ASMA TERAPEUTICA FASE 2

día de hoy nos corresponde lo que es el armamento terapéutico del asma. Vamos a hacer una peque ya luego vamos a ir de tenemos este tiempo como para poder desarrollar. Vamos a ver todos esos escenarios. Sí. Eh, vamos a empezar con este caso. Si es una adolescente de 15 años que acude por emergencia acompañada de su madre por presentar dificultad respiratoria progresiva desde hace aproximadamente 8 horas, el motiva de la consulta le falta el aire que tiene un silvido en el pecho. Sí. Se trata de una paciente de 15 años, estudiante previamente diagnosticada de bronquitis. Sí, recurrente durante la infancia que inicia hace dos días con Reinor Reaosa y estornudos que se presentaron tras limpiar un depósito vivo en casas. Horas después comienza con florz seca, intermitente y sensación de opresión torácica. En las últimas 8 horas presenta un incremento progresivo de la dificultad respiratoria, tos persistentes y similancias. Prefiere despertar nocturno por tos y sensación de pecho apretado. Utilizó inhalaciones de salbutamol que pertenecía en Romo. Eh, utilizó dos pap cada 8 horas con alivio parcial y transitual. La madre refiere que desde hace aproximadamente 2 años la paciente tiene episodios similares, especialmente cuando hay cambios de clima con el ejercicio físico en el plazo de educación física, a la exponencia al polvo y durante infecciones respiratorias. Los episodios suelen mejorar espontáneamente o o con broncodilatadores prestados. La paciente no ultra. Nunca ha sido hospitalizada, ni tubugada. Niega dolor torácico, leurítico, respirar, pectoración purulenta, hemorquisis o pérdida de Enamen físico encontramos lo que está aquí. Sí, una frecuencia cardíaca 118, respiratoria en 30, presión arterial de 108. La temperatura está normal, está saturando 91%, está alerta, ansiosa, habla en frases cortas, se evidencia una dermatitis exematosa leve en pieles antecuitales, se evidencia los cornetes hipertróficos y la mucosa nasal pálida. En el tórax hay uso de músculos accesorios, tiraje, interposta leve, respiración prolongada, cibilancias respiratorias difusas disminución moderada del mullo vesicular, taquicardia regular y noxol. Dentro dentro de sus antecedentes está una dermatitis atrópica en la infancia, rinitis alérgica. Se le diagnosticaron cuando tenía 10 años, no hay cardiopatías, sus vacunas están completas, no fuman. Su madre tiene asma desde la adolescencia y tiene un hermano con primites alérgica. Vive cerca de una avenida con alto tránsito vehicular, padre una entrevista y tiene del día. Sí. Entonces, primero sabemos que esto no es una asmaónica, ¿no? Digamos que si estuviera sospechando del diagnóstico de asmesto, no entraría dentro de ese cuadro clínico, estaríamos dentro de una exacervación de un cuadro asme. ¿Sí? Entonces, hay que manejar primeramente esa exacervación, pero lado de ello, si es que nosotros confirmamos el diagnóstico, que más adelante lo vamos a ver, tendríamos que ponernos a pensar qué le vamos a dar, porque esta persona, esta paciente de 15 años ya tiene que recibir tratamiento crónico en caso fuera en caso no. Es lo que vamos a ver, que es lo que deberíamos. Entonces, antes de continuar con el caso, sí que lo vamos a repetir nuevamente al terminando la la clase teórica de hoy, este y con lo que aprendamos ahora, vamos a tratar de ver cómo resolveríamos esto. Y finalmente primero cómo diagnosticar, cómo manejar y qué tratamiento ambulatorio de vamos a entrar a los principios generales del asma. En el asma va a haber tres cosas muy importantes, ¿sí? Va a haber una hiperreactividad, va a haber una inflamación crónica y va a haber una obstrucción a la Sí. Sira de inflamación crónica, el mecanismo fisiopatológico más importante para el desarrollo de entender esto, entender que la inflamación crónica es patogénicamente hablando, lo más importante dentro del contexto de enfermedad, me va a hacer entender el porqué del tratamiento. ¿Sí? se va a ver una hiperreactividad, una inflamación y una obstrucción de la vida. Todo esto, estas tres eh estas tres cosas lo que me van a llevar, como dice la flecha, es a una limitación al flujo aéreo. El flujo aéreo va a estar limitado. Ahora, estas tres me van a provocar síntomas como tos, disnea, me va a provocar opresión torácica y me va a provocar laición de sibiles, ¿sí? que son básicamente los signos yom más frecuentes que tiene el paciente asmático. ¿Sí? Entonces, en buena cuenta, el asma es una enfermedad crónica que tiene reagunizaciones que son episódicas y que son intercaladas con periodos de variabilidad sintomática. quiere decir que pueden estar desde asintomáticos hasta el periodo de leve sintomatología y que estos periodos van a estar intercalados por las exacervaciones. Sí, exacervaciones que pueden estar desencadenadas por ejercicios, por alérgenos, por irritantes, por cambios de clima y por infecciones respiratorias de la ciudad. Entonces las exacervaciones pueden estar provocadas por esto principalmente y que luego de este episodio vamos a entrar a un periodo de variabilidad asintomática que generalmente puede ser asintomático o levemente asintomático. Muy bien. Entonces la etiología del asma es multifactorial. Sí. Va a haber factores propios del paciente, ¿sí? como por ejemplo su razasa, su heria, va a haber también factores genéticos. Se sabe que el asma es una enfermedad y tiene un componente en el 60% de persona. O sea, quiere decir que una persona que tiene un antecedente de un padre o madre asmático, pues tiene un 60% más de posibilidades de desarrollar asma de alguien que no lo tiene. Sí. Y también los factores ambientales también son responsables, pueden ser responsables de la aparición de un asma, como por ejemplo las infecciones virales severas. En primera infancia se ha escuchado, se ha estudiado, por mucho la Asociación de Virusal Respiratorio y ruinovirus en la primera infancia con el desarrollo de laidad en la etapa adulto. Necesitamos este espacio acá. Entonces, este, ahora en cuanto a la fisiopatología, como ya habíamos visto en la primera diapositiva, ¿sí? Vamos a encontrar una inflamación de la vía respiratoria, un una contracción del músculo lisob bronquial, remodelación de la vía respiratoria y una lesión exterior. Y todo esto va a funcionar de manera unisonal para provocar la este enfermedad, ¿sí? Entonces va a haber una inflamación crónica de la vía respiratoria. Vía respiratoria se va a infiltrar porófilos, por mascitos, por macrófagos y porcoitos. Sí, el músculo liso se va a contraer. Se va a contraer en virtud de mediadores inflamatorios, eh liberados por células inflamatorias, por células nerviosas y epiteliales. Sí. Luego también va a haber una lesión epitelial, va a haber desnudación y defamación de tejido bronquial que va a provocar que se formen taperos, lo cual va aar el flujo de aire. Sí. Y finalmente ya de manera crónica va a haber un remodelado de la vía respiratoria. vía respiratoria de un paciente asmático no va a ser la misma que un paciente que no lo tiene. Va a haber fibrosis subitelial, va a haber hipertrofia, hiperplasia del músculo va a haber también hipertrofia, hiperplasia de células periciformes que son las que encargarse practicar moco. Sí. Y también de las glándulas submucosas. va a haber angiogénesis, va a estar más vascularizado el va a estar más vascularizada la capa submucosa del tejido que en una persona eh que no tiene asno. Esto debido a la antiogénesis que se provoca y va a haber un engrosamiento en la paredal. Sí, todos esos cambios eh son provocados a consecuencia de todos estos fenómenos, de la inflamación, de la contracción del músculo y de la erión. Muy bien. Entonces, para llegar al diagnóstico, tengo que preguntar, ¿tengo que hacer un annesis adecuada? ¿No? Entonces, tengo que interrogar por episodios recurrentes, sobre todo de estas cuatro de estos de tos, disneo, presión toréica y criminal, que son van a ser los síntomas eh cardinales del as. Sí, recuerden los dos, disnea, opresión torácica y que tienen que hacer en episodios recurrentes, o sea, tienen que aparecer de manera constante. Sí, se tienen que aparecer de manera constante. Adicionalmente a eso, voy a preguntar por antecedentes de atrofías. Sí, esencia de exemas, ales frecuentes, etc. y la edad mayor de 50 y el tabaquismo, ya un tabaquismo que está un tabaquismo de más de 20 paquetes al año, todo lo contrario me aleja del diagnóstico. Sí, me aleja el diagnóstico. Por eso lo he puesto con otro poder, ¿no? Si tu paciente tiene más de 50, duda que sea. O sea, si tiene más de 50 y pulsa y siantes, duda que se hace. Si tienes un paciente que viene por tos crónica, puede ser una un adulto joven que viene por tos crónica y fuma más de 20 paquetes al año, también duda de que el diagnóstico no sea un Sí, en el examen físico, lo que recordamos en el en los síntomas va a haber dos bisma torácica y ojo. ¿Por qué lo pongo en síntomas? Porque el paciente puede referirlo como siento un silvido en el pecho, ¿no? Siento un silvo en el pecho, eso es un síntoma de Pero en el examen físico también puedo encontrarlo como signo, ¿no? Aculto y voy a escuchar la civilidad. Sí. Voy a encontrar que mi paciente tiene una fase expiratoria prolongada y los signos de atopiano como ecema, rinitis y la presencia de p. Entonces, finalmente dicho, para el diagnóstico de asma tienen que haber síntomas compatibles, ¿sí? síntomas y signos compatibles asociados a demostrar que hay una obstrucción del espiral. Ya esa diapositiva es para el diagnóstico de asma necesito cinco y síntomas compatibles y demostrar una obstrucción al flujo Sí, recuerden bien esto. Más adelante vamos a ver. Sí, primero vamos a pasar a clasificación. la clasificación que nos daina eh, nos clasifica al asma en asma aléctrica, ¿no? El asma aléctrica ese asma que está asociado a antecedentes de atopía, ¿sí? que se dan en en pacientes adolescentes que de niños sufrían dernitis aléctrica eh o niños que tenían antecedente de exema. Hay oxinófilos elevados, entonces es un asma predominantemente alergico. Luego vamos a tener un asma no alérico, ¿sí? en la cual no vamos a encontrar ningún antecedente de atopía, no vamos a encontrar eocosinóficos aumentados, los niveles de inmunoglobulina e van a estar dentro de valores normales, muy diferentes en la asma eléctrica que los mentes de inmunoglobulina van a estar elevados. Luego vamos a tener la asma toxígena o predominantemente tocígena, que es esta forma de presentación del asma en el cual predomina la atoso. Vamos a encontrar el asma de inicio tardío. Normalmente lo habitual es que el asma inicie en la infancia o en la adolescencia y si lo hace después eh lo llamamos como un asma de inicio tardivo. Asma con limitación persistente del flujo aéreo. hay alteraciones espirométricas que no revierten con facilidad con el tratamiento. Y finalmente, la última forma de presentación de de asma es el asma con densidad. El día del 2026 clasifica el asma en leve, moderada y grave. Sí, leve, moderada y grave. ¿Cuándo dice Gina que el asma va a ser breve? Cuando está bien controlada con tratamiento de baja intensidad. ¿Y cuál es el tratamiento de baja intensidad? Más adelante lo vamos a ver. El step uno y el step dos. Entonces, si mi paciente con step uno y step bien controlado, tiene unas maneras. Sí. Asma moderada es cuando el paciente va a estar bien controlado, pero con tratamiento de step tres de step cu y finalmente va a ser un ashma grave cuando no va a estar controlada a pesar del tratamiento con dosis altas de dos medicamentos juntos, de corticoides inhalados y de ventados agonistas de acción l. Sí. O con los dos combinados en un mismo inhalador. Sí. o que requieren dosis altas para evitar la pérdida de control. ¿Ya? Entonces vamos a tener que se pueden clasificar también como le asma grave, moderada y lea también recomienda que clasifique a los pacientes, aparte de la clasificación inicial que eligen de diferentes tipos de asma, también nos indica que debemos clasificarlo por la forma como controlan los síntomos. Sí. O sea, bien controlados, parcialmente controlados o mal controlados. ¿Sí? Entonces, ¿cuándo yo diré que mi paciente asmático está bien controlado, parcialmente controlado o no controlado? Sí, le tengo que preguntar si es que en las cuatro semanas siguientes ha tenido síntomas de asma más de dos veces por semana. Sí, tengo que preguntarle si alguna noche se ha despertado por los síntomas de asma. Sí. Le tengo que preguntar si es que ha utilizado beta dosagonistas de acción corta de rescate para aliviar los síntomas más de dos veces por semana o que alguna de sus actividades se haya visto limitada por la presencia de Entonces si la respuesta a todas estas cuatro preguntas es no. El paciente está bien controlado, o sea, ha tenido menos de dos veces al día, dos veces a la semana, síntomas de asma en el día. En la semana nunca se ha despertado este por los síntomas de asma, no ha tenido que utilizar su inhalador de acción corta y sus actividades no han sido limitadas. Si todas son, bien controlado. Si responde una o dos afirmativas, parcialmente controlado. Y si responde tres o cuatro afirmativas, el paciente está mal controlado. ¿Okay? Ahora, la guía europea yema, las dos guías más importantes para poner core asma son guina yema. Ya. Ya. ¿Qué más? También clasifica a las men adultos como bien controlada, parcialmente controlada o mal controlada. Sí, es muy similar a lo que hemos visto hace en la diapositiva anterior, ¿no? Entonces, te evalúa la presencia o ausencia de síntomas diurnos, la limitación de actividades, los síntomas nocturnos, la necesidad de medicación, ingresa la función pulmonar, ¿sí? ingresa el el flujo el tipo del flujo respiratorio y la presencia de exacer es un poco más complejo que esto es sumamente importante, sumamente importante para definir algunas tratamientos, sobre todo en pacientes que ya tienen el diagnóstico de asma. Definir esto es muy importante. Recuerden el caso mío, ya lo vamos a volver a repetir, pero ya lo tenemos que ver en el contexto de que yo tengo que clasificar mi aso. Sí, tengo que ver si está cómo son los síntomas de los tengo que tener en la cabeza que lo que tengo que buscar en esa historia es ver síntomas diurnos que refiere el paciente. Limitación de actividades. Tengo que ver en ese caso clínico si el paciente refería o no liquitación de actividades, síntomas nocturnos, uso de eh medicación de rescate, si usó salutamol o no y si es que tenemos datos de la función pulmonar sería ideal. ¿Sí? Entonces es muy importante que veamos que el está bien controlado, parcialmente controlado o no controlado. Ya. Entonces les dije que para diagnosticar el asma necesito dos cosas nada más. ¿Qué? ¿Cuáles eran las dos cosas que necesito para diagnosticar el asma? síntomas compatibles y limitación del flujo aéreo demostrada. Demostrada, ¿no? ¿Cómo demostramos la limitación del flujo aéreo? Con espirometría. Tiene que ser con espirometría. ¿Sí? Entonces, vamos a ir a la primera parte. Ya, estos síntomas, sí, estos síntomas me van a orientar con mucha posibilidad al diagnóstico de alguien. ¿Cuáles son los síntomas principales? Cilancia, sensación de falta de aire, opresión torácica y tos. Esos síntomas le apoyan al diagnóstico de asma. Hay que recordarlo. Pero además de esto, además de que se presenten estos síntomas, estos síntomas tienen que cumplir una serie de requisitos, como por ejemplo, ¿cuál? Que los síntomas ocurran de forma variable durante el tiempo y que varíen en intensidad. Sí. que los síntomas habitualmente sean más severos de noche, ¿sí? O cuando el paciente está haciendo alguna actividad, que los síntomas sean desencadenados por el ejercicio, por reírse, por alérgenos, por aire frío, que los síntomas, y esto es muy distintivo de asma, ¿sí? que es el paciente que está ejercitándose, está ejercitose, ejercitándose y empieza a sentir como que le falta el aire y le duele el pecho. Lo habitual en una persona que no tiene asma es de que cuando he pensado sientes una presión torácica y sientes que no puedes respirar, descansas y sientes alivio, ¿no? En el asmático ocurre todo lo contrario. El paciente cuando se detiene más bien empeora los síntomas. Empeoran los síntomas cuando se detiene. Y esto es un rasgo clínico muy distintivo de asma. Los síntomas se empeoran cuando el paciente deja de ejercitar. Sí. Y los síntomas pueden aparecer o empeorar después de la infección viral. Ahora, estos síntomas también son muy importantes y también tienen que conocerlos muy bien. La producción crónica de que el paciente te diga que cada vez que tiene estos cuadros de sensación de falta de aire y opresión torácica produce mucho mojo, mucha plena. Una está con una tos, pero esta tos es muy productiva. Sí. El paciente, además, te dice que en esa sensación de falta de aire se asocia a que se marea, está un poco aturdido o siente hormiguero sin estremidad. Sí, paciente te dice que esa sensación de opresión torácica a menudo se convierte en un dolor franco. Esa opresión el paciente luego la refiere como dolor. Sí. y que luego de hacer un ejercicio tiene una disnea con respiración muy ruidosa. Se siente no un silvido, sino como una respiración ruda, como si el aire no pudiera ingresar. ¿Por qué estos síntomas son muy importantes? Porque si el paciente lo refiere, me aleja la posibilidad de estos síntomas, producción crónica de espuso, dificultad para respirar asociado a madero, dolor torácico, indisnia con respiración ruidosa, me van a hacer a mí que yo piense en un diagnóstico diferencial y no en y no en conocer Muy bien, ahora venimos a la segunda parte que quizás es en la que más eh nos terminamos confundiendo, es hacer una espirometría y demostrar que hay una limitación en el flujo de aire. Sí. ¿Cuál es el que, a ver, que por lo menos ustedes deberían saber? Sí. Digamos que si uno dice, "No me va la memoria para aprender tanto este, ¿cuál valería la lo que está marcado en R?" Lo que está marcado en R, ¿ya? Es una la presencia de una respuesta positiva a un test de broncodilatado. ¿En qué consiste eso? Yo al paciente sí me llegan llega la consulta y le hago una espirometría. Sí, llega. Obviamente le haré durante una exacervación, ¿no? Por si acaso no se aconseja hacer el diagnóstico espirométrico de un asma durante el paciente está exacervado. Tiene que estar en su periodo de le hace su espirometría, le haces su espirometría y luego le repites la misma después de haberle aplicado un SA, o sea, un beta do agonista de acción cor. ¿Cuánto? de 200 a 400 de albutanol o albuteroid. Esto, a cuánto equivale cada pap de salbutamol tiene 100 microg. ¿Okay? Cada pap de salbutamol tiene 100 microg. Entonces yo voy a dar de dos a cuatro pasos. Sí, espero, sí, 10 a 15 minutos. y le vuelvo a repetir la espirometría, ¿entienden? Le hago una espirometría, le aplico su broncodilatador, dos a cuatro pas y luego de 10 a 15 minutos le repito el Sí. Ahora, ¿qué tengo que encontrar? ¿Qué tengo que encontrar en adultos? un incremento del B1, ¿sí? De volumen respiratorio forzado o de la capacidad vital forzada, mayor al 12% y mayor a 200 ml y me confirmará el diagnóstico o me apoyará más el diagnóstico cuando estos valores sean superiores al 15% y a 400 ml. Sí. o cuando el pico de expiración forzada aumente más del 20%. Mayor igual del 20%. ¿Sí? Esto en caso de que la espirometría no esté eh disponible. Sí. El flujo respiratorio forzado se puede hacer sin espirometrio. Es un como un tubo, es algo así como una botella. Entonces tú con toda tu fuerza soplas en ese tubo y se va a mover una una flechita. Eso no es un no es un espirómetro, pero eso me ayuda a medir el flujo el el el pico del flujo espiratorio. ¿Sí? Entonces, cuando no tengo espirometría, puedo utilizar el proceso de tienes que hacer al paciente que sofre, le aplicas el broncodilatador, 15 a 20 minutos, repite el procedimiento. Y si luego de esos 15 a 20 minutos mejora más de un 20% el valor, está demostrando la obstrucción del flujo respiratorio. Y si tu paciente tiene síntomas compatibles, ya tienes el diagnó. ¿Okay? En caso de niños es el aumento del BE1 más del 12%. Sí, el BE 1 más del 12%. Entonces, si me ponen una espirometría, yo tengo que evaluar en espirometría, ¿qué parámetro? El B1, ¿sí? Y tengo que ver cuánto está el B antes de hacer el las inhalaciones y después. ¿Y qué tengo que encontrar? Que haya un empeoramiento, una mejoría. Una mejoría, ¿sí? ¿De cuánto? De mínimo el 12%, idealmente el 15%. Y en el caso de que yo mida la capacidad vital forzada, sí, tengo que ver que hay un cambio en la capacidad vital forzada de más de de 200 ml a más luego de hacer el test deodhilatación o idealmente ya para estar 100%. Sí, hay otros test. Y pero digamos el que deberemos conocer bien puede ser eso porque quién sabe por ahí pueden hacer una pregunta, pues tranquilamente puede venir en el examen un un resultado de espirometría, ¿no? Y les dicen diagnostiquen qué es, ¿no? Ya. Y de repente la mayoría de ustedes este marca asma pensando diciendo, "Bueno, como es asma, entonces seguro que el diagnóstico es asma." y me marca una respuesta relacionada, ¿no? Cuando de repente el paciente solo necesita antibiótico porque no es un cuadro obstructivo. Ya. Entonces, hay que tener mucho cuidado con este, no mucho cuidado, sino tiene que conocer bien este Aquí estoy dejando para que revisemos un poco los diagnósticos diferenciales del, ¿no? Vimos que hay algunos este síntomas que me alejan un poco al diagnó. Sí. Básicamente cuando tienen ustedes un paciente adulto habitualmente más de 40 años, sí, más de 40 años, lo que tienes que pensar la enfermedad más frecuente que me da esto sí más es en Epoca. Epoca es el principal diagnóstico diferencial de ¿Cuál es la diferencia radical? Porque la clínica es muy similar eh la edad de aparición, ¿sí? La edad de aparición. Epoca es una enfermedad de adultos, ¿sí? Con el antecedente o de sumadores o de que han tenido trabajos en sí, o han estado enidos a polvo, ¿sí? Eh, o a humo, pero este no va a ser el único día, ¿no? Sí. Por ejemplo, en todas las edades siempre hay que pensar en tuberculosis. En tuberculosis, sobre todo en nuestro país. Sí, si tienes un paciente con tos crónica, tienes que pensar en tuberculos. Recuerden que la tos crónica es un síntoma de Entonces aquí está como para que revisemos cada uno de los diagnósticos diferenciales, pero orientados a la edad. Sí, a la edad. Ahora sí vamos a entrar a lo que nos corresponde el día de hoy, que es el tratamiento del asma. Ya. Entonces, para el tratamiento del asma tengo que hacer seguir los siguientes pasos. Primero, elaborar mi plan de acción. ¿Cómo voy a manejar el? Segundo, tengo que definir mis objetivos. Sí. Tercero, tengo que evaluar la gravedad de los del asma de mi paciente, porque de acuerdo a eso voy a definir con qué tratamiento voy a arrancar. Tengo que evaluar la respuesta al tratamiento que yo le di a los dos a tr meses. Sí, se evalúa la respuesta al tratamiento cada dos a tr meses y tengo que hacer un abordaje escalonado poco a poco. De primera no voy a ir a darle lo más fuerte, no lo mismo. Siempre debemos tener ese criterio, no es lo mismo. No vas a darle, por ejemplo, eh, de tratamiento para una mitaditis aguda bacteriana. No le vas a poner secidimma bibacotenén, ¿no es cierto? No. Entonces este uno tiene que tener el criterio racional de cómo prescribe su medicación. Entonces tiene que ser un abordaje escalon inicial con lo que necesita mi paciente iré escalando en virtuo. Ahora, la pregunta sería, ¿cuáles van a ser los objetivos de mi tratamiento? Los objetivos de mi tratamiento, le voy a dar para que vean atrás. Va a ser controlar los síntomas a largo plazo. Sí, o sea, los síntomas de asma, los problemas para dormir y que el paciente pueda realizar actividad física. sobre todo estos tres que ya no tenga síntomas, que no se divierte, que no se despierte en la noche para consecuencia del asma y que todas sus tus actividades públicas. Y otro objetivo va a ser que no se memore el paciente, limitar las exacervaciones, reducir la limitación del flujo de aire y reducir los efectos adversos del tratamiento, que no están exentos de efectos adversos caso, los tratamientos que vamos aar. Bien. Entonces, para hacer el tratamiento, ¿sí? en en personas, en adultos y adolescentes a partir de los 12 años. Primero tengo que revisar mi síntomas, ¿no? Tengo que revisar mis tengo que revisar mis síntomas, tengo que ver observaciones, efectos advertos, comorbilidades, la espirometría, cómo está su función pulmonar, evaluar de acuerdo al caso la la utilización de biomarcadores y también la certificación del paciente familiar. confirmar el diagnóstico si es necesario, controlar los síntomas y y además también modificar los factores de riesgo, manejarlas convididades, ver si es que mi paciente está teniendo una técnica adecuada de inhalación y a la derecha. Sí. Y acá vamos a hacer una pausa porque es muy importante. H en alguna oportunidad este hicimos un chequeo así muy sencillo en 10 internos de medicina para ver cuántos habían utilizado un inhalador. Justo hicimos una charla de as en el hospital eran más, eran 15. Claro, eran 15. Hicimos una charla de asma. Bueno, un interno hizo una charla de asma en el hospital y el neumólogo de mi hospital le dijo, "Ya, perfecto, está bonita tu presentación. A ver, enseñanos a a usar el inhalador. No agarró el inhalador, lo dijo mal. se nos ocurrió a ver todos los demás. Ninguno se había utilizado un Y lo más grave aú y lo que a mí me asustó mucho más es que uno de los internos había sido asmático y no sabía utilizar el inhalador. Entonces, y esto pasa, imagínense en personal de salud, imagínense cómo van a cómo va a ser de complicado. De repente ustedes cuando se vayan al serum le van a tener que explicar a una persona, número uno que quizás no sabe hablar castellano, número dos que es siletrado, o sea, no sabe leer ni escribir de cómo tiene que utilizar este bendito inhalador. Sí. Primero, el inhalador va directo a la boca o o es o necesito utilizar un aerocar. Depende, depende. Aerocámara en quién se recomienda se recomienda en niños o en personas que tengan dificultad para absorber. nos dice el doctor, "No, no tengo la boca muy grande y no puedo cerrar el la el piquito del del inhalador. Entonces, ya idealmente se ha visto que hay mejor respuesta cuando utilizan la aerop. Entonces, en la medida de lo posible, pero no siempre se va a poder. Ya. A ver, de acá 2 años cuando lleguen a hacer el perión. A ver, quiero ver quién en su costa va a tener una aeropám. No existe, no existe, pero a veces ustedes se la tienen que llevar, regalar. Entonces, ahora ya sabemos que ideal es usar la aerocámara, pero si no ya la saco de la caja. ¿Qué tengo que hacer una vez que la saque de la tengo que agitar ya cuántas veces ahí empezamos los programas? ¿Cuántas veces se agita? No, porque a tal cual le dimos los le dimos a los inritos, ya decían, "No se agita el inhalador." A ver, aquí está ya no. ¿Cómo? De cco a 10 veces se agarra el inhalador. Una, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 10 veces. 10 veces, de cinco a 10 veces, un a quitarlo de manera fuerte. Una vez que terminé ese proceso, tengo que pedirle al paciente que primero exhale, ¿no? Que sople un poco y una vez que sople, que se coloque el inhalador cubriendo toda la la el orificio del inhalador con su boca o si es que estoy utilizando la cámara que se ajuste bien la aerocámara y que inhale. suavemente y de manera prolongada y apriete el inhalador. Sí, se apriete el inhalador, empieza a inhalar y te haga una inhalación lo más profunda que pueda. Y una vez inhalado, que trate de mantener como que aguantarle el aire. Sí. Idealmente hasta unos 30 segundos. Sí, se así. Y luego de eso, ¿qué hago uno? No, sí, no decirle que expire suavemente. Sí. Si mi paciente necesita dos inhalaciones, ¿cuánto tiempo tiene que esperar para hacer la siguiente? ¿Cuánto? de 30 segundos a 1 minuto. Tiene que esperar de 30 segundos a 1 minuto y repetir lo mismo, ¿no? Exhalar, colocarse el dispositivo, apretar, quer lo más que pueda y luego se lase. Luego de eso, ¿hay alguna otra recomendación? En el caso de que esté utilizando corticoide, ¿qué tiene que hacer? Cepillarse los dientes. ¿Cómo es necesario cepillarte los dientes? Simplemente algo tan sencillo como enjuagarse la boca y escupir, no tragarse el agua. Sí, porque algunos pacientes lo que hacen después de utilizar, por ejemplo, la BC lo que es la que da en sitio de salud, sobre todo, se enjuagan la boca, pero luego se tragan esa lo mismo que nada, este, van a hacer su candidíasis esofágica al cabo del tiempo. Entonces, hay que decirle, "Te enjuagas la boca y escupes." S. Sí. Luego de eso lo pueden dejar así a la interferia, ¿no? Tiene que estar tapado. Sí, tiene que estar tapado, tiene que estar en sombra, no puede estar en sol. Si supieran todas las formas tan disparatadas que hemos visto de utilización, desde gente que lo utiliza como perfume, ¿no? O sea, lo tira así y luego lo respira como para tratar de que sean. Otros que lo se hacen aire. tenemos que hacer permanentemente cuando ustedes prescriban este medicamento, de repente por primera vez a un paciente, pedirles que lo haga delante de ustedes, no simplemente decirle, "Ah, ya darle lo mismo que les estoy diciendo, ¿no? Así ya, ya, ya me has entendido. El paciente jamás te va a decir, no te he entendido." Eso es algo que no solo aplica para este tema, para cualquier asunto médico. Cuando ustedes sean médicos, siempre cuando ustedes le pregunten al paciente, "Señor, señora, ¿me he entendido?", jamás le van a decir, "No." Bueno, algunos sí, pero sobre todo este gente que no los entiende dicen que sí por vergüenza. Entonces, ¿cuál es lo que yo siempre hago? No, a mi paciente les digo, "¿Me has entendido?" Me dicen, "Sí, a ver qué te he dicho." Y ahí cuando se le dicen, "No le entendí." Entonces tienes que asegurarte en este tema de que el paciente replique los pasos tal cual tú le has enseñado. Y una vez que tú veas que el paciente efectivamente lo está haciendo de la manera adecuada, recién le dices, "Ahora sí, vayas." Pero no solamente basta eso, como dice ahí, cada dos a tr meses cuando tú lo reevalúes, tienes que volver a preguntarle y decirle, "Ya es tu control, ¿no? A ver, enséñame cómo está usando el inhalador." Y te tiene que enseñar cómo está haciendo el procedimiento. Sí, porque puede ser que se olvide, puede ser que se haya confundido, puede ser que algún familiar le ha dicho, "No, así no es, tienes que hacer de este de esta forma." Ya. Mulien ahora vamos a ver este cuadro con este algoritmo lo que me va a definir es básicamente cuánto, en dónde pesar, ¿sí? En dónde pesar. Entonces, ya vamos a ir entrando al tratamiento. Explicas tienen que entender que cuando un paciente se diagnostica de asma, hay dos opciones de tratamiento, que la guía de la gina lo llama como track uno y track dos. No son más que dos formas diferentes de tratar. Sí, tú puedes utilizar el track uno o puedes utilizar el track dos. ¿Cuál es el que te recomienda la guía? El track uno es el preferido, es el ideal. ¿Sí? Entonces, ¿qué tienes que preguntar en tu paciente? Preguntar, "Señor, ¿usted ha tenido síntomas diarios o se ha despertado en la noche una o más veces por semana?" y en tu espirometría hay un compromiso eh restrictivo o ha tenido una exacervación reciente, o sea, acabas de presentar una exacervación. Si tu paciente te dice que sí, lo mandas de frente al Steer cu. Este paciente inicia en Step 4. Entonces, pacientes nuevos, ¿sí? ¿Cuándo iniciarán en Step 4? van a iniciar en step 4 si es que tienen síntomas diarios. Sí. Si es que se despiertan en la noche por los síntomas del asma, por lo menos una vez por semana. Sí. Y que tengan la aparte que tengan un patrón restrictivo muy marcado porque acaban de tener una exacervación reciente. Sí. un hexo les vuelvo a repetir porque es sumamente importante. Se van a ir a cuatro, ¿quiénes? Los que tengan síntomas diarios. Sí. Los que se despierten por las noches una o más veces. los que tengan una función pulmonar muy disminuida y que hayan tenido una exacervación reciente, le van a este cuatro. Si tu paciente te dice no tienes que ver si tu paciente tiene síntomas la mayoría de los días en la semana, pero no todos. y que además se despierta una vez en la noche y que tenga una función pulmonar reducida, pero no haya tenido una exacervación reciente. Si te dice que sí, lo mandas a este tres. Y si te dice que no, sí tienes que preguntar si es que los síntomas han durado son menos de tr a 5 días a la semana, menos a tres a 5 días a la semana con función pulmonar levemente reducida. Si la respuesta es sí, se van a ir a step uno o a step dos. ¿Okay? Entonces, si en el caso clínico les dicen que es un paciente que tiene síntomas todos los días y que una vez por semana se despierta en la noche y no dice nada más, ¿a qué esté plomando? ¿Al cuatro o al tres? Al tres. ¿Por qué al tres? Porque para que sea cuatro, miren, tiene que tener, aparte de lo que les he dicho, tiene que tener función pulmonar baja o exacervación creciente. El caso clínico estaba exacervado, el que vimos, el caso clínico inicial. Eso tenemos que ponernos a pensar. Si está exacervado y tiene síntomas todos los días y se despierta una vez por semana, ¿a qué step se va a ir esa paciente? El caso clínico directamente se va a ir step cuatro una vez que sabe la exacervación. ¿Sí? Entonces tenemos que tener mucho en cuenta eso. Sí. Pero, ¿qué pasa si, por ejemplo, mi paciente viene por una exacervación de asma? Sí, pero cuando yo la interrogo, me dice, solamente me da síntomas una vez por semana y no me y nunca me despierto por el dato. ¿Con qué lo iniciaré? O con o con step uno o con step dos. Sí, con step un con dos. Ojo en el track uno, en el track uno, que ahorita lo vamos a ver, el step uno y el step dos se funcionan porque acá en el track uno, el step uno y el step dos se fusionan. ¿Okay? Muy bien. Entonces, vamos a ver finalmente lo que es eh tratamiento, ¿sí?, para adolescentes y adultos. Como les dije, el track uno, el step uno y dos en el track uno se fusiona, es uno mismo, o sea, no hay step un step dos es como que la fusión de a en cambio en el track dos sí hay pasos separados. Entonces vamos a ver aquí con más detalle. Si por ejemplo, yo voy a utilizar más adelante vamos a ver los medicamentos, por ejemplo, la asociación de budesonida con formateroid, ¿ya? Entonces, si utilizo budesonida con forbotero y mi paciente termina en step uno y step dos, solamente va a utilizar el medicamento cuando lo necesite. Sí, solamente va a utilizar el medicamento cuando lo necesite. ¿Sí? Ahora, si mi paciente se va directamente a step 3, si mi paciente se va directamente a step 3, va a usar una inhalación en la mañana, una inhalación en la noche y una inhalación si es que necesita, debido a que vienen los síntomas de eh de A. Sí. Muy bien. Por si acaso, esto que dice a only es cuando solo están utilizando antiinflamatorios de rescate, ¿sí? ¿Verdad? En este caso, eh la bundesonida y el formatol es una asociación de un corticoide inhalado con este el formaterol, que es un betaxagonista acción larga. Actualmente ya vienen combinaditos, ¿sí? Eh, pero por ejemplo si ustedes se van a ir al Minsa, no hay combinaditos, ¿sí? Lo tenemos que dar por separado. Entonces te da la opción el track, el step uno y dos del track uno, que puedas utilizar solamente antiinflamatorios, ¿sí? Antiinflamatorios, o sea, por ejemplo, aquí nosotros tenemos beclometazón. Entonces, puede ser que este paciente solo utilice becclometazón. Sí. Y el lo que acá dice MA, ¿sí? eh se refiere a eh a la terapia de rescate, dice se refiere a la terapia de mantenimiento asociada con terapia de rescate. Este es el mantenimiento mus de sonida, rescate por moterón. ¿Qué quiere decir? Lo que antiguamente se hacía era lo siguiente, ¿sí? Que esto está cambiando. Lo que antiguamente se hacía era que el paciente utilizaba su corticoide de manera estable, continua y solo utilizaba el beta agonista para reescar. En buena cuenta había algunos pacientes asmáticos que todos los días tuvieran o no tuvieran síntomas tenían que utilizar su corticoide. Todos los días tuvieran o no tuvieran síntomas tenían que usar su corticoide y tenían a la mano guardado sus albútamol por si algún día estaban corriendo porque se les dejaba la combi y al subir la combi estaba así, sacaban su salbutamón dos paps y ya tranquilos. Así es más o menos como se manejaban. Pero, ¿qué pasa? ¿Por qué ha cambiado esto en esta guía? Porque esta guía, recuerden que es norteamericana, porque ya casi en Norteamérica ya no hay productos por separado, casi ya no hay a la venta. Sí. Entonces, la mayoría de personas utilizan ya los combinados, lo que viene en corticoide con la Entonces, ¿a qué se refiere la estrategia Mar? La estrategia MAR, ¿qué dice? Yo tengo en mi bolsillo ya no tengo mi salbutamol ni mi corticoide, sino tengo mi formotero con mi budenocina ahí en Entonces, ¿qué dice? El formoterol y budenocina lo utilizo para control para controlarme tenga o no tenga síntomas. ¿Y qué es la estrategia MAR? La estrategia MAR quiere decir que si tú estás en la comis, te sientas, te empie aire, puedes utilizar ese mismo de mantenimiento como de rescate, ¿se entiende? El mismo de mantenimiento sirve como de rescate. Eso no aplica cuando yo doy los medicamentos por separado. O sea, jamás en la vida voy a decirle a mi paciente, ahí, cuando te sientas agitado, inhalaclometasón el corticoide. El corticoide no le va a hacer nada. El corticoide es para mantenimiento. ¿Cuál es el de rescate? El salbutamor. ¿Sí se entiende esa diferencia? Es muy importante. Nos puede llevar a confusión. ¿Por qué? Porque en las guías norteamericanas, como les digo, ellos ya están prácticamente a todos los pacientes usándole terapia continal. Nosotros en Perú, sobre todo de pacientes usuarios de servicios de salud, llámese saluda, todavía seguimos dándole por separado. Obviamente un paciente particular de tu clínica, ¿no? Pues le das combinado, pero en los este inclusive ya no hay para apretar ni tienes que estar viendo, ¿no? Sino simplemente como un como un imagínense como un celular pero redondo, ¿no? Y ahí pones la boca, aprietas un botoncito, te manda el producto. Es mucho más moderno, mucho más práctico para conciencia. Muy bien. Entonces, si tú estás en step uno y dos, solamente tomas medicamento para de acuerdo a necesidad. ¿Qué quiere decir? que si tú eres asmático y de acuerdo a tu evolución clínica terminas en step uno o en step dos, no necesitas usar todos los días una. ¿Está claro? Si tú tienes tu paciente está en step uno o step dos, no necesitas usar tratamiento todos los días. Solamente cuándo? Cuando tengas cinco, ¿sí? cuando tengas cente ya está en step tres, ahí sí tiene que tomar todo, usar todos los días, una en la mañana, una en la noche. Y si está en step 4 tiene que tomar dos inhalaciones en la mañana, una inhalación en la noche. Sí. Y si es un step 5, el más severo, ya lo tienes que referir para que le den un tratamiento de acuerdo a su fenotipo. Sí. para asma. Muy bien. Entonces, ven que acá dice step 3 mark, step 4 mark only, ¿no? Acá nos detalla un poco mejor que es cada uno de estos, ¿no? Entonces, si tú vas a utilizar un este en niños de 6 a 11, en adolescentes y en adultos, solo nos vamos a quedar en adultos. Sí, en adultos, por ejemplo, si utilizas la asociación de buesonida por moterolid, el step uno, el a dos, a only es solamente una inhalación de este producto de acuerdo a la necesidad, cuando lo necesites, no todos los días. Sí. En el step 3 es una inhalación dos veces al día o una vez eh al día. Y en el caso de un step cuatro eh o cinco de más es dos inhalaciones al día en el día, ¿sí? Más uno de acuerdo a necesidad. Ahora, eh en el track dos vamos a regresar acá en el track uno, que es el preferido, combina corticoide inhalado con formater y cortico inhalado con formater y en el trap dos que es alternativo. Sí, voy a utilizar lo siguiente. Sí, una dosis baja de cortico inhalad. Una dosis baja de cortico inhalad. en el uno y un salbutamolo, un sa ya, un sable y lo mismo en el caso anterior de acuerdo a necesidad. Entonces, la mayoría de nosotros si los que trabajamos, por ejemplo, en mi caso, que trabajamos en el MSA, utilizamos trap 2. ¿Por qué? Porque no tenemos el combinado, no tenemos el el que viene por separado. ¿Qué es lo único que te da? Por ejemplo, el CIS ya nos da budes sonida de cuándo en cuando, pero se acaba super rápido, pero solo nos da beccleometazona como corticoide y nos da salbutamol como sal, no tenemos. Ya. Entonces, ¿qué hacemos nosotros? Si mi paciente termina un step uno, le voy a dar su dosis baja de corticoide y su salbutamol de acuerdo a necesidad. O sea, si le digo, ¿sabes que? Si tienes síntomas utilizas el inhalador. Si no, no lo utilizas. Si está en el step dos, yo le digo, usa todos los días tu corticol. Usa todos los días tu corticol. Sí. Y si es que tienes síntomas, utiliza tu estado. Sí. Entonces, mi paciente de step dos le digo, usa tu corticoide de dosis bajas y tu saludamol necesidad. Si ya está en mi step, ¿qué le digo? Sigue utilizando tu corticoide dosis bajas, pero ya no utilices alamón, utiliza un pormoterón, un un lado, ¿no? Un beta agonista de acción lá. Y si está en este cuatro, sigo manteniendo el a elmoterol, pero le aumento la dosis al cortico inhalado, le doy dosis medias. Y si está en step cinco, hago lo mismo. Lo refiero a un experto para que le haga una evaluación de fenotipo y le dé un tratamiento más apropiado para su asma severo. Sí, esto es el tracto, no es el ideal, pero es el que muchas veces vamos a terminar utilizando aquí en el y sobre todo en ahora. Esto es básicamente lo mismo. Sí. Esto es para niños de 6 a 11 años. Esto es para niños de 6 a 11 años. O sea, si tienen un paciente más pequeñito. Sí, repetimos lo mismo. Acá ya no hay tras. Es una única forma de manejarlo a los pequeñas. Sí. Si mi paciente está en el step uno, sí, si está en step uno, le voy a dar, le puedo dar solamente antiinflamatorio, ¿sí? Le puedo dar dosis bajas de corticoides asociados a farmoterol o le puedo dar dosis bajas del corticoide y aparte salvoamor. Sí. Y todo esto de acuerdo a necesidad, no todos los días, sino solamente cuando el niño tenga si mi paciente termina en step dos, mi paciente termina en step dos, le voy a dar dosis diaria de corticoides inhalados asociados a salbutamol en caso de que necesite. Si está en el step 3, le voy a dar dosis media de corticoide. Sí. y el salvotamol de acuerdo a necesidad. O le puedo dar también dosis bajas de corticoide asociados alas, pero ojo en un mismo inhalador. O le puedo dar dosis bajas de corticoide con formoterol en estrategia mar. Sí. Y en el SP cu el paciente ya está un poquito más complicado. Le voy a dar dosis media de corticoide con la A. Sí. o le puedo dar dosis bajas de corticoide inhalado con formoterol o lo puedo referir un experto y en el frag 5 lo tengo que referir un experto. Sí. Eh, y mientras tanto le puedo dar corticoides a dosis altas, inhalados, obviamente, y eh betanoagonistas de acción la Muy bien. Solamente quiero aclararle algo para que no se confundan, ¿sí? Porque cuando ya estén estudiando un poquito esto para el examen, los puede llevar a confusión. Vamos a alguien podría decir si aquí dice ah, que puede ser dosis bajas de ICS más lava, ¿por qué acá dice dosis bajas de ICS más formoterón? Por moterón es un lado. ¿Por qué? Por es un lado. ¿Por qué hacen? Dice en el Spectre le puedes dar dosis media de corticoide o le puedes dar dosis baja de corticoide más lava o le puedes dar dosis bajas de corticoide con formosol para el mantenimiento y alivio en estrategia más. Todavía para complicar más la cosa, les voy a traducir esto al castellano, ¿ya? Bueno, no caso, a entenderlo, ya. Dosis baja medias de corticoide, más adelante lo vamos a ver. Cuando tú utilices un corticoide vamos a tener dosis baja, dosis media, dosis alto. Sí. Lo segundo, me dice dosis bajas de corticoide más lava y dosis bajas de corticoide o formoteroide. Aquí viene el tema. ¿Por qué hacen esa división? Porque se hizo un estudio, si se hizo un estudio eh en el cual querían probar la eficacia de todos los beta agonistas de acción larga en combinación con corticol y encontraron que la asociación de formoterol con un corticoide inhalado es muy superior es muy superior que cualquier otro beta doagonista de acción larga. Por esa razón es que lo ponen por separado. ¿Por qué? Porque encontraron que el formoterol asociado en un mismo inhalador con un corticoide es más potente que cualquier otro lava asociado a corticide. ¿Se entiende? Por eso es que lo ponen como que en un ítem diferente, como que si el formaterón no fuera un lava, lo ponen como que si no fuera un lava. ¿Por qué? Porque en los estudios encontraron que es tiene muchísimo más potencia. Y para recordar nuevamente qué es la estrategia mala y por qué le pone, ¿por qué? Porque si al niño yo le doy este tratamiento, ojo, esto que le estoy explicando aplica para el adulto también. Si yo le digo, "A ver, voy a optar por la decisión de darme dosis media de corticoide, ¿soloy eso o le doy algo más? Solo le doy eso de tratamiento, no le doy nada más. Le tengo que dar su salbutamol de rescate. Le tengo que dar su salbutamol de rescate. Si le doy dosis bajas de corticoide más un lava, ¿saby eso o le doy algo más? También le tengo que dar su salutamol de rescate. También le tengo que dar su salbutamol de rescate. Sí, eso lo utilizará todos los días. Y aparte le dejo, oye, si es que algún día estás corriendo y sientes que te falta el aire, us el salbutamor. Pero, ¿qué es la estrategia Mar? Es que ya no le doy otro inhalador. Con su budesonid y formoteroló. Le digo, "Mira, esto vas a usar todos los días y te voy a dar estrategia mar." ¿Qué es estrategia mar? Que si sientes que te falta el aire, este mismo que utilizas todos los días, dale una jaladita. Eso es. Ahora sí entendieron un poquito mejor. Ya, eso es eso lo que se refiere a más. Entonces, por eso hacen la división en cada. Muy bien. Entonces, tenemos, vamos a regresar porque ya no vamos a volver aquí. Sí, ya no vamos a volver aquí. Tenemos mi track uno, mi track dos. Ya, si quieren resumirlo va a sonar feo, lo sé, pero ya. Mi track dos si no tengo plata. Mi track uno sí tengo plata. Ya, pero si viviéramos en un mundo ideal, todos deberían irnos a track uno. ¿Cuál es la diferencia entre track uno y track dos? Que track uno fusiona los dos primeros steps, les da lo mismo. Otra razón más para preferirlo. No es mejor que me aprenda tres cositas a que me aprenda cuatro. Es más sencillo. Ya. Entonces, ¿qué le voy a dar a los steps uno y dos? Al step uno y dos, ¿cierto? todos los días o solo cuando tengas citas. Solo cuando tengas citas. ¿A partir de qué paso? ¿De qué step le doy todos los días? A partir del step tres. Pregunta de examen. Sí. A partir del step 3. Recién voy a dar dosis todos los días en el tres. ¿Qué voy a dar? dosis bajas de formoterol más corticoide inhalado. Dosis bajas de formoterón más corticoide inhalado. En el step cuatro, ¿qué voy a dar? Dosis medias de formoterol con corticoide inhalado. Y en el step cinco lo mando al especialista. Fácil. Step 1 2 de acuerdo a necesidad. Step 3, porterol, corticoide, dosis bajas. Step cuatro, corticoide, promoerol, dosis bajas. ¿Le daré al butamol? Depende. Si yo decido utilizar estrategia Mar, no. Pero si no decido utilizar estrategia Mar, sí le tengo que dar al butamol. ¿Para qué? Para la sexervación. Sí. Muy bien. Y si me voy a mi trap dos, en el step uno, ¿qué voy a darle? De acuerdo a necesitar solamente cuando necesite utilizar el Sí. ¿Y qué le voy a dar? Le voy a dar un corticoide inhalado, ¿sí? o no un corticoide inhalado, más un saba, pero solo cuando necesista, o sea, salbutamol con becclometasol. En el step dos ya le tengo que dar todos los días. Sí. Entonces, pregunta de examen. Si yo voy con el track uno, ¿a partir de qué step le doy tratamiento diario? A partir del step 3. Pero si me voy con el track 2, ¿a partir de cuándo leé terapia todos los días? a partir del step dos. ¿Y qué le voy a dar en el step dos? Corticoide inhalado a dos disparas más qué más usar alcutamol porque tiene sí. En el step tres que le voy a dar dosis bajas de corticoide más lava. Cualquier lava que no sea porterol. Ojo, cualquier lava que no sea porterol. Y en el step cuatro le voy a dar dosis bajas eh medias, perdón, de corticoide más la es sencillo. ¿Existirá un paciente en trap 2 con formotero de tratamiento? Pregunta examen, ¿verdadero o falso? ¿Existirá un paciente en trap dos en tratamiento con formoterol? No, porque si tiene plata para comprarse al formatón, le tengo que dar track uno. Track uno es sí o sí formoterón. Puede ir este tiene que ir sí o sí formotero y en trap dos va cuando no tengo formatero. Okay. Sí. Muy bien. Ahora sí vamos a ver qué rayo significa, la ICS, todo dosis medias, dosis tá altas. Eh, sí, exactamente. Buena pregunta de su compañera. En el ST 3 y en el ST 4 lo asocio a salutamol, ¿sí o no? Depende. En el track dos, ¿sí o no? Sí. Siempre sí. En el track uno depende si voy por estrategia mar e si me dicen está en estrategia Mar doy salud tambor pero si no está en estrategia mar sí le doy salud tamb porque en el mar cuál se vuelve la terapia de rescate el mismo corticoide con formacerol se vuelve terapia de rescate. Okay. Muy bien. Y acá está los corticoidos. Sí, tenemos becclometazona, budesonida, cresonida, fluticasona, eh mometazona. Ya, ¿cuáles son los que tienen que utilizar? Bueno, les hecho este cuadro de resumen para que sea más fácil. Ya. Entonces, del cuadrito estudio, está su presentación, como viene el fármaco, ¿sí? Como viene el fármaco y está su dosis, dosis baja, dosis media y dosis alta. Sí, dosis bajas, dosis media, dosis alta. Entonces, dependiendo del step en el que está mi paciente, yo decidiré darle declometazona 200 o declometazona 500 o declometazona 1000. Sí, el otro que hay que repasar bien es este. Me olvidé de colocar el segundo. Metazona en BPI. Ya, también es importante. ¿Qué significa esta este numerito al lado azul que les he puesto las veces en el día? Ya. Y van a usar vent cada. Si van a utilizar fluticazona es una vez al día. Si van a utilizar budesonida dos veces al día. Y si vamos aar citonía es dos veces al día. Ya el numerito su la frecuencia en el Sí. cada 2 horas, creo. Muy bien. Vamos a ver ahora mis lavas, ¿no? ¿Cuál es el lava más potente? Por motor. Sí. 12 micrg cada 12 horas en la dosis habitual, pero no es el único como vino. También tenemos al meterol, que es el que más tenemos aquí en en Perú de los lavas, el que más tenemos disponible es el salmeterol. Sí. Pero también tenemos indacaterol, olodat. Esto es un nombrecito de marca. Eh, ¿cuál es la dois recomendrada? Tenemos también a broncodilatadores de acción combinados. Sí, algunos combinados que vamos a ver aquí. Los lamas también son importantes, entran dentro del tratamiento. Los lamas, ¿qué son? Antimoscarínicos de acción larga. Y pero también tenemos samas, que son los antimuscarínicos de acción corta. Sí, de acción con que tenemos al muro iatrof. En el contexto de asma vamos a tener a los lamas, que son los de larga duración. El más popular en nuestro medio, el primero, elopio. Sí, que vienen dos presentaciones, 5 microgramos cada 24 y 18 microgr cada 24. ¿Sí? Eh, y finalmente en el cuadro de la parte de abajo tenemos las combinaciones, ¿no? Por ejemplo, tenemos la lluicazona con salvaterol y abajo los que son más topes, ¿no? Que tiene normo. Y la mometazona pormote, sí, la mometazona pormotor. Está su dosis. diaria recomendada. Bien. Eh, veamos lo de sonido por vienen los dos productos en un mismo inhalador. Ya tenemos que estar haciendo utilizando dos eh cartuchos diferentes. Ahora, mi paciente toda la vida va a estar en STP cu, por ejemplo, si es que lo encontré en Steel CU, lo voy a tener toda la vida en ST cu, ¿no? ¿Cada cuánto tengo que evaluar si le cambio el tratamiento? Dijimos cada dos a tr meses. Entonces cada dos a tr meses voy a considerar sí reducir basarlo de step 4 a step 3, por ejemplo, si durante estos 3 meses o más el paciente ha tenido una función pulmonar bien controlada. Sí. Si el paciente este idealmente el paciente no debe haber tenido exacervaciones, ¿sí? No debe haber tenido limitación de del del flujo aéreo. Así sí le puedes bajar, pero sí tiene sí hay una opción de bajar, pero con supervisión muy estricta. Sí, pero entonces de preferencia, no de preferencia que estos 3 meses mi paciente haya estado estable, que no haya tenido observaciones, ¿sí? Eh, en el año previo, ¿sí? Y que no tenga limitación al flucto de el paciente cuando yo decida bajarlo no puede estar forsando una infección respiratoria, no puede estar de viaje o haber llegado recientemente de viaje o que vaya a tomar un viaje en los próximos días. y que no está embarazado. Sí. Y que no está embarazado. Ah, hay que disminuir la dosis del corticoide de un 25 a un 50% nada más. Sí. eh en intervalos de 3 meses, ¿no? Es de manera muy abuta. Muy bien. Ahora ya hemos terminado lo que es el manejo de asma, ya hemos visto cómo se vienen los inhaladores, ya vamos a entrar a la parte final. Ahora, ¿cómo manejo una exacervación de asma? Sí, en el contexto del primer nivel, ¿okay? En el contexto del primer nivel, eh voy a evaluar a mi paciente y voy a ver si mi paciente tiene una exacervación leve, una exacervación moderada y una exacervación severa o que compromis. ¿Cuándo será leve? ¿Cuándo será una exacervación leve? Cuando tiene todo de lo siguiente, ya no habla en palabras, pero lento, sí puede echarse y no luce agitado. Sí. La frecuencia respiratoria va a estar normal o levemente elevada. No usa músculos accesorios. No hay silvido respiratorio. Sí. El aire entra normal. La saturación está más de 94. El PE está más de 70%. Ya. ¿Cuándo será moderado? Moderado es mi paciente solo habla frases cortas porque tiene que interrumpir su forma de hablar para tomar aire. Sí. cuando te dice que no se siente cómodo echado, que prefiere estar sentado, sí, pero no está agitado, simplemente te dicen, "No, me siento más cómodo de estar sentado." No echado. Ya. La frecuencia respiratoria está alta, pero no más de 30. Sí, no más de 30, hasta 30. Ya está usando músculos accesorios, ya hay ruidos respiratorios y respiratorios, ya paciente refiere que siente que no entre el aire, ¿sí? Su saturación llega hasta 92% y el PEP está entre 50 y 70%. Y será una exacervación severa. Sí, si el paciente tiene dificultad para hablar, para tomar o para echarse, no puede hacerlo. Sí. El oxígeno está menos de 92% a partir de 91. La frecuencia respiratoria está más de 30. Hay un tóxile. Sí. O sea, en vez de escuchar civilantes, ¿qué escucha? Nada. El PE está en menos de 50. Y si aparte de todo esto mi paciente está adormitado, está confuso o está sianótico, ese paciente en cualquier momento puede perdecer. Si mi paciente está dormitado, confundido, cianótico, hay que tener cuidado que en cualquier momento puede si me encuentro bien rojito, ¿qué tengo que hacer? Alistar mi ambulancia. y llevármelo inmediatamente al Sí. Si de repente el paciente está haciendo una reacción anafiláctica y eso le exacervó el asma, ¿qué tengo que administrarle? Ya vimos chó anafiláctico, ¿cuál es el tratamiento? O anafilaxia, ¿cuál es el tratamiento? Adrenalina. Le tengo que poner adrenalina. Sí, inmediatamente. ¿Qué tengo que hacer mientras estoy en la ambulancia? Sí, si no tienen ambulancia en sus caballos. Ya le tien que dar salgutamol de seis a 10 pavos. Sí, salgutamol de seis a 10 pa y repiten los seis a 10 p cada 20 a 30 minutos. Sí. Si tienen bromuro de hipotropio, si tienen bromuro hipotrópio le van a dar adicionalmente al sabútamo cuatro pas. Sí, cuatro pases. Hay que darle oxígeno para mantener saturación entre 92 y 95 y hay que darle corticoide sistémico. Encomendamos hidrocortisol. Sí, eso en caso hace algo se ve. En caso que sea moderado, ¿qué tengo que hacer? Le voy a danzar gutamol. De cuatro a 6 p. Sí, de 4 a 6 p cada 20 a 30 minutos. Si tengo bromuro de hiprrofopio, le voy a dar cuatro cap de hipatropio también cada vez luego de estar butamol. Sí. Y le voy a dar corticoides, pero por vía oral. Mucho ojo. Sí, recuerden bien en qué caso uso endovenoso corticoide y en qué caso uso corticoide pororal. Y si es una exacervación de B, ¿qué le voy a dar? al butamol cuatro PS, ¿sí? O le puedo dar por moterol con bu de sonida, dependiendo en qué traje esté, dos part si es que voy a utilizar por moterol y le puedo repetir en 30 a 60 minutos de acuerdo a la evolución. Luego, ¿qué tengo que hacer? Lo tengo que examinar a la hora. Lo tengo que examinar a la hora para ver cómo está. Si hay mejoría, tengo que ver si ya le puedo dar de alta. ¿Cuándo le daré de alta? Si los síntomas y signos han mejorado, sí, ya se encuentra cumpliendo los criterios de una exacervación. Si está saturando más de 92, si el PE ha mejorado y ya está más de 70% y si el paciente puede ser manejado en casa y le doy de alta. Sí. Y antes de darle data, tengo que estar segura de que efectivamente si es asma, sí, tengo que iniciarle corticoides. Sí, tengo que iniciarle corticoides o tengo que aumentarle la dosis, ¿ya? Eh, si es que es necesario, le voy a dar eh salgutamol. Sí, si es que no lo usa, le puedo dar salgutamol. Tengo que reforzar la técnica de inhalación y reforzar la derecha al tratamiento. Sí, tengo que continuar con los corticoides por vía oral o estes corticoides por vía oral. Sí, tengo que hacerle un control en adultos entre los dos a 7 días y en el caso sea un niño entre los dos a 5 días. Eh, y luego le voy a hacer el seguimiento, ¿no? Ahora si estoy ya no en mi primer nivel, si estoy en un hospital, en un hospital tengo que ver, no tengo que ver los síntomas son relacionados al asma o puede haber otra causa de esta de esta exacervación, como por ejemplo el ¿Qué tengo que pensar? Neumotóx, una nafilais, una obstrucción larg indecible, neumonía, falla cardíaca aguda y embolismo pulmonar. Sí, que van a ser mis diagnósticos diferenciales de mi crisis asmática. Sí, tengo que ver qué tratamiento está recibiendo este paciente. Sí, y tengo que ver si es que tiene compromiso de consejo, está adormitado, presenta confusión. está o tiene torxilen. Sí. Entonces, agarro mi estetoscopio, le pido que respire. Si no escucho ningún cibilante, más bien siento que el murmullo no pasa, ¿eso es bueno o malo? Malísimo. Sí. Este paciente tengo que está en compromiso su vida. Tengo que tratamiento inmediatamente. ¿Qué tengo que hacer? Ya no. Tengo que nebulizar. Tengo que nebulizar mi con qué se nebuliza habitualmente con salbutamol. ¿Cómo viene el salutamol para nebulización? En gotas. Sí, en gotas. La dosis de salbutamol o bueno, la presentación mejor dicho de salbutamol en gotas es 5 mg por ml. Sí, recuerden que cada vienen goteroso. Entonces, ¿sí han visto un frasco de inhalación? No, ¿cómo es? Es como un frasquito que viene conectado o una máscara de de Entonces ahí le echan las gotitas, ¿no? Entonces ya saben, 20 gotas, ¿cuántos miligramos tiene? 5 mg. Sí, porque es 5 mg por m. Entonces, lo que habitualmente utilizamos es 5 mg entre un medio, ¿sí? 5 mg entre, o sea, más o menos 20 g. Eso en el adulto no le bajamos un poquito más la dosis en el niño. Lo que hacemos en el niño habitualmente es le duplicamos, le duplicamos su su dosis, su goteo por peso. O sea, ¿qué quiere decir? Si el niño pesa 50 kg, ¿cuántas gotas le corresponde? 10. Si pesa 40, 8. Si pesa 30, 6. Si pesa 20, ¿cuánto? Le duplicamos más o menos su su peso, inverto aproximadamente, ¿qué tenemos que darle? Bromuro de hipatropio, también el bromuro hipatropio en FA, oxígeno, corticoides sistémicos y le damos si es que esta crisis siendo desencadenada por una no tenemos que llamar a UI o anestesia porque de repente mi paciente hay que intubarlo, hay que establecerle una viendo venosa, hay que darle oxígeno por máscara reservorio, hay que darle sulfato de magnesio al paciente. por mi hidrogenosa una pedir urgentemente una placa de rayos X, monitorizarlo. Ya, pero si no tiene ninguna de estas cosas feas, voy a evaluar la severidad del del Sí. Al ver si es una presentación leve, moderada, severa. Ya hemos visto en el cuadro anterior. Sí, esto ya lo van a leer ustedes cuándo es lee, cuándo es moderado, cuándo es. ¿Qué tratamiento le voy a iniciar? En caso sea leve y en caso yo esté en el hospital. Sí, si es leve le voy a dar al butamol cuatro pasos. Sí. Oonida con formaterol. Dos partes. Veo la respuesta y si necesita le repito los 30 y 60 minutos. Si no es leve, es moderado, le voy a dar ya no cuatro, sino cuatro a seis pav de salbutamol. Y ya no solo salbutamol, también le agrego hipatrópio cuatro p inmediatamente después del salbutamol, ¿sí? O lo puedo nebulizar. ¿Con cuánto de salgutamol? Con 2.5. ¿Cuántas gotas es? ¿Cuántas gotas será esto? Si es si es moderado, es y es bromuro hipatropio. No tenemos nosotros en Perú en enización, lo damos en inhalador. Esta 0.25 25, sí, eh, más o menos equivale aproximadamente a cuatro p de patrón. Sí, lo puedo repetir hasta tres veces separados por 20 a 30 minutos y de inicio portero sistémico. Sí. Y si es una exacervación severa, le voy a dar ya no salbutamol 4 a se sino 6 a 10 asociado cuatro cap de o sal butamol y cuántas botas en esta vez 20 esta oportunidad 20 gotas sí cada la voy a nebulizar tres veces separadas por 20 a 30 minutos le voy a dar oxígeno, le voy a dar corticoid corticoides Voy a considerar darle el patro de magnesio. Sí. Si después de esto mi paciente empeora, tengo que ver si no hay otra causa de de de exacervación. Sí. Darles salvojamol y extra. Sí. Pero monitorizar con la investigación cursada. ¿Qué puede provocar losas en el que Pero hay algo más importante, chicas? Hipocalemia. Hipocalemia. Sí. Losas se usan en el contexto del tratamiento de la hipercalemia. Me provocan hipercalemia. Hay que tener cuidado con eso. Sí. Muy bien. Eh, considero eh pasarlo a US y pasarlo a UI. Ah, si la respuesta es parcial, tengo que continuar su monitoreo. Darleutamol adicional. Sí. darle adicional brompatropio y darle corticoides si es que aún no se lo selecciona. Sí. Evaluar cada hora y en el cual voy a evaluar la saturación, la frecuencia respiratoria, lu de músculos y accesorios, entrada de aire, la función pulmonar, un score clínico si tiene menos de 18 años. Si hay mejoría del paciente y ya no necesita más, tengo que ver si le puedo dar alta. Sí. ¿Cuándo decidiré darle de alta? Si el paciente ha mejorado mucho sus síntomas y sus signos. Sí. Eh, está dentro de los criterios de conservación leve por un mínimo de 1 a 2 horas. Sí, si está saturando normal más del 92. Si tiene un PE o un BE más del 70% y tiene recursos adecuados en casa para continuar el tratamiento, le doy ideas. Y al darle de alta le tengo que dar su corticoide inhalado o iniciarle o aumentarle la dosis. Los corticoides orales, ¿cómo le voy a dar? Le voy a dar de 5 a 7 días. ¿Qué corticoide? Prendniszona o su equivalente 40 o 50 mg al día. Sí, en el caso de adulto, 5 a 7 días, 50 mg o su equivalente. Y si es niño, 3 a 5 días de corticoide a una dosis de 1 a 2 mg por kil día con un máximo de dosis de 40 mg por. Sí. Le voy a dar por estos cinco a 7 días en el adulto o tres a 5 días en el niño y luego le voy a ir desescalando la dosis, bajando la dosis progresivamente. Después de estos 7 días le puedo ir reduciendo la dosis de manera escalonada cada 3 días. Sí. Ah, se va reduciendo las dosis a la mitad, cada tres, hasta llegar a cinco. Una vez que llegue a 5 mg, ya le puedo suspender Sí, le tengo que dar medicación de alivio, o sea, el salbutamol, un poco más de lo habitual. Sí. Eh, va a usar un poco más de lo habitual de alivio. Muy bien. Vamos a ver en alternativas de tratamiento. Sí. Eh, o sea, dar tratamiento adicional si mi paciente step uno y step dos. Se ha visto que si mi paciente tiene un fenotipo de asma predominante alérgico, le puedo dar inmunoterapia alergénica. Sí, puedo utilizar Montelucat, Sapirlucat, ¿en qué contexto clínico se recomienda Montelucat? Si el paciente tiene oxinofilia, de referencia si el paciente tiene oxinofilia. Sí, en el step 3 también puedo utilizar inmunoterapia alergénica, dosis medias de corticoide, puedo utilizar teofilina, ¿sí? Eh, o agregar una terapia triple con los LTRA. Los LTRA son los antagonistas de los en este lugar. Sí. Y en el paso cuatro puedo agregar un lama, ¿no? Elotrópio o dar la sonida cuatro veces. ¿Y qué otras terapias más? Bueno, como ya vimos en la diapositiva anterior, la inmunoterapia alergénica, sí que se administra de manera subcutánea o sublingual, pero sobre todo esto es restrictivo solamente para el asma con fenotipo alérgico. Si le das un asma con fenotipo no alérgico, no va a tener ninguna utilidad cl ya el paciente se tiene que vacunar. Su vacuna con la influenza, su vacuna contra el covid, contra el neomófoco no hay suficiente evidencia. No se haya demostrado aún de manera paciente que una infección porco vaya desencadenar una crisis asmática. Sí. Eh, tiene que tener su vacuna contra el BCR, contra la DPT. Sí se puede aplicar termoplastía bronquial como tratamiento experimental que es aplicar radiofrecuencia en broncoscopía. Se mete el broncoscopio y y activa radiofrecuencia para disminuir la inflamación a nivel bronquial. Se puede dar vitamina D, acitromicina en dosis de en dosis bajas. Sí, estamos hablando de 500 m tres veces por semana o 150 diario por 6 meses continuos. Se ve algún grave beneficio a partir del mes tres, pero se utiliza sobre todo en casos donde la terapia habitual no responde. Y finalmente la terapia biológica. Sí, en el caso de una asma de predominio alérgico en el cual los niveles de inmunoglobulina eh están en el cielo, puedo utilizar el omanisumac, que es un antimonoglobulinal. Se ha evidenciado que pacientes con asta predominante metalica, pues podría mejorar los son muy pequeñitos en algo la resucita del paciente. Lo mismo ocurre con el meorisumap, con el builumap y con el testumap que están en estudio para dar terapias biológicas en casos de ¿Qué intervenciones no farmacológicas tiene que hacer mi paciente? Les tengo que recomendar dejar de fumar, evitar exponerse al humo. Tiene que realizar ejercicio. Sí, tiene que realizar ejercicio. Pero doctor, eso no tiene ningún sentido porque usted en las primeras diapositivas ha dicho que el ejercicio exacerbe el entonces, ¿cómo es posible que le recomiende hacer ejercicio? Sí, se recomienda, pero no es cualquier ejercicio. Al paciente le tengo que decir que hago un calentamiento previo, o sea, que no empiece a correr de manera brusta, sino vaya progresivamente o que utilice saa salbutamol antes de empezar a jugar su partido, por ejemplo, o que utilice el corticoide inhalado con formoterol antes de utilizar, ¿no? En este caso si es que está mi paciente en trap uno y esto si es que está en trap dos. Evitar alergos ocupacionales, no debe usar aire en el paciente. No es una contraindicación el uso de betabloqueadores cardioselectivos como visofrol cardioselectiva de losetabloqueadores. Sin embargo, si el paciente está en una exacervación no es lo más adecuado. Es mejor suspender. Por más que esté dando en una exacervación de asma, es mejor suspender cualquier teta. Pero si es en un asma que está compensada, es recomendable que si mi paciente necesite betablocker, darle cardioso. Sí, tiene que tener una dieta alta en frutas y vegetales, evitar alérgenos de casa, no está recomendado como medida general. O sea, que por ejemplo le echen sustancias para marcaros a las almohadas, a las trazadas, a las sábanas, no está recomendado de rutina. tiene que bajar de peso, ¿sí? Y tiene que evitar el estrés emocional, ¿sí? Entonces, el cuadro de una exacerración asmática es muy complejo, ¿sí? Sin embargo, solamente el 3.7% de pacientes con alfa van a ser un as más se Entonces la mayoría de casos que vamos a ver este son Sí. Muy bien, este es el sigamos con el caso clínico. Sí, vamos a regresar al caso clínico los últimos 5 minutos que nos queda. Ya está el adolescente. Sí, pueden haber sido ustedes hace unos cuantos añitos. Ya 15 años va por emergencia con su con su más dificultad respiratoria. Tiene todo esto. ¿Qué tenemos que preguntar en un paciente con Ahora sí ya vamos a hacerlo enfocado porque tengo que ver todo? Si es que estoy sospechando el ¿Por qué tengo que preguntar? ¿Qué tengo que ver? ¿Cuántos sí antecedentes para ver si este es predominantemente alérgica o no es predominantemente alérgica? ¿Por qué? tenía dermatitis. ¿Cuáles son los síntomas cardinales del as? Dos. Tiene dos. Es recurrente. Sí. Hace 2 años episodios similares. ¿Y por qué se exacerva? Cambio de clima, ejercicio físico, exponer de hay exacervaciones desencadenadas por todo. ¿Qué más? Disnea. Ah, disnea. Prefiere Disney. Falta de aire, ¿no? Otro síntoma cardinal, opresión torácica. Tiene opresión torácica. Sensación de pecho apretado, que es muy diferente que dolor. Ah, más bien si hay dolor me aleja de la posibilidad de Sí. ¿Cuáles son los signos cardinales? sibilantes silvido en el pecho, ¿no? En este caso es un síntomo, habría que ver más adelante si es un símo. Vemos en el examen físico y buscamos pulmón, cibilancias expiratorias y difusas bilaterales. Perfecto. Entonces, tengo mis síntomas. ¿Tienes síntomas de asma? Puedo decir que es asma. ¿Qué falta? ¿Qué tenemos que hacer? Y en la espirometría nos sale lo siguiente. ¿Qué tengo que ver? El B1. Sí. ¿Cuánto tenía el B1? Y 15 minutos después de 400 microg, ¿cuánto tiene? 2.42. Saque su calculador, por cuánto ha mejorado el 18%. ¿Es asma o no es asma? ¿Cuánto necesito para que sea asma? Mayor al 12%, pero es ideal que sea más de 15. tiene un aumento más del 18%. Obviamente en el examen está loco. Si les va a aparecer esto, ¿no? Entonces, ¿qué hemos demostrado? Síntomas clínicos obción a la salida del aire. Sí. diagnóstico patrón. ¿Qué exámenes adicionales le solicitarían al o qué otro? ¿Qué más deberíamos pedir al paciente aparte de de la espirometría? ¿Qué más? Una radiografía de tógraf. ¿Qué más? Un hemograma. ¿Qué más? Gases arteriales. Eso debería ser en primera punto. Ver cómo está su PO2, ver cómo está sua. Sí. ¿Qué más le pediríamos? Ig, no en el contexto de urgencia. Pero sí en un estudio de rutina, si es que yo quiero identificar el fenotipo de la paciente, ¿no? Si me sale IG, bingo, esta paciente tiene un asma. Si me sale un IG negativo, habría que cuestionarlo porque tiene antecedente de atopía más tira paraalérgica. Habría que ver qué fenotipo Muy bien. ¿Qué tratamiento le damos? Ahí viene la pregunta, ¿a qué track nos vamos? Uno, ¿no? Estamos acá en la Católica, están pagando más de 2000 de pensión. Sí, alcanza para el porterol sobrado. Ya nos vamos a track uno, step uno, step dos, step tres o step cuatro. Ya se me olvidó. Regresemos. La paciente tenía síntomas diarios. decía que tenía síntomas diarios. No me dos días con rinorrea cosa y pero acá dice en las últimas 8 horas la madre que desde hace aproximadamente 2 horas la paciente 2 años, perdón, eh síntomas. Sí. ¿Qué dice? Ah, durante la infancia dos días con rinorrea cosa esternó limpiar un depósito activo en casa. Horas después comienza con tos seca intermitente y sensación de opresión torácica. En las últimas 8 horas incremento progresivo de dificultad respiratoria. Tengo que preguntar por antecedentes, ¿no? ¿Qué antecedentes tengo que preguntar? Si se levanta en la noche, refiere despertar nocturno por toda sensación de peño. Entonces, se despertó en la noche. Sí, eso es algo muy importante. Basta que haya una despertada en la noche y como mínimo, ¿a qué step se tiene que ir? A step tres. Exacto. Mínimo una vez. ¿Por qué, doctor? Aunque sea se despierta una vez en la noche, mínimo a a qué step se va a ir. Mínimo step tres. ¿Por qué, doctor? Porque en el step uno y en step dos son los pacientes que no se despiertan en la noche y que no tienen síntomas diarios. Doctor, ¿y nuestra paciente entonces, ¿a qué se iría? ¿Acept tres o step cuatro? ¿De qué va a depender? De los síntomas diarios. La paciente tenía síntomas diarios, ¿no? Por tanto, ¿a qué step se va? ¿Qué tratamiento reciben este? Entonces, si tengo corticoide conformerol, ¿qué le tengo que dar? Eso. Corticoide conformoterol a dosis barra. Sí, pero si no me alcanza la plata porque todo se lo lleva la cart, tengo que utilizar mi dosis bajas de becclometazona. Sí, mi dosis bajas de de becclometazona asociado a ¿qué? No, al lava. ¿Cuál es el lava de lo barato? Salmerón. El que nosotros tenemos salmeterón. Sí. El que tenemos en periodo salmerolid más habitual. Entonces, a mi paciente le daré declometazona con salmeteroid. Sí. ¿En qué cantidad? ¿En qué dosis va a recibir? No me acuerdo. Una en la mañana, una en la noche y una si es que necesita un adicional. Sí. O sea, si es que tiene cinta originalmente, entonces, ¿por qué tendríamos que ir al paso tres? Síntomas frecuentes, despertares nocturnos, se limita la actividad y hay exacervación. ¿Cuáles dijimos el preferido? El trap un de laina, ¿no? Y es más formaterón. Ahora nosotros, ¿a qué nos vamos? Dice ese diario bula sonida inhalada diaria más un salmol y el salgutamol como rescate solamente. ¿Qué quiere decirn? No sé. Es un término farmacológico. PRN. Regresen a fármaco. Tercero. De acuerdo a necesidad. De acuerdo a necesidad. O sea, cuando necesit significa PR. Muy bien, les he querido poner esa última diapositiva, o, bueno, mejor dicho, este caso clínico al final para que entiendan, por favor, y espero que lo hayan entendido, cuáles son los puntos más importantes de la presentación. Entonces, ¿cuáles los puntos más importantes de la presentación? Desde el punto de vista terapéutico, o lo primero es confirmar el aspo. ¿Cómo lo confirmo? Clínica espirometría. Una vez que identifiqué, tengo que ver la frecuencia de los síntomas, si despierta en la noche y si ha tenido alguna exacelervación. Sí. De acuerdo a esos tres, ¿a qué me va a ayudar? A ver si voy a ir al step uno o dos, al step tres o al step cuatro. Luego de eso, tengo que definir si voy con track uno o voy con track dos. Y de acuerdo a eso le doy finalmente el tratamiento. ¿Estamos de acuerdo? Ya. El manejo de la exacervación. En la exacervación ya dijimos, tengo que ver si es leve, moderado o severo. Sí. Características del severo, salbutamol, alta dosis, corticoide inhalado. En el moderado, salbutamol, ¿sí? Y corticoide por vía oral. Y en el leve solo salbó el corticol. Si estoy en el hospital, ¿qué hago de diferente versus en el primer nivel? Nebulo. Sí. En el en el severo, ¿con cuántas gotas? 20 gotas. En el moderado, 10 gotas. En el no es necesario. Sí. Muy bien. Espero que no