo más importante es saber reconocerlo, identificarlo y darle las la primera evaluación inicial y las primeras decisiones que ustedes van a tomar van a ser las que probablemente hagan que este paciente pueda vivir o no. Bien, vamos a revisar justamente el manejo terapéutico de la enfermedad cerosa y hemorragia digestiva para este año. Hemos actualizado algunas cosas, como verán, este, tenemos algunas guías de práctica clínica que son los consensos, ¿no? Eh, la mejor evidencia posible como recomendación son las guías, pero individualizando. Son recomendaciones. pues a hacer énfasis porque ahora no podemos tomarlos este ciegamente las recomendaciones. Como verán, las guías de la ACG, de la Asociación Americana de Gastroenterología, ha establecido guías para lo que es enor digestiva alta en el 2021, baja ya un poco más más antiguas, que se han actualizado, se han actualizado para quienes les quieran revisarlas, eh profundizar en el tema, se los dejo aquí. La guía yi de salud también están aquí. Eh se ha actualizado también en 2024. Las guías europeas de endoscopía también están ahí, le hemos puesto. Hay una revisión de de Lancer para enfermedad péptica y actual la última que ha salido el año pasado que es un estado del arte de las guías británicas, la BMG que es justamente para hablar de hemorragia digestiva alta. Listo, como estado de vamos a tomar lo mejor de las guías. Si bien yo les voy haciendo la revisión y haciendo hincapié en algunas cosas. que se repite, que son algunas puntos en común, algunas recomendaciones de acuerdo a la metodología y rigor científico que tiene cada uno. Hay algunas definiciones, pero vamos a hacerlo de otra manera. Miren, ah, sabemos que la hemorragia digestiva entre todo paciente puede ser varicial y no varicial. ¿Cuál de las dos mata más? ¿Cuál de las dos tiene mayor mortalidad? Varis. La varicial. Ya, la varicial. Pero hay una dentro de la hemorragia digestiva varicial, la fisiopatología es la hipertensión portal. Todo paciente con hipertensión portal no necesariamente solo va a tener váices a nivel esofágico, puede tener a nivel esófago gástrico, puede tener una gastropatía por hipertensión portal o puede tener váriices ectópicas en todo el tracto intestinal, ya sea intestino delgado como intestinocol. La hemorragia no varicial acá se divide clásicamente en tres. La hemorragia digestiva alta, que ya sabemos que tiene la mayor prevalencia, 85%, que el punto de reparo es por encima del ángulo de tradits, ¿no? Sobre todo en la parte final, la cuarta porción del duodeno, ¿no? cuando eh finaliza y empieza el eh hile, la hemorragia digestiva baja, que es el 15%, 10 el 15% está aumentando muchas veces la hemorragias digestivas bajas. ¿Por qué? Porque la sintomatología es muy inespecífica y a veces es no hay síntomas, como ya vamos a ver, muchas veces este porcentaje que todavía se maneja pues está en aumento, ¿no? 20% en algunas revisiones hasta el 30%. Y está por debajo del ángulo de tres. Y la hemorragia digestiva intermedia es de mucho más difícil diagnóstico a veces. ¿Por qué? Se va del 5 al 10% y va entre el ángulo de trad y la válvula iluxecal. muy diferente la abstrucción intestinal que toma reparo por encima o por debajo, alta o baja la obstrucción intestinal, ¿no? La válvula. Aquí el método diagnóstico muchas veces para la hemorragia digestiva intermedia. Es más, no llegan los equipos modernos, ¿no? Que son de los equipos en 3 4D, muchas veces portátiles eh de última generación, no llegan a la parte a lo mucho, un poco más de lo que normalmente llegan los convencionales, los clásicos. Y eh se tiene que utilizar a veces métodos como la cápsula endoscópica, ¿no? La angiotomografía, ¿no? La cápsula endoscópica, por ejemplo, que es de lección para eh no sol no solo nos sirve como método diagnóstico, que posteriormente al hacer el diagnóstico con una cápsula endoscópica nos puede nos puede ayudar la enteroscopía, ¿no?, eh como de forma terapéutica, ¿no? Ya sabemos que la cápsula es un es una cápsula con una cámara que entra por la boca y se elimina con las es que ver el video, ¿no? Que toma unos dos días dependiendo del tránsito intestinal en visualizar todo todo todo, ¿no? Y y determina el lugar de la lesión y continuamos con el probablemente una enteroscopía con o sin angiotomografía con contraste. Ahora bien, este tema de la hematemesis y las melenas siempre ha generado también alguna confusión. Por ejemplo, toda melena nos es sinónimo o es hablar de hemorragia digestiva alta, pero a pesar de que seguimos en la actualidad, muchos creen que siempre va a ser una hemorragia digestiva y solamente se va a indicar una endoscopía alta. No es así. El 65% de todas las melenas sí puede ser una hemorragia digestiva alta, pero hay un 30 35% que se va a dar por debajo del ángulo de trace y que puede ser un hemorrag intermedio o hasta abajo. Entonces, no toda melena es significa hemorragia digestiva alta por encima del ángulo de trades. Cuidado, hay que tener cuidado aquí este en cuanto a la hematemesis. Acá el color de la hematemesis, si es un rojo claro, rutilante, un rojo oscuro, me va a determinar, por ejemplo, si es un rojo claro, probablemente el sangrado sea un sangrado arteriular o de una várice, ya sea esofágica, gástrica, ¿no? Y si es un sangrado oscuro, sangrado oscuro como las melenas que se hacen negers alquitarnadas es porque ha existido este proceso de hematinización de la hemoglobina por el ácido clorídrico y las bacterias, ¿no? Que le van a hacer cambiar, van a oxidar el hierro, el fierro y va a dar este color oscuro negro, alquitranado a las esces. De igual forma pasa con las el sangrado eh en una hematemesis, ¿no? Se va a hacer más oscuro por acción muchas veces de esta hematinización. Entonces, hay que tener en cuenta eh este proceso, ¿no? En el color de las esas se habla de que las para que haya una melena tiene que haber al menos 50 ml, ¿no? De de sangrado y que persista por 5 días. Eh, ojo, aquí puede haber eh al menos 10 horas debe pasar para que el color tenga este color negritranada oscuro. No hay hay que tener cuidado porque muchas veces algunos pacientes pueden parecer que tienen melenas, pero no lo son porque de repente toman algunas sustancias como un bismutol, un bismuto, ¿no? O algún algún medicamento que cambie el color de las esces. Cuando hay esa duda, hay que hacer un tacto rectal y van a estar ustedes en las situaciones en que ustedes, siendo varones las damas, que van a tener que hacer un tacto rectal, ¿no? Varones a pacientes mujeres y pacientes y ustedes mujeres pacientes varones y van a tener que hacerlo porque obviar ese paso puede hacer generar una un error en la toma de decisiones. Entonces, cuidado, tenemos que hacer en el caso de hematoquesia, de igual manera, si yo tengo un sangrado que puede estar mezclado con las esis o las el sangre encima de las esces, si está roja clara o roja rutilante, quiere decir que el sangrado está más cerca de la región rectoanal, que si es más oscura por acción de la matinización, probablemente está más distante a la región rectoanal. ¿Listo? Puedo obtener un paciente con un shock hipobolémico con pocos síntomas o que no tenga muchos síntomas o que sin pérdida evidente de sangre. Para esto hay que evaluar en contexto a todo mi paciente de forma integral y también hacerle un tacto listo no podemos pasar en la actualidad. Si yo tengo dudas de que el paciente esté sangrando, evidentemente hay que hacer una buena historia clínica. Muchas veces se han confundido hematemesis con hemisis por el simple hecho de no preguntar si el paciente presentó dos o o náuseas y vómitos en el momento que presentó el sangrado. Cuidado, estas cosas no pueden pasarse por alto en una historia química si sea rápida, es rápida y detallada. ¿Listo? Entonces confundan hasta seguimos pensando que en las visitas ah, hemorragia estiva melena, solo pídele una endoscopía y la endoscopía muchas veces sale normal. Hay que tener cuidado. Ahora bien, la epidemiología. Eh, en Estados Unidos, como en muchas partes del mundo, el diagnóstico gastrointestinal, eh, o sea, una hemorragia digestiva es bastante común y representa más de medio millón de admisiones al año. Casi el 80% de los pacientes que acuden a los servicios de urgencias van a tener sobre todo de las hemorrágias intestinales, hemos dicho la más frecuente, la alta. ¿Listo? Eso nos dice la guía ACG del 2021 y la guía de salud del 2024 nos habla también que es una emergencia para los que quieran ser gastroenterólogos. Acá hay bastante trabajo. Solamente tienen que tener un muchas veces un endoscopio sobre todo y además un colonoscopio para poder laborar. Este, a veces, muchas veces en mi hospital se robaron los endoscopios y colonoscopios alguna vez son costosos, ¿no? Este, y bueno, son de utilidad porque un gastroenterólogo, yo por ejemplo como clínico, ¿para qué lo llama el gastroenterólogo? Muchas veces no para que me resuelvan problemas, sino para que me hagan una endoscopía, una colondoscopía. Y si no, si sospechamos el intestino medio, pues si es que hay disponible una cápsula oscópica que a veces no está disponible, hay que en algún lugar de mayor complejidad lo tiene. Entonces en salud menciona que es una emergencia eh médica gastroológica muy común y que va, miren, lamentablemente el Perú tiene estadísticas a veces o subregistros, sobre todo cuando tuvimos la pandemia, no se registraba nada, ¿no? llevan la incidencia anual entre 15 y 72 por cada 100000 personas. ¿Listo? Ahora bien, la mortalidad y esto es lo que quiero fijar porque esto esto depende mucho la la sesión de hoy día. La mortalidad global en la actualidad va entre el 5 y 15% promedio 10%. ¿Cuál dijimos que tiene mortalidad más elevada? La mortalidad es la hemorragia digestiva varicial que vale 1550%. la noicial del 5 al 13% y como global dijimos el 10%. La hemorraja digestiva baja 5% como mortalidad y por el lado de hemorragia no varicial hay dos cosas que hay que evaluar. ¿Qué porcentaje se autolimita? 85 90%. ¿Y qué porcentaje sigue sangrando? Continúa sangrando o presenta una residiva 10 a 15%. Pero hay algo que siempre menciono y siempre hay que aclarar y esto lo sabemos los clínicos, los gastrólogos. Este, el 10% de mortalidad en los últimos 50, 60 años no ha variado, no se ha movido, a pesar que antiguamente se utilizaba una manguera con aguelada para controlar eso hace muchos años. Y en la actualidad disponemos de equipos modernos, hasta con inteligencia artificial que cambia de colores para ver el sangrado en tiempo real. el 3 4D, ¿no? En fin, pero a pesar de la tecnología que está más al alcance, se mantiene el mismo 10% de mortal. Entonces, ¿a qué se debe esta estas estadísticas que permanecen igual a lo largo del tiempo? ¿A qué sucede? ¿Será responsabilidad del paciente y la pirámide poblacional con mayor cantidad de pacientes adultos mayores? ¿Será que la automedicación está más a la mano en todas las partes del mundo y se consume más cantidad de aines o medicamentos en general? ¿Será porque el paciente pues no cumple las indicaciones y bebe licor, mezcla medicamentos, interacción de medicamentos con licor y otros? ¿Será que el médico está no está capacitado como se debe y no sabe utilizar los equipos o hay un exceso de confianza en la tecnología? o no lo sabe interpretar, ¿por qué se mantiene este 10% inalterado a través del tiempo? Te da lo mismo utilizar una una manguera con agua helada que una un endoscopi de última generación. ¿A qué se debe? La responsabilidad de quién es, del paciente, del médico, es compartida. ¿De quién es la responsabilidad? Ustedes me dirán, pues, el paciente que no cumple las indicaciones o al médico pues que no tiene fue disponible muchas veces los equipos que se los roba. ¿Sí? No, acá está la respuesta y esto este es el problema que siempre y justo acabo de terminar la clase anterior y cometemos el mismo error. Este es el error, que pensar que los 90% de los pacientes se autolimita porque ustedes van a estar así como ahora seguramente alguno de sus compañeros que están haciendo lo internado y el próximo año un domingo a las 2 de la mañana después de Semana Santa por no decir otra cosa, vienen tomando licor, etcétera. La población a veces entra en excesos y llegan con una hemorragia digestiva en la madrugada. ¿Y qué sucede? Ustedes van a pensar que el 90% como muchos manejan esta estadística, ha tenido una melena, una mandis, está aparentemente estable, se debe autolimitar y lo mandan a la casa. Es más, ni siquiera tienen gastrotoserólogo a la mano. Es más, a las 3 de la mañana no va a haber un muchas veces un gastresterólogo allí donde a ustedes al costado en el hospital no lo van a tener. Van a tener que llamarlo si es que lo necesitan, hacer una endoscopía en la madrugada y ustedes se ponen en la situación de medium trámites y se confían y piensan será para el 90%. Se van a limitar. Justamente el problema está en el otro lado, en el 10 el 15%. que hay un porcentaje del 10 al 15% que los pacientes van a seguir segin de mortalidad. O sea, ¿quién tiene la responsabilidad? el medio por exceso de confianza y pensar que este paciente no le va a pasar nada, que va se va a autolimitar o que ya está parando, que ya tranquila señora, póngale su me prasol, ya va a pasar, vaya a la casa y me avisa, ¿no? Y si es más si evaluamos si tiene signos de inestabilidad hemodinámica, este paciente no se puede ir a la casa. Es más, tengo que hacerle probablemente sí, si estoy en esa situación una endoscopía de urgencia inmediata. Llamaré al gasterólogo que donde venga tendrá que hacerla la endoscopía alta, no solamente diagnóstica, sino terapéutica. Así que por favor si yo tengo un paciente con inestabilidad hemodinámica, el paciente probablemente está presentando melenas en hematemesis permanentes, este paciente no se va a la casa y lo tengo que finalizar y hacerle una endoscopía inmediata. para evitar que ese 10% siga siga a través del tiempo. ¿Listo? Es por eso que quería entrar en esto por más que parezca simplemente números y no como alguien dijo, "No, doctor, se hizo todo lo posible, pero no llamé al gasterólogo, le puse fluido, sangre, meprasol, pero se murió y me dijo, "Sí, pues la mortalidad es 10. Uno de cada 10 fallece." Estaba doctor, pues en las estadísticas uno siempre se tenía que ir. Así vamos a pensar, ¿no? Y pero a veces escuchamos decir eso, lamentablemente, pero imagínense que fuese un familiar, que fuese uno uno de nosotros. No puede suceder eso. No puede seguir pasando que sea se sigue pensando de esa manera. Por eso, cuidado, no caigamos. y acabamos de terminar la clase anterior y alguien por ahí, "No, pero tengo 12, 6 horas, 12 horas todavía para hacer enoscopía." No, no, no podemos caer en eso si evaluamos bien a mi paciente y está y sabemos si está eh con inestabilidad hemodinámica. Es estudio prometido de Italia 2013 es un gran estudio con gran número de pacientes en el que se quería determinar las causas del sangrado, ¿no?, a la endoscopía. Eh, se vio que de largo la prevalencia, la mayor número de casos eran por la causa era una eh úlcera pélica. En primer lugar la úlcera dudenal y la úlcera gástrica. seguía las erosiones, las neoplasias, el síndrome de Mayory W, que de repente alguno ha experimentado, ¿no? Un sangrado por desgarra de mucosa esofágica, por vómitos, no intensos, ¿no? Esofagitis que muchas veces hay que evaluar, ¿no? Siempre a veces es un mal empieza así, pero muchas veces puede terminar en una hemorragia mucho mayor. Las úlceras anastomóticas, la úlcera dilaf, ¿no?, que es justamente una alteración de los vasos. sobre todo a nivel de la submucosa, tejido gástrico, ¿no? Que en vez de que a medida en que asiren los vasos a la superficie se hacen más de menor diámetro, pues no, más bien permanece de un gran diámetro o más o tiene un mayor diámetro que que aumenta el riesgo de sangrado, ¿no? A medida que se acerca la superficie. angiodisplasi, actualmente llamada mejor angiectasias para evitar la confusión con con neoplasias, ¿no? Que son también alteraciones eh vasculares, ¿no? Que son vasos dilatados que tienen mayor riesgo de sangrados, sobre todo venosos, sobre todo a nivel colónico, ¿no? Pero pueden estar en cualquier parte del trasto digestivo y lesiones sangrantes no identificadas, sobre todo muchas de estas de este grupo son a veces en el intestino medio. Hay revisiones que se han hecho, revisiones este británicas en Canadá, en Estados Unidos, en Italia, ¿no? En el que coinciden que la úlcera péptica es el primer lugar, sin lugar a dudas. En 2021, de igual manera, la úlcera gastrodudenal es el primer lugar de lejos. Así que este en esta revisión, por ejemplo, de esta revisión eh del 2021 que les he presentado en Francia, en la úlcera gastrodenal, la primer lugar de lejos, 40%, hipertensión portal 19%, esofagitis, cáncer, las alteraciones vasculares, sinome mayor Wte, la úa de lafot, entre otros. Bien, se puede dividir y adaptar a nuestra realidad causas comunes y menos comunes. Sí, las comunes, ya hemos dicho de la cabeza, la úlcera péptica, úlcera abdominal conjuntamente con la úlcera gástrica. Pero puede haber en estas algunas revisiones como en esta gastritis erosiva al 20% varofágicas mayor W cáncer gástrio. Las menos comunes que hacen el 17% habla de esofejitis por ejemplo, úlcera péptica. La lesión de lafou que es más frecuente en el en el estómago. Si bien es cercana a la unión esófagogástrica. Ya les he dicho que son son dilataciones de los vasos a la medida que ascienden a la superficie. la duodenitis, lactasia vascular, el estómago en forma de sandía o watermelon, que es justamente esta forma anatómica hace que también haya una alteración vascular con riesgo de sangrado, mayor riesgo de sangrado, la gastropatía hipertensiva, pares gástricas, fístulas aortoentéricas, la hemobilia, el hemosocus pancreáticos que es una neurisma del conducto de wirso, ¿no? Que también tiene mayor riesgo de sangrado. Todo esto constituyen las causas menos comunes. Ya. Ahora bien, idealmente cuando todo paciente hagamos una endoscopía, ya sea no solamente diagnóstica, sino terapéutica, justamente en la parte de diagnóstico, idealmente sería determinar a qué se debe la causa. Puede ser que tengamos una úlcera, como hemos dicho, que es la causa más importante, más frecuente, la úlcera péptica, ya sea duodenal o ástica, en el que la enfermedad de la úlcera péptica se caracteriza justamente por úlcer en el estómago o el dubudento. Pero, ¿cuáles son las causas más frecuentes a la cabeza? Sí, como sabemos ustedes ya lo conocen, est vacilo, este que vive medio ácido, vasilo gran negativo, que es elter pillory, que se contagia por vía fecaloral, ¿no? Es más, muchos en muchas congresos en revisiones siempre se habla de lo mismo, ¿no? Si se transmite fecal oral, hay riesgo que se transmite a través del beso y las reflexiones sexuales. Es más, hay muchos trabajos al respecto y pueden revisarlo. No hay evidencia que sustente ello, pero hay la sospecha de que podría haber contagio en algunos casos de forma repetitiva en unos miembros del en una misma familia, ¿no? Una pareja de esposos podría haber, pero falta evidencia para confirmar ello. Si bien se habla de una posibilidad, cuidado, no vayan a ser alguno de los contagiados. Ya tengan cuidado porque es una forma de contagio hasta el momento probable. El helicópter pilor causa principal, pero también puede ser por aines, como la aspirina. Pero a medida que van en algunos lugares, sobre todo en los países el desarrollo, hay una disminución debido pues a la mayor equipamiento, el método diagnóstico, ¿no?, escorfinidad está disminuyendo la prevalencia de las causas más frecuentes como el electobatter pillory, pero lo que está aumentando en esos países son las úlceras idiopáticas. Idiopáticas. Así, por ejemplo, que en en tasas, por ejemplo, en África se habla de que la causa por la infección por el cobaster pillor es el 79%. En Latinoamérica el 63% y el Caribe 55% en Asia, miren, el 37% en Norteamérica y 24% en Oceanía, es justamente donde aumentan las úlceras sin una causa establecida, ¿no? Idiopáticas. La prevalencia, como ya les dije, es más, aumenta hasta un 20% en esos en esas regiones. Ahora bien, una úlcera péptica puede debutar como un paciente en un paciente con un de forma asintomática, puede ser que no tenga síntomas, pero puede debutar con síntomas con sangrado, por ejemplo, puede presentar un sangrado, ¿no? Hasta en un 20% de los pacientes o complicaciones con una perforación o una obstrucción a la salida gástrica. ¿Listo? Y los pacientes que, por ejemplo, no hablamos de pacientes con úscera péptica no complicada, que no se han perforado, no se han habido una obstrucción, ¿no? Y de repente no han presentado hemorragia, pues basta que presente un disconfort retroestal que puede que te debemos hacer el diagnóstico diferencial. ¿Con qué patología? con un infarto de miocario de cara inferior. No se puede pasar por alto en algunos [carraspeo] pacientes que tengan síntomas persistentes, sudoración, dolor y esté presentando un infarto de cara inferior, ¿no? Eso lo también lo vamos a revisar en esta semana con el tema de prácticas. El dolor enigastro se puede presentar, sí, es más frecuente en el 81%. Los eructos, recuerden que todo paciente que tiene estos síntomas es un paciente con una dispersia. son los síntomas clásicos de una dispepsia, pero como dispsia el dolor epigácico es más frecuente. Los eructos, el dolor nocturno del 41%, náuseas y vómito 25%, la sensación de saciedad o llanura precoz, ¿no? También con malestar pospandial y la úlcera péptica se detecta en aproximadamente una de cada 20 pacientes con dispsia que se han sometido a una endoscopía. O sea, si hacemos un tamizaje, uno de cada 20 va a tener eh una síntomas de úlcera péptica y la causa probable puede ser las que ya hemos mencionado. Y las personas mayores, adultas mayores, pues como sabemos muchas veces no presentan síntomas, pueden ser asintomáticas. Ahora bien, si hablamos de la úlcera péptica no complicada, ¿cómo hacemos el diagnóstico definitivo? Siempre con endoscopía, no siempre. Para eso, si bien la endoscopía me permite descartar otras causas como una neoplasia, no tomar una muestra, una biopsia y hacer el análisisopatológico, ¿no? Y hacer, por ejemplo, pruebas para de la ureacia para detectar elobatter pilory, pero hay que evaluar a mi paciente si tiene signos de alarma y la edad. Dos cosas que tengo que evalar en mi paciente, signos y síntomas de alarma, por ejemplo, que cuáles son esos signos y síntomas. Una que presente, el paciente puede estar presentando hemorragia, no es un signo de alarma, anemia que puede ser secundaria a ello, la disfagia, ¿no? Una pérdida de peso inexplicable también, ¿no? Vómitos recurrentes puede haber, ¿no? O que se palpe, pues, finalmente una masa una masa no evidente a la palpación. pacientes menores de 50 años y que no tengan estos signos de alarma, la endoscopía no es obligatoria. puede utilizar otros métodos no invasivos como por ejemplo la el test del aliento con la ia, ¿no? Puedo utilizar pruebas de antígenos fecales y serológicos para anticuerpos IGG, para el licobacter pillory. las pruebas invasivas que requieren endoscopía como las biopsias que hemos dicho de la mucosa gástrica para hacer el estudioestológico, las pruebas rápidas de uriácia y las pruebas moleculares para el licobacterpilor y todo ello como pruebas invasivas. ¿Listo? ¿Cuál es el tratamiento? Ustedes dirán, de repente tenemos como arsenal los antagonistas H2, ranitidina que ya no se se usan mucho, ya por ahí es más en hay estudios que lo han proscrito relación casinogenética. Después podemos tener este tenemos los individuales de la bomba de protones, como su nombre lo dice, echan a trabajar, inhiben esta bomba de justamente hidrogen potasio tpeaza, pero hay otros medicamentos que ya no son tan antiguos hace 10 años, ya que no dependen de esta bomba potasio, hidrogenio, ATPASA gástrica, sino que son los conocidos ya los PCECUP, ¿no? los antagonistas competitivos de los receptores de potasio, como justamente uno que se utiliza mucho el monopras, el monopras, o sea, esa es una alternativa que ya en varias guías se está tomando como un medicamento que es resulta ciertamente efectivo, ¿no? Justamente se ha visto que tiene una tasa de curativa de hasta el 90% en úlceras gástricas y duodenales y también sirve para la prevención secundaria en las úlceras por Aines, ¿no? en una de ellas justamente por aspirina, una de ellas, ¿no?, que justamente se utiliza mucho en algunos pacientes, ¿no? Ahora bien, ustedes conocerán en cuanto a la erradicación delicobatter pilor y diversos esquemas de tratamiento. Sí, ustedes habrán visto hay cinco 10 esquemas de tratamiento, pero no es porque voy a utilizarlos los lo la forma correcta de utilizarlos es primero una vez que yo he identificado mi licobaster pilory y que yo sé que mi tratamiento radicador dura 14 días, voy a determinar primero en los lugares que sea registrado la resistencia a la claritromicina, puede ser que haya resistencia menor al 15%. o mayor de 15% o se desconoce como es la situación nuestra. Muchas veces no hay registros, no sabemos si hay resistencia el hilicobatter pillory a la clarit. En el caso de resistencia menor al 15% se utiliza un esquema de muy mucha utilidad como es el la tripletapia con claritromicina. ¿Cuál es ese esquema? Inhibidor de bomba de protones, claritromicina y hemxicilina. Recordando que los inhibidores de bomba de protones, según algunas guías como las que he mencionado, sobre todo las británicas, mencionan que no debería, no hay diferencia entre inhibidor de bomba de protones si se da a las dosis adecuadas dependiendo del paciente. No debería ver si uno es superior a otro, a pesar que en algunas revisiones salen que uno es más tiene mayor efectividad, ¿no? en cuanto al a diferentes pacientes, pero las guías, por ejemplo, de este tipo de temas no hacen diferencia. Entonces, yo tengo una triple terapia con crediticinas y la resistencia es menor al 15%. Esa es mi terapia de primera línea. Por el otro lado, si la resistencia se desconoce o más o es más del 15%, ahí tenemos dos hasta tres esquemas de tratamiento, que es una, la terapia concomitante, que se los dejo aquí, inhibidor de bomba de protones, clitromicina, oxicilina y metrón, o la terapia cuádruple con bismuto, ¿no?, que es esta que es bastante utilizada por ejemplo en nuestro medio que es inhibidor de bomba de protones, bismuto, tetraciclina yimetronidol, ¿no? Entonces, si no funcionara la primera línea de tratamiento o hay eh es resulta ineficaz, hay una segunda línea de tratamiento en para el en el caso que no funcione la terapia triple conclitomicina o la terapia concomitante o híbrida, que es justamente ir a la misma terapia que les digo que la terapia cuádrupleco mismuto, pero también por el otro lado, en las que hay resistencia más del 15% se desconoce, se puede utilizar la terapia con levofloxacino, que que es una cuádruple o triple terapia que se los dejo aquí, ¿no? Eh, con levofloxacino, cuádrople terapia, que es además de la levoxiacino inhibidor de bomba de protones, amoxicilina y bismuto. [carraspeo] Y si no funciona todo ello, ¿qué sucede? Hay que analizar desde el punto de vista de modelos de de resistencia del Helicobaster Pilor y analizando la susceptibilidad de la resistencia se puede utilizar una opción válida es la rifabutina. La refabutina es un grupo de los grupos de medicamento de las refamicinas que es justamente un inhibidor de la RN por la gasa dependiente del ADN bacteriano susceptible para lo que es justamente darle una terapia eh conjuntamente como vemos aquí con inhibidor de bomba de protones y hemoxicilito. Evidentemente eso es en medida que vayamos avanzando en el algoritmo tanto de primera, segunda, tercera línea y que no resulten a veces de forma efectiva. ¿Listo? en alérgicos a la penicilina, se cambia la eh de repente la moxicilina en los casos que sea por metroinasol y cuando esté disponible el bonoprasano, pues se puede utilizar en algunos esquemas triples o dobles, ¿no?, como una alternativa. Como ya les dicho, es una alternativa rentable a lo que son los individuales de bomba de protones. Ahora bien, hemos llegado aquí en el manejo inicial y esto les compete a ustedes porque ustedes, como siempre sucede, a mí me pasó y seguramente muchas ustedes cuando hagan el internado, cuando estén solos muchas veces sean de repente estén en el CUM como jefes de de su puesto de salud, porque ustedes van a ser los jefes, ¿no? va a encontrarse a veces en situaciones en las que no ustedes tienen que tomar la decisión como jefe del servicio. Entonces, la pregunta que puede suceder o el caso que puede venir es que tengo un paciente, dos pacientes, uno de ellos que tiene 75 años y que vienen a las 3 de la mañana después de toda esta semana de excesos que probablemente ha sucedido entre comidas y bebidas. Y viene otra paciente, una dama de unos 25 años que también ha tenido su exceso en este fin de semana y llegan los 2 a las 3 de la mañana del amanecido lunes para hoy. Entonces, los dos vienen presentando en matemisenas los dos. Pero la pregunta que siempre se hace es, ¿a cuál [resoplido] van a atender primero a esa hora? son los únicos pacientes que tienen en ese momento a la jovencita de 25 años o al paciente de 75 años que tiene también aparente probablemente es una hemorragia festiva los dos, ¿no? El paciente de 75 años se tomó un AINE para un dolor de rodillas y la jovencita de 25 años se tomó un Aines con alcohol en estos días y viene con probable una hemorragia de gestión. ¿A quiénes van a atender primero? No tenemos todos los recursos. [carraspeo] ¿A quién atendemos que al mayor? Sí, para la jovencita va a decir, "Pero, ¿por qué a mí no?" ¿Cuál va a ser la edad? Es un adulto mayor más de 50, 75 años, más de 50 años. Riesgo de complicaciones. ¿Pero por qué? ¿Qué complicaciones puede haber en un paciente adulto mayor que no tenga una paciente joven? Alguno dirá, "Si le toca un varoma, decir, no la conozco mejor a ellas." que pase, ¿no? Además es joven, tiene un futuro por delante el pacientito. Bueno, pues para qué toma para que toma su su sabe todavía con el estómago vacío. Entonces hacemos pasar el adulto mayor y que espere la jovencita. Sí, pero ¿qué pasa si lo hacemos esperar al paciente adulto mayor? Puede fallecer. Pero, ¿por qué si él dice, "No, doctor, yo no tengo ninguna no tengo ninguna enfermedad que yo sepa, no me hecho controles tampoco, pero me ha dicho que no no sé." Y la jovencita, pues sabemos que probablemente sea no tenga tampoco antecedentes, no da lo mismo. Alguien me dijo, "Ah, no, por eso eso de decidir a un paciente joven por el sobre el mayor porque tiene un futuro por delante, no pues no estamos en situación de triaje de guerra o de situaciones de de varios pacientes a la vez y cuál le vamos a dar la prioridad." No, no, no, tampoco estamos en esta situación. Entonces, deberíamos darle la prioridad entonces, ¿a quién? Al paciente mayor. A la jovencita mayor. Al mayor. Pero, ¿por qué? Porque se puede morir. ¿Por qué? Perforación. Alguien me dijo así, pues sus células son más viejas. tiene más probabilidad, o sea, por envejecimiento. El envejecimiento es un proceso que va de la mano con qué proceso que es inevitable, que en la actualidad se toma mucho énfasis en controlar, que es la ateresclerosis, ¿no? Arterioesclerosis, que es otra cosa, ¿no? Entonces, de por sí un paciente adulto mayor, es más, si tiene comorbilidad es mucho fumas, toma licor más, no se hace controles, no sabe ni cuánto está su perfilírico, pues aumenta el riesgo cardiovascular, ¿no? Y en fin, ahora en la actualidad se toma mucho énfasis porque es un proceso a veces que no se controla y muchos dejan pasar y eso termina generando en algunos pacientes asociados a comorbilidades una muerte más temprana y en este paciente probablemente aumente su riesgo de muerte debido a este proceso que puede generar qué es la consecuencia de una aterosclerosis finalmente un infarto agudo de miocar se haga una elevación deliva o no por ruptura de esta placa. Así el hecho de someterlo a esta pérdida que puede ser masiva o no masiva de sangre asociado al sobreestrés que puede realizarse el procedimiento si es que no se infartado antes, porque una endoscopía requiere así esté lado, requiere una técnica y de hecho genera pues una situación de de estrés, ¿no? Entonces cuidado con este tipo de pacientes. El paciente que debería pues pasar el de adulto mayor porque tiene más riesgo de mortalidad, sobre todo a nivel cardiovascular. Y de entradito hay que tomarle un electrocardiograma a un paciente deuta mayor. Algunos scors toman la edad como como un puntaje adicional, ¿no? Pero hay que tomarle un electrocardiograma a un paciente adulto mayor. De hecho, pues para hacerle un procedimiento sobre todo, no hay que tomarlo, pero hay que ver los antecedentes que tengan, que de repente esté tomando aes, que tiene alguna hepatopatía, alguna insuficiencia hepática, que esté tomando alcohol, corticoides, anticoagulantes, váriices esofágicas ya diagnosticadas previamente, que haya tenido un sangrado y que recurra. Eso eso cambia un poco la la la perspectiva del manejo del paciente, la confirmar, por ejemplo, la hemorragia digestiva. H una forma de confirmación, ya hemos dicho intacto rectángal, pero van a encontrar algunas bibliografías que antiguamente y en algunos lugares, lamentablemente todavía manejan el tema de colocar una sonda nasogástrica, muchas veces procedimiento hecho a ciegas. ¿Con qué finalidad? Finalidad, primero de confirmar si está sangrando y segundo aspirar el sangrado porque puede ser que se llene cuábulos, ¿no? Eso no se utiliza. Esta es más debería estar prohibido si vamos a hacerlo todavía ciegas. En algunos casos se puede individualizar usada la sonda nasofástica en sangrados masivos. sangrados masivos que quiero aspirar, evidentemente supervisado, ¿no? De repente hasta con apoyo del endoscopio, pero si no no lo voy a hacer porque corro el riesgo de introducir a siiegas y dañar un vaso a ciegas y hacer que sangre. Si es que ya estaba sagrado, complico a mi paciente y si tenía una várice esofágica, esófagogástica, puedo hacer y conflicar a mi paciente, ya pues ya tengo el cuadro completo y y me lo pongo puesto arriba en el manejo. Ahora bien, en [carraspeo] la evaluación hemodinámica hay que evaluar la inestabilidad hemodinámica de un paciente. ¿Cómo evalúo la estabilidad hemodinámica? Evaluando acá no voy a evaluar la presión arterial media, sino la sistólica, sobre todo en pacientes que tengan presión sistólica menor a 100 mm de mercurio y la frecuencia cardíaca es que espere más de 100. Este paciente hay que evaluar lo que se llama ortostatismo o el signo de la camilla vasculante o simplemente por el cambio de posición. Entonces, a este paciente que estaba echado y yo le tomo funciones vitales, lo hago sentar o le cambio la posición en la camilla basculante que cambie, ¿no? De estar cubitos a una posición sedente y le voy a volver a medir las condiciones vitales. Y si la presión arterial sistólica cae 10 mm de mercurio o más y la frecuencia cardíaca aumenta 20 lidos por minuto o más en ese cambio de posición y si baja, por ejemplo, un paciente tiene 100 y se baja 80 de sistólica, si tenía 100 o 90 de frecuencia cardíaca y se sube a 110, pues este paciente está inestable dinámicamente. Y este paciente, si bien voy a tratar de compensarlo hemodinámicamente, pues tengo que hacerle una endoscopía diagnóstica y terapéutica inmediata. ¿Listo? Es muy diferente que el paciente esté estable, que lo yo lo voy a compensar igual más aún lo que está tranquilo. Bueno, pues es muy diferente un paciente que por el mecanismo de ortostatismo de la camilla vasculante me voy a dar cuenta de que este paciente esté inestable. buscar signo de patopatía, de repente una circulación colateral, no tenía antecedente o de repente este tiene es un cuadro ya pues con una insuficiencia hepática. Hay que ponerle dos vías periféricas, nada de ponerle una vía periférica con triple vía, ¿no? No son dos vías, una para cristaloides y la otra para la posibilidad de transfundir, ¿verdad? para una transfusión restrictiva. Como vamos a ver, hay que pedir pruebas de laboratorio, pruebas tiempos de coagulación, grupo y factor. Si no, si si es inmediato y y no conozco el grupo y factor, ¿qué grupo andino le voy a dar a este paciente? Como de una forma de emergencia inmediata. Si no puedo hacer pruebas de compatibilidad, ¿qué grupo sanguíneo le voy a dar? O negativo o positivo o negativo. No hay ninguna ningún riesgo de compatibilidad. Si no tuviese, es cierto, valor negativo, es raro encontrar el hecho de ser negativo. En algunos casos se puede optar, pero hay que tener cuidado con los son positivos. Se puede utilizar, pero idealmente sería ver su grupo y factor, ¿no?, del paciente. Pero si en el caso que a veces viene, vienen solo, si no si tengo disponible en o o negativo, doy O negativo, que es el sangre desonante universal, que no hay no voy a generar ningún riesgo de transfusión. riesgo de transfusión como qué, amólis, anafilaxia, trali, taco, ¿no? Infecciones, ¿no? Bien, entonces cuáles son las medidas de resucitación [carraspeo] dale cristaloides. Las no enfatizan o no hacen la diferencia entre cloruro de sodio y la estato no. lo que tengan a la mano va a tener que ser utilidad con la idea, el objetivo de compensarlo hemodinámicamente si hay hipoperusión, no más y hipertensión arterial es la medida inicial más eficaz para reducir la mortalidad y se puede considerar la intubación en oro trraquial, a pesar que algunos indican que no es de rutina, no siempre hay que evaluarlo porque puede ser que el paciente está agitado tras todo la conciencia y se puede aspirar y generar una neumonitis aspirativa por por la sangre, pues hay que en algunos casos intubar el paciente y hacerle nadaroscopía estando en USI en cuidados intensivos. Sí. Y se le puede darola en bolo endovenoso 80 mg. Y la transfusión restrictiva, ¿por qué se llama? Había una clase que teníamos de transfusión restrictiva que hablábamos un poco del detalle. ¿Por qué se habla de transfusión restrictiva? Se prefiere a la transfusión liberal. ¿Por qué? Porque es el valor de punto de corte siete o menos, ¿verdad? Porque comparativamente los ensayos y los estudios han comparado transfundirlo de forma restrictiva a un valor solamente por debajo de siete. Si no está con una cardiopatilla y si no tiene una hemorragia activa y si yo le doy una traducción con ese punto de corto por debajo de ese valor, comparativamente con un valor [carraspeo] de 9 o 10, la mortalidad no cambia. Es igual. Pero lo que hay la ventaja es evitar los riesgos de las transfusiones con valores más altos. Evitar riesgos como, por ejemplo, los que he mencionado, trágilas, infecciones, aodema, hemólisis, en fin, de transfusiones a veces innecesarias. Por eso es restrictivo, sabiendo que un paquete globular sube aproximadamente de 1 a 1.5 g, ¿no? Hemoglobina. Listo. Salvo que el paciente tenga una enfermedad cardiovascular preexistente o una hemorragia activa. En estos casos, por ejemplo, si dice así, el valor es por debajo de menor igual a 8 para mantener un valor de 9 a 10. A pesar que en algunas guías, como vamos a ver, hay un poco de variación de nueve, pero normalmente lo que las guías recomiendan hasta la mayoría de ellas son ocho. Y si no es el caso, estable, sin hemorragia activa ni cardiopatía, menor o igual a siete como transfusión restrictiva. ¿Listo? Esto, por favor, que quede claro. La valoración hemodinámica, creo que han tenido la clase de shock también, ¿no? Se puede dividir, ya sabemos, en hemorragia leve, moderada, grave y masiva, dependiendo la pérdida de la bolemia en porcentajes. Puede ser que esté sintomático una pérdida de la bolemia del 10%, que puede estar entre el 10 y el 25% con una pérdida de la bolemia y que el paciente solamente todavía tenga la presión sistólica mayor a 100 y la frecuencia cardíaca menor a 100. Entonces, pero ¿dónde está el problema del ortostatismo de la o de la camilla vasculante en el cambio de un paciente de hemorragia moderada agrave? Porque justamente cuando ya la presión sistólica cae menor a 100 o está en el límite de 100 de sistólica, ahí es donde puede ser determinante de acuerdo a mi evaluación que el paciente no concluye yo que es un paciente inestable hemodinámicamente. [carraspeo] Entonces hay que determinarlo y justamente como vemos si es un paciente ya con una hemorragia grave pues ya el volumen de la bolemia disminuye 25 35% pues hay que reanimar a mi paciente y hacer una endoscopía urgente. La hemorragia masiva, al menos el 35%, ha habido pérdida de la bolemia, ¿no? Evidentemente la presión sistólica estará por debajo de 70, la pan igualmente estará muy baja y la frecuencia cardíaca ya estará más alta, ¿no? Más de 120. Entonces, de acuerdo a esta cantidad, ojo, es lo que más o menos las guías establecen, cuánto de líquidos yo le voy a pasar, pero eso varía un poquito a la actualidad. Ahorita vamos a ver. Una vez que yo he hecho las primera evaluación inicial y la y la reanimación, hay que estratificar el riesgo e determinar en qué momento voy a hacer la endoscopía. En qué momento voy a hacer la endoscopía, el si lo voy a hospitalizar o no, porque no todos los pacientes los hospitalizo. Y hay que utilizar las escalas aquí. Las escalas que más se recomienda es la escala de Glasgow Blush for. que coinciden creo que casi todas las guías en recomendarla como una score que [carraspeo] no solamente me predice mortalidad, sino que la indica la necesidad endoscópica. Es así que un valor menor o igual a un punto en la escala de Glas Blashford indicaría con una alta sensibilidad especificidad que el paciente puede salir de alta con seguimiento con signos de larga. Pero si el paciente tiene una puntaje mayor igual a dos puntos, pues este paciente tiene que estar hospitalizado, ¿no? Y hacerle una endoscopía porque tiene riesgo de mortalidad y de reagrado. Hay una puntuación de Rocal también básicamente predice la mortalidad y tiene componente preendoscópico y postendoscópico. Esto es de mayor utilidad, sobre todo para los gastroenterólogos que hacen endoscopías. Nosotros desde la parte clínica y ustedes de repente no no nos va a hacen de mucha utilidad el de Rocal, el de IM C65 que sí utiliza la edad a diferencia de Glasgow Blash, no usa la edad, ya hemos dicho que debería, pero por eso están surgiendo otros que puede ser que en un futuro cercano lo utilizamos en vez que en vez de en vez del Glass Blashford, que en este caso pues evalúa la no solamente la mortalidad, que dice la mortalidad, evalúa la albúmina, el INR, el estado mental. la presión sistólica, la edad superior a 65 años. Hay otro score, el ABC también, que predice la mortalidad de acuerdo a porcentajes, ¿no? Y la puntuación de Oakland, que es utilizada para qué, para hemorragia digestiva baja. Al igual que el Glash Blastford era de menor a igual a un punto para darle de alta el de Oakland de ocho puntos o menos, puedo darle de alta con seguimiento, ¿no? Ese es el único que al menos las guías mencionan que está al menos validada para las hemorragas exisivas bajas. Y ya les he dicho, las digestivas bajas están siendo emergentes, aumentan más la prevalencia en los últimos años. Acá están los scores del Glasgow Blatchford. Acá está los parámetros, ia, hemoglobina, presión sistólica, si tiene melenas, insuficiencia cardíaca, patopatías. Acá el de Rocal con su componente preendoscópico y posendoscópico les da puntaje. Manejo más que nada de especialidad. en la IM 65 que evalúa justamente la edad, 65 años, mayor o igual, el ABC igual, 60, 60, 74 años, como ya hemos dicho. Por eso hemos tomado como referencia los 70 años para aumento de riesgo de mortalidad, sobre todo a nivel cardiovascular, ¿no? Y hay otros valores que allí también los podemos tener, pero el más utilizado, recomendado hasta el momento es Glasgow Plat. ¿Listo? Ustedes habrán escuchado hablar hasta el cansancio de John Alexander Harris Forest, ¿sí? Que en 1974 salió su primera publicación para no solamente porque establecía una clasificación del tipo de lesión, sino para establecer el riesgo de resangrado a las 72 horas. Por ahí salió alguna revisión, por ahí se leyó que no le habían dado mucha importancia, pero debido a que a través de los años creo que se le ha dado la razón a Forest, que es una clasificación muy dinámica y que funciona hasta el momento actual, es por eso que sigue vigente y es de mucha utilidad para clasificar la lesión y el riesgo de resangrado. Es así que un for 1A es un sangrado en chorro, 1 B un sangrado en sábana, 2 A un vaso visible, un 2 Bágulo adherido, 1 C, una mancha adherida, pigmentada y un fondo limpio como un [ __ ] estrés para la que son váriices esofágicas, las de babeno, es una clasificación en extenso, hay guías completas de de Baveno, Baveno 6, Babeno 7, en fin, pero acá les dejo la clasificación para váriices gástricas, las clasificaciones arín y las váriices eso esf fágicas, la clasificación de los ángeles, siempre van a leer allí forrestres tanto tiene el paciente, ya sabemos qué tipo de lesión tiene y el riesgo de resangrado y qué tratamiento debió haber haber eh recibido este paciente por el simple hecho de conocer Forest, pero también puede ser que en algunos casos tengan lesiones adicionales conjuntamente como las lesiones esofagitis, lesiones esofágicas y acá tenemos una clasificación de los ángeles que se utiliza bastante también. Es así, por ejemplo, que Forrestablecía que el hallazgo endoscópico de una úlcera péptica permitía predecir la probabilidad de sangrado en las próximas 72 horas y en consecuencia puede impedir que esto suceda. A través de qué, una terapia endoscópica o una terapia farmacológica. Es así que si yo tengo un por 1A y un o 1 B con sangrado en chorro en capa, ¿qué porcentaje hay riesgo de resangrado? 55% de resangen. Este paciente. Este paciente de por sí debería tiene que recibir terapia endoscópica. Si tiene un 2A, un vaso visible en la base, tiene un riesgo de resangrado de 45%. Terapia endoscópica. Un 3B, un 2B, perdón, cuáulo adherido, tiene un 20% de resangrado en el que acá hay que individualizar o recibir una terapia endoscópica o una o sol solamente terapia farmacológica. En los dos últimos, sea 2C y 3, son terapias farmacológicas con riesgo de resgrado de 10 y menos del 1% respectivamente. ¿Listo? Entonces, la probabilidad de que se encuentre el origen del sangrado en las primeras 24 horas es bastante alta si se hace en este tiempo o más de igual a 85%. Y estas son contraindicaciones, si bien se toman como absolutas, podrían tomarse en algunos casos relativas, como haber tenido un infarto de miocard en las 48 horas previas, un estado de coma, una insuficiencia respiratoria severa o que tenga una perforación, una complicación, una perforación, una una subluxación atolaxoídia. ¿Listo? Hay que tomarlo con cuidado, pero creo que la clasificación de forx y ya que ustedes la conocen, simplemente basta que me digan es 1a. Aa, yo ya sé que este paciente ha tenido que recibir terapia endoscópica, ha tenido un 55% de riesgo resangrado y por eso se ha recibido este tipo de terapia endoscópica y ahí voy, qué tipo de terapia endoscópica debe haber recibido y ahorita vamos a ver eso. Ahora bien, ustedes tienen la posibilidad de ir preparando al paciente para una endoscopía. hay una preparación o una un tratamiento médico preendoscópico que hay que realizar y ustedes tienen que tomar la decisión de hacerlo. Mientras viene el gastroenterólogo estén solos o ya sean médicos en adelante, hay que ir avanzando con el tratamiento preendoscópico. Cada minuto que pasa, sobre todo si es un paciente inestable, pues es vital. Se recomienda la infusión de eritromicina como un tratamiento preendoscópico. La eritromicina se da en una dosis de 250, pasarlo en 5 a 30 minutos, entre 20 a 90 minutos previo a la endoscopía. Esto, ¿qué me sirve? Es un proquinético. Es un proquinético que me permite aumentar y mejorar el vaciamiento gástrico. Me permite al quien hace la endoscopía tener una mejor visualización y actúa de qué manera sobre los receptores de hemotilina, ¿no? Y cuál es el problema de los de los de estos macrólidos como la eritromicina. ¿Cuál es el problema? que pueden tener o generar un cut prolongado con algunos arritmias que pueden ser fatales, salvo que tenga el paciente antecedente, pero si no hay que monitorizar el paciente. Prensar en bolo, 80 mg seguidos de la infusión, 8 mg h. Si el paciente tiene cirrosis o una hepastopatía crónica, una insuficiencia hepática, ¿qué hay que darle? Somatostatina. ¿Para qué hay que darle somatostatina? Es un vasoconistor esplácico de la circulación gastroentérica. Listo. Para evitar que siga sangrando, hay que [carraspeo] hacer vaso constricción. Y le voy a dar, ¿qué dosis? Ahí está, 50 microg en bolo y luego le voy a dar 50 micr por hora, por día, por 5 días. Pero si no tengo somatostatina, el nombre comercial es ostrótide, ¿qué le voy a dar? Perlipresina, que es un análogo de la vasopresina, ¿sí? Y que tiene función la misma. es muy similar, pero de elección muchas veces va a encontrar que la telipresina se prefiere sobre los otros. Acá hay que dar antibióticos en un paciente con hepatopatía crónica porque estos pacientes fácilmente hacen infecciones. ¿Y por qué hacen infecciones? Por la translocación bacteriana. Entonces, de arranque, además de la eritromicina, le voy a dar además del vasoconstructor antibióticos, porque se ha visto que si no le damos aumenta la mortalidad y empeora el pronóstico. ¿Y qué le voy a dar? Quinolonas. Puedo darle norfloxacino o se triaxonas si hay evidencia de que hay resistencia elevada a los a los fluokinologos. ¿Qué más? Los tiempos. Y esto es lo que justamente le les voy a recalcar otra vez y ese es el error que se cometió hace un rato. [carraspeo] Si yo tengo un paciente con inestabilidad hemodinámica, este paciente, por más que yo logre compensarlo, la endoscopía inmediatamente. Pero en el caso que no que no sea una hemorragia no varicial, sea si es una hemorragia digestiva no varicial, tengo un tiempo hasta 24 horas para terminar de compensarlo, para tomarle sus exámenes y no antes, porque se ha visto que hay peores resultados adelantando el tiempo o ser eh las en las hemorrejas varicelis por hipertensión portal hasta 12 horas, ¿no? y no adelantarme por por debajo de las 6 horas. Se ven peores resultados y se evitan pruebas de compatibilidad, se evitan otros otros otras eh en el manejo, otras estrategias que hemos hablado que si no las cumplimos aumentan la mortalidad final. Ahora bien, estas son las terapias endoscópicas que se manejan. Tenemos terapias inyectables con la adrenalina que no se da sola. La terapia o la inyectoterapia con adrenalina no se da nunca sola, se complementa con otra terapia, ya sea con o se pueden usar ustedes esclorosantes como el polidocanol, alcohol, etonderamida, pero pueden utilizarse métodos combinados con la adrenalina, por ejemplo, sustancias esclerosantes, la hablación térmica, electrocoagulación, la la pro beta o tubo de de oro o caliente, largón plasma, el clip el emoclip, las bandas elásticas, que son métodos mecánicos y por ahí también se escribe el spray hemostático en polvo, que son medidas muchas veces temporales que se pueden utilizar, ¿no? es que se se va utilizando previamente hasta lograr otro o si disponen otro método o también el overdrop Clip que es método del del obésco, que es un clip grande metálico que sirve para lesiones mucho más grandes hasta 2 cm o perforaciones, que es es una es una cubierta que mantiene el endoscopio y que la puede colocar sobre las lesiones grandes y hacer una compresión y hemostasia a la vez. Ahora bien, la elección, ¿cómo voy a elegir la evidencia que dice de la elección? Si bien ustedes de repente alguno será gastenterólogo aquí, otros de repente como noción también vamos a ver que hay métodos térmicos de contacto que son los que están en el recuadro verde, los que tienen menor riesgo de resangrado y mortalidad comparado con no recibir una terapia endoscópica. No se recomienda una sobre la otra, pero ya hemos hablado que los mejores serían la una electrocoagulación bipolar, una sonda caliente y una inyección de etanol absoluto. Es de contacto. Pero las que no son de contacto como la colocación de clips, coagulación a gargón, plasma y electrocoagulación monopolar muestran resultados similares, pero son de alguna forma en estudios de menor calidad. Y la electrocovoración monopolar que vemos allá se asocia con mayor lesión de tejido. Al no ser de contacto y el no ser fino en en la forma tópica del contacto del tejido, muchas veces esta coagulación puede generar más lesión tisular. Ahora bien, ¿qué dice la guía de salud? Yeti, ya para ir este avanzando y cerrando la primera parte, como verán con lo que hemos hablado, no varía mucho en la parte de evaluación y reanimación del paciente, ¿qué hay que tener en cuenta? El punto de corte para la transfusión restrictiva es siete. Sí. Salvo que el paciente no tenga una cardiopatía isquémica o hemorragia activa, en esos casos no menor anual. En esta guía, si el paciente tiene sangrado masivo y en estabilidad hemodinámica, hemos dicho que podemos cristaloides y preparar la transfusión de paquete de glóbulos rojos. Pero si el paciente está inestable y es masivo el sangrado, hay un método de rescate, sobre todo en el sangrado varicial, ¿no? Que sea laoscopía o de repente no hay forma de controlarlo. Se utiliza este método y está establecido varias guías en las británicas como en esta también que es la sonda de Sensack en Black More, que son dos balones, uno a nivel esofágico y otro en nivel gástrico que se van a inflar, ¿no? el más grandes a nivel esofágico porque justamente ahí están mayor probablemente las varices esofágicas y se van a inflar y se van a colocar y se van a retirar las 24 horas y es una medida de rescate. Una vez que estabilizo mi paciente, evalúo el riesgo con mi Glasgow Blatch, ¿verdad? ¿Y cuándo le doy de alta a mi paciente? Cuando el puntaje es de cer a un con signos de alerta, ¿no? De alarma. Si sangre, si algo pasa, pues que venga. Pero si tiene un puntaje de dos o más, o sea, mayor a uno, este paciente se hospitaliza, se hospitaliza y le empieza a dar omeperasol en bolo y luego influsión, como vemos allí. Y si se sospecha una hemorragia varicial, antibióticos para evitar, ¿qué cosa? Translocación, translocación bacteriana, infecciones, mayor riesgo de mortalidad, peor pronóstico. Listo. Croclaxacino, ¿no? En la dosis de 200 mg cada 12 horas o se reacciona sobre todo en los pacientes con chilp, ciris hepática B y C y que tenga alta probabilidad de resistencia a las fluquinolas. Se puede dar también dijimos octótide, que es el nombre comercial de la somatostatina. en las dosis que hemos mencionado y allí realizar la endoscopía diagnóstica y terapéutica. La ACG es muy similar, no voy a enfatizar, solo aclara que ahí puede haber unos falsos falsos negativos eh en el Glasgow de 01, como también más del 1% en el Glasgow mayor a 2 igual a 2 puntos. sobre todo me puede dar falsos positivos este puntaje en el caso que requieran transfusión, intervención homeostática o que lleguen a la muerte. Sí, pues no es infalible los scors es indudable que pueda haber algunos falsos negativos y esto me va a determinar la si se va de alta con el puntaje menor o se omite en el hospital. ¿Cuál es la diferencia acá? Que no está recomendada de forma rutinaria como vimos en la guía de salud. Dale inhibidor de forma de protonas. No, no está recomendada. Y se es más se pone hasta en contra del uso. Es más, si es varicial mucho menos, pues porque el mecanismo es la hipertensión portal, no es el ácido clorido. Y hay que hacerla en la hemorragia no varicial la endoscopía dentro de las 24 horas, ¿no? Y dependiendo el hallazgo, si hay hallazgos endoscópicos de bajo riesgo, no se puede dar de alta, ¿no? Si no hay sangrado este o hay una úlcera de base clara, solamente es una erosión, pequeñas lesiones altas. Si es que son lesiones o hallazgos que no son de bajo riesgo, más bien tiene una hemorragia, tenido bares, una neoplase, pues se hospitaliza, no ni hablar. ¿Qué dice la de salud? Finalmente, la actual, la del 2024, la del 2018, no ha cambiado. Básicamente acá salen muchas preguntas de examen porque resume muchísimo de lo que otras guías a veces no lo no lo toman en detalle. Ya dijimos las primeras la primera parte de hacer unaoscopía 24 horas para la hemorragia no varicial, 12 horas, hasta 12 horas para la hemorragia varicial, siempre y cuando esté compensado, está compensado, de inicio, está aparentemente compensado, que si es si le hemos hecho el ortostatismo o la camilla basculante no tenga inestabilidad porque si no lo va inmediatamente la endoscopía. Y acá determino, acá hay un error. Miren, la guía tiene un error. Pensar que acá es en el lado no varicial y allá es el lado varicial. Eso es un detalle que viene en la guía, pero lo tengo, lo voy a corregir, pero viene así de la guía. Hemorragia varicial. Aquí hay que evaluar el forest en la en la no varicial. El forrest hay quear si es un forrest 1A, 1B, 2B, ¿no? Y los que se retirar el coágulo hayan presentado sangrado con un forest 1A, 1B o 2A. Si es el caso de estos forrestres hasta el 2A y 2B, el manejo es inyectoterapia, adrenalina con otro tratamiento adicional que puede ser mecánica de las que hemos mencionado o terapia térmica, ¿no? Laagulación o las mecánicas, los clips. Esto siempre combinando la inyectoterapia de adrenalina. Si el sangrado persiste, a pesar de eso, acá la guía dice, hay que realizar terapia por radiología intervencionista. embolización, transcéter o hacer una cirugía. Después vamos a hablar de cuál se prefiere, pero en el caso que en el manejo inicial, si el sangrado se detiene, le voy a dar pues inhibidor de boma de protones, ¿no? Ya sea en bolo, luego en fusión, hasta cambiarlo a bioraria. Le voy a hacer un seguimiento endoscópico de rutina en los pacientes en los cuales que eh dijo que en las en la primera endoscopía tenía dudas, ¿no? Entonces le van a hacer un second look, una segunda revisión, una segunda endoscopía y entonces aquí si sangra, si tenía dudas, si hay sangrado se manejará resangrado con una segunda endoscopía hemostática y se falla la endoscopía hemostática, pues radiología intervencionista o cirugía. Pero en el sangrado si persiste a pesar acá en este punto, ¿no? A pesar de realizar terapia de molización, si el sangrado persiste, hay que irle dando igual eh omepersasol en bolo y luego en infusión. Ahora bien, si es un algo menos grave que estos forres, hay un Forrestres 2C y un tres, le voy a utilizar el ahí es manejo en el endoscopista el scorde rocari, ¿no? Que ya utiliza criterios endoscópicos y posendoscópicos, ¿no? Y ahí utiliza más de dos puntos para hospitalizar. Ahora, en la hemorragia varicial, porque ahí es en el otro lado, por eso estamos acá en la clase para aclarar este punto que lamentablemente la guía lo ha cometido, ese error, [carraspeo] ese desliz. Las váriices esofágicas, ¿cuál es el tratamiento de elección? La ligadura de bandas. ¿Listo? De es de elección. Y si no está disponible, ¿qué voy a usar? La escleroterapia. Eso hay que saberlo porque en las vares esofáicas por hipertensión portal voy a si sangrado sigue ya sabemos sonda está en Blackemore, ¿no? Y hay que retirarlo a las 24 horas. Y por el otro lado, las váices gástricas no se tratan igual. Ahí se usa un pegamento tisular que se llama cianucrilato. ¿Alguno habrá visto los pegamentos tipo gota mágica, no? Algunos [carraspeo] huele igual, se viene igual, vienen estuches muy similares, pero se llama Sanoccrilato y que se utiliza como primera elección para váriices gástricas. Y si persiste el sangrado aquí se pueden escoger, ¿no? Se puede eh realizar una una endoscopía que en la que si el sangrado se detiene y resangra se puede otra vez usar o una ligadura, una escleroterapia y por el otro lado las gástricas. De igual forma, si no funciona tips o cirugía, ¿no? Tips, que son las derivaciones portosistémicas reintrapáticas transugulares, ¿no? Entonces muchas veces requiere tiempo. Ya son últimas últimas medidas que se puedan utilizar, pero hay que agotar las primeras. Y esta es la guía, la última. Acá la guía. Yo les invito a revisarlo. Si bien esta guía es la última que se ha salido en 2025 que trata de englobar en un solo algoritmo todo. Si bien el que a veces el que mucho abarca a veces trata de hacerlo todo en uno solo, que muchas cosas, algunas recomendaciones son las mismas. Quizás lo más importante a considerar es aquí siempre en la resubitación, el ABC D siempre. Yo, ¿cómo evalúo? ¿Cómo doy mis cristaloides en una reanimación inicial? Lo al comienzo dijimos de acuerdo a mi valoración hemodinámica, ¿no? Si perdía más o menos el 10%, 20% y bbamos a dar esa cantidad de volumen. Pero acá menciona que deberíamos darle, si está inestable hemodinámicamente, el paciente está con hipotensión arterial, hay que darle 500 ml de cristaloides y evaluar. Le voy otro 500. Y si no, ¿por qué? ¿Para qué es esto? Para evitar la sobrecarga hídrica. individualizar acá también la transfusión de menos de siete, ¿no? Igual acá acá enfatiza igual el score la estatificación de riesgo del score de Glasg Bl igualito, lo mismo, pero acá la opción de una terapia, los emopils que son píldoras, son como unas cámaras endoscópicas, pero les llaman emopils para evitar hacer endoscopías, ¿no?, que son invasivas y lo hacen sobre todo en los score de Glasgow Blashford que se van a dar de alta. Esa opción no invasiva la da como una alternativa. Acá todo este recuadro habla del manejo de la coaulopatía en en la forma preendoscópica. Por ejemplo, si el paciente tomaba aspirina, solamente eh evitar suspender. Si es de forma primaria la suspendo, pero si es de forma secundaria pues tratar de evitarlo. Si recibe clopidogrill como inhibidor P212, pues si es en terapia dual o tiene un alto riesgo cardiovascular, evitar suspenderlo, suspender los anticoagulantes y le recibí agua alfarina, pues dar el complejo protombínico. No se olviden que el complejo protombínico no es igual que plasma fresco congelado, ¿verdad? El complejo protromínico que que muchas guías lo ponen, por ejemplo, acá como PCC, es simplemente un complejo de derivados de la vitamina K como procoagulante, ¿verdad? Solamente los derivados de la vitamina K 279 10. En cambio, el plasma fresco congelado cuando no tengo este complejo protombínico porque el problema es la guarfarina, ¿no? Justamente este vitamina K. Entonces, si no tengo el complejo protomínico, daré pues plasma fresco congelado porque contiene igual, bueno, tiene todos los los factores de coagulación, tiene todos, pero a veces está disponible este complejo y se se puede dar. ¿Listo? Eh, acá propone también, ¿se acuerdan que dábamos ilitromisina como proquinético como preendoscópico? Pues acá además de eso, si no lo tenemos o tiene, no se debe dar por cúter prolongado, paciente cardiópata, pues podemos dar la metocopramida. Antiguamente se utilizaba este proinético de eh que aumenta el peristaltismo a nivel de tránsito tratointestinal alto, pero tiene como sabemos la metrocompramida efectos adversos extrapiramidales. Paciente a veces se siente nervioso con mareos, náuseas, sensación de desvanecimiento que muchas veces no se utiliza. Bueno, cada una alternativa, ¿no? Eh, después acá, ¿cuándo reiniciar la terapia? una vez que hemos suspendido cuando reinicié la terapia de atitrombótica. En fin, acá da e justamente el mismo ovesco, la técnica del obesco que les hablé de este clip más grande sobre el endoscopio que también se está utilizando mucho, sobre todo permite lesiones más grandes hasta 2 cm. En fin, esos son los grandes cambios en sí, que no son tantos, pero que ciertas variaciones. Y acá el news, ¿no? Como les dije, acá el news, ¿se acuerdan el news? Con la nueva guía de sepsis, que ya que primero dijeron una cosa, luego dijeron otra, que ya lo había adelantado la revista de Lancet, que deberíamos utilizar news y dejar de lado un poco de Cute sofa. Pues acá también al ser una gu una guía británica europea se consolida el news como seguimiento en la reanimación. inicial después de haber hecho el ABCL. Listo. ¿Y cuál es la terapia posendoscópica? Dependiendo el forest, si es un forest 1A, 1B, 2A, 2B, altas dosis de inhibidor de bomb protones. Esto de forma endomenosa, bolo más infusión por 3 días. O también es lo mismo, 40 mg, dos a tres veces al día, 3 días, luego pasar a bioral y luego si es un forrest y 3 y en algunos casos 2B, una terapia estándar bioral de inhibidor de bomba de protones. Y este es el este es algo importante a considerar. En sangrados recurrentes posterior a una endoscopía exitosa, se prefiere hacer el el seconda endoscopía terapéutica. ¿Por sobre qué? Sobre la cirugía o la embolización arterial. Es más, el orden es segunda vista, segunda endoscopía, si no funciona una embolización arterial transcétero y al final la cirugía. Esa es la recomendación en ese orden, pero se prefiere una segunda endoscopía terapéutica. Y finalmente ya para llegar a la parte de causas de hemorragia digestiva baja, ya hemos dicho que es emergente, que está aumentando. ¿Por qué? Porque se están diagnosticando más y son tienntomas. Muchos de ellos, por ejemplo, la diverticulosis colónicas, si no es descartada una diverticulitis, ¿no?, eh, que a veces se conoce como la penisitis izquierda, si no tiene síntomas, como en la mayoría de casos, va simplemente presentar sangrado que puede ser masivo, un sangrado por divertículos colónicos. Entonces, ¿cuál es lo más común que vamos a a tener? Son las hemorroides, ¿sí? Tanto internas externas. las hemorroides, fisuras analctístico, el síntoma característico de un paciente con fisura anal y las coletis infecciosas autolimitadas. Pero en mayores de 60 años, un paciente que yo veo, un adulto mayor con sangrado que no necesariamente es oscuro, puede ser rojo rutilante, debemos pensar en primera posibilidad divertículos crónicos. Segunda, las aniectas, ya no llamadas, es mejor llamadas angiectasias antes angiodisplasias. No, que son malformaciones vasculares, ¿no? Que se pueden dar sobre todo a nivel colónico, pero pueden darse en todo el trato creacio intestinal. Cáncer, póliposcolitis, que en menores igual a 60 años está aumentando en el diagnóstico también la enfermedad inflamatoria intestinal, la enfermedad de cron y la colitiserativa. Divertículos colónicos también, cáncer pólipos y coloral. En niños, ¿cuál es lo más frecuente encontrar? Bólipos. El [carraspeo] divertículo de Mikel. Y finalmente la intuizacción o obstrucción intestinal. menos comunes, menos comunes lascias o tumores intestinales, las malformaciones arteriovenosas tipo weer renduosler, las vasculitis IgA tipo ya antiguamente llamada genocholing, ¿no? Pero se ha cambiado un poco el nombre, ¿no? Habí híamos dicho que nada de pónimos y en algunos casos individualizando en hemorragias masivas se puede usar la sonda nasogástrica supervisada para aspirar coágulos o sangrado solamente en estos casos de hemorragias digestivas probablemente bajas. Dijimos que está en aumento en algunas revisiones hasta el 40% de reportes de hemorregias digestivas. ¿Por qué? Por el tema de que son indoloros la mayoría. Indoloros. ¿Cuál es allí? Igual la New Y pone de lejos la diverticulosis, o sea, es la primera pensar si es un paciente sin síntomas y consangrado, pues es las divertículos. ¿Cuál es el tratamiento? La colonoscopía, evidentemente, ¿no? Y que determina hasta un 90% en los casos si se realiza tempranamente, al menos hasta las 96 horas. Se puede utilizar la angiotomografía si es que eh como otro método con o sin angiografía y se puede usar la demolización transcatéter. Miren, este es un método muy muy de mucha utilidad porque el contraste en la zona del sangrado o la perforación o del sangrado, así sea también en los altos, permite que ver el contraste claramente cómo sale a través de ese lugar donde está sangrando o hay la lesión. Entonces, permite, es un método dinámico esta angiotomografía con o sin angiografía y que además puede permitir la embolización transcaté. Los otros métodos como la enterorresonancia, la gamfía con leucocitos marcados son métodos estáticos que si bien se han propuesto no son de mucha utilidad como estos los primeros. Ahora bien, el manejo de la diverticulosis colónica, ya hemos dicho que es indoloro, es más común en el lado izquierdo, sangran más del lado derecho, pero por por mayor flujo vascular. El sangrado es arterial, pudiendo llegar a ser masivo con un 40% de recurrencia. O sea, no hay que confiarse muchos, muchos se confían muchas veces, hasta los mismoserterólogos veo que hay mucho exceso de confianza pensando que es una liberticulosis, no pasa nada, no pueden ser masivos en algunos casos, no hay en algun adrenalina más en alguna electrocovulación bipolar han sido efectivos como también la terapia mecánica y hemos dicho que la adrenalina no va sola. Y para terminar, la angiectasia colónica angiodisplasia. Ya hemos dicho que eh es similar a la diverticulosis, sobre todo se da en el colon ascendente y el sangrado es venoso generalmente, pero puede ser menos severo que es la anterior, diverticulosis y casi es la misma terapia, ¿no? la electrocoagulación, inyectoterapia, pero hay que tener cuidado, mayor riesgo de perforación en cuón derecho porque es donde se ubica más y es más delgada la capa, la pared terapia con argón plasma también. Listo. Y en esta para ustedes a ver si quedó claro. Varón de 69 años con antecedente de gonartrosis en tratamiento con Aines. Presente matemisis con sangre roja, por lo que es llevado por emergencia roja clara, ¿no? Al examen presión arterial 160, hemoglobina en seis, las plaquetas 180,000, la creatinina en 1.1. Se realiza una endoscopía urgente donde se evidencia vaso visible sobre úlcera en región pilórica. ¿Cuál es la terapia más apropiada para este paciente? Excepto terapia endoscópica de acuerdo a la clasificación de forres 2A con riesgo de resangrado de 45%. Evaluarostatismo, transfusión de un paquete globular y vigilar el estado hemodinámico del paciente. Tratamiento endoscópico. Escleroterapia con con octótide. Tratamiento endoscópico con inyectoterapia de adrenalina y autocalación bipolar y tratamiento endoscópico por segunda vez con look en caso de resangrado. ¿Qué me levantó la primero? Justificando por qué. Ah, por qué la C, tratamiento endoscópico con escleroterapia y dioptrótis. Ese es el excepto. Okay. ¿Por qué? Porque ya partiendo de ahí, ¿qué tipo de paciente es este? Es un paciente con una hemorragia digestiva. Sí, tiene hemorragia digestiva. Ya está claro que sí. Est endoscopía le han hecho, pero yo tengo que saber desde el inicio de la primera diapositiva, ¿es varicial o no varicial? ¿Tiene antecedentes? tiene un halas endoscópico que me van a pensar un estamen físico que me va a pensar que es un paciente con hemorragia varizal o no no es varicial. ¿Tengo algo para pensar que sea varicial? Creo que no. No, no, no hay. no tiene antecedentes, no me da ningún dato para pensar que es no tiene estigmas de patopatía, no tiene anteriormente un antecedente de várices o no. No menciono. Okay, hasta ahí estamos de acuerdo. Ya hago la pregunta. Terapia endoscópica de acuerdo a la clasificación de forx 2A con riesgo de resangrado al 45%. ¿Eso es verdad o es falso? Es verdad. El Forest 2A, ¿qué terapia debe recibir? Porque simplista para eso sirve. ¿Qué me sirve? Terapia farmacológica endoscópica. Endoscópica. Endoscópica y que no quede dudas. Ah, evidentemente el For 1A es terapia endoscópica también. Okay. Y sí, el 45% de resangrado no es alto. ¿Qué es el ortostatismo? Bueno, evalúo ortostatismo y transfusión de un paquete globular y vigilo el estado hemodinámico. ¿Qué es el ortostatismo en este paciente? tendré bueno primero dar la está con 160 la sistólica está bueno era menor a 100 y la taticar y el ortodostatismo sería que laólica eh disminuya 20 y no disminuye a 10 ya disminuye a 10 mm al menos ah puede bajar más pero al hacerle qué al paciente eh mover de posición en este caso, estación de qué posición, a qué posición lo voy a mover, eh, sentarlo. Sentarlo, porque muchas veces le tomamos la presión, ya que está a veces bien sangrando, le tomamos la presión echado, ¿no? El cúbito dorsal y lo vamos a sentar a posición sedente. Por eso le llaman a veces de la camilla basculante, porque simplemente la levanto la camilla, ¿no? Simplemente la levo ya y debe caer la presión sistólica al menos 10 y la frecuencia cardíaca de sube más de 20 al menos 20. Correcto. Este paciente probablemente si le hago el ortostatismo o de la camilla basculante va a caer esa presión. Y al y para qué me sirve el ortodostatismo esto me sirve para qué, pero qué me da una idea que es un paciente inestable inestable hemodinámicamente. Este paciente puede esperar la endoscopía o o podemos tomarla hasta 24 horas. Es inmediato. Por eso el anterior grupo me dijo, "No podemos esperar, no es inmediato. Para eso me sirve la prueba de autoostatismo de la gamía vasculante, porque yo debo hacer y el paquete globular, ¿le paso o no le paso? Est con seis. Menos de 7 ig le voy a dar, no le voy a dar de todas maneras. Es más, está sangrando probablemente y vigila el estado hemodinámico del paciente. La escleroterapia yótide, eso en qué caso es uso varicial, ¿no? La esqueloterapia. Pero en las varices hay un hay un el método de elección, ¿cuál es? La varicial, la ligadura en banda, ¿no? Y y ahí lo sujeto y eh y el electrón tiene que es un vasoconstor plástico, ¿verdad? Pero no tenemos dato para pensar que es varicial el tratamiento endoscópico con inoctoterapia de adrenalina y electrocovagulación bipolar. Ya hemos dicho que la inecterapia con adrenalina va sola o no va sola. Nunca va sola, siempre va con otro método, en este caso electrocovagulación bipolar, que es un método de contacto directo térmico. Y el tratamiento endoscópico por segunda o se look en caso de resangrado. Y si no funciona, no contiene el sangrado como un second look, ¿qué seamos? cirugía, cirugía de frente, cielo abierto. Eh, otra, hay que repetir. embolización transcéter, ¿no? Le vamos a tratar de frenar a través de una embolización con sustancias pues esclerosantes y vamos a frenar el sangrado. ¿Listo? No se olviden, en este evidentemente había que partir básicamente de saber si era un paciente varicial y no varicial. Por más que parezca algo más confuso, de ahí simplemente lo demás era solamente ya este completarlo