Manejo insuficiencia respiratoria

para esta este grupo diferencia entre hipoxemia y hipoxia e insuficiencia respiratoria. A ver, eh, bueno, entre hipoxia y hipoxemia, entre los tres, hipoxia, hipoxemia e insulincia respiratoria desde el punto de vista sobre todo gasométrico, ¿no? O en general, a ver, ¿qué podemos? Bueno, podíamos hacer de que la hipoxemia tendría ser todo un eh una eh niveles de oxígeno menor a 60 a diferencia de la hipoxia. Por ejemplo, ahí pues había un caso un caso eh por ejemplo en las intoxicaciones por monóxido de carbono donde bueno, explica más que todo la diferencia entre hipoxemia y hipoxia. Eh, más que todo eh en un estado de de intoxicación con monóxida de carbono, en sí no habría una hipoxemia, no habría una hipoxia, no tanto porque no habría niveles de oxígeno bajo sin sangre, sino más que todo por que no se iba a poder inmovilizarnos todo el oxígeno. Estamos un poco desordenados, pero a ver, vamos a guiar un poco la pregunta. Hipoxia es déficit de oxígeno en dónde tejidos. Ya. Muy bien. Hipoxemia. Sangre. Sangre. Y el valor que normalmente se utiliza punto de corda. No es exacto eso. Eso si bien por ahí lo leí, pero es un poco más alto. Entre 80. Sí, en lo normal. Entre 60 y 80, o sea, menos de 80. Ya, para uniformizar criterios menos de 80 y insuficiencia respiratoria. Ya la el valor sería menor a 60. Menor a 60, ¿qué cosa? Eh, la no la pago. Así es. Bien. Ya la pregunta del al menos vamos a tener que ser precisos porque si nos vamos a desviar dio, ¿no? Yo tuve paciencia. Un poquito nos vamos a confundir ya, pero está bien. Okay. A ver, mejor los voy a decir, o sea, para que lo hemos visto, ya lo conocen, ¿verdad? Este este dispositivo, ¿cuál es este? Que lo van a ver en es una cándula binasal. Ya. Bigotera. Cándula es de alto o bajo flujo? Bajo flujo. Ya lo vamos a ir pasando. ¿Quién me dice por qué es de bajo flujo y por qué no es de alto? A ver que pero esa es la razón de por lo que es de un a 6. Tampoco se puede regular el flujo directamente. No se regula. ¿Qué pasa si le doy si litros por minuto? O sea, eso lo conecto al mi balón con el manómetro, abro y y le doy 7 L, por ejemplo. Estaría no me llegaría a pasar las cosas porque estaría haciendo un esfuerzo positivo más que sería porque el balance es estaría siendo ya positivo. El balance, sí, porque sería con mayor fuerza, mayor. ¿Y qué pasa si hay mayor fuerza? ¿Qué sucede? La siete o ocho en parte está ahí incompleto, pero hay una razón por la cual se llama bajo flujo, no solo porque tengamos el flujo de oxígeno de darle hasta 6 L por minuto. ¿Hay una razón principal? ¿Le causaría daño al paciente? ¿Qué daño, por ejemplo, claro, si doy más puedo can daño, ¿qué tal? Pues queda de la de las mucosas. Ya está bien, pero ya está bien, puede dar resequedad, pero ¿cuál sería la razón? ¿Qué más sucede si le doy 7 L? Sí, se le seca las mucosas. A pesar que tiene su sistema de modificador, ¿no? El oxígeno, no, nunca vamos a darlo seco. ¿Qué pasa si le doy seco o le doy a mucho flujo? siete, ocho. Si le seca, ¿qué más puede generar? Sangrado por está haciendo un mucha presión. Hay un gran flujo y generar sangrado. Pero esa no es la razón del sistema de bajo flujo. Esa no es la razón. Si bien eso podría suceder, ¿cuál es la razón? Yo recuerdo que la cándula binasal, aparte de los oxígenas que le damos, es una mezcla del aire ambiental. y del oxígeno porque no está sellado. Entonces, permite al paciente que respire el oxígeno ambiental y también se le estamos dando. Si le damos más, pues se escaparía. Ya en parte está bien, está bien. Justamente es eso es un punto importante, ¿vale? El el ¿Qué es lo que le voy a dar a mi paciente? Tantos litros por minuto de oxígeno que se van a representar en un CO2, ¿verdad? En una ¿Cuánt? Perdón, alguna vez preguntamos en un exam, ¿cuál es la presión inspiratoria de oxígeno? 021 021. Ya, alguna vez el 20% fallaba, no sé por qué. 21%, ¿verdad? Que quede claro. Ah, pu decir, "Uy, ya estamos hasta ahí bien, pero va a jalar del ambiente aire y yo le estoy pasando un determinado flujo para que me dé un fío dos. Por lo tanto, se mezcla, se mezcla. Entonces, yo estoy seguro de que le voy a dar es a esos, qué sé yo, 5 L por minuto me va a dar ese fío 2 que yo quiero. Un adecuado. Así es. Así es. Es impreciso. Es un poco porque va que de dónde va a depender. Quizás eso no no lo tengo muy claro, pero se lo voy a aclarar. ¿De qué va a depender? es sí va a depender de dos factores. Bueno, en sí uno de lo que le voy a dar el oxígeno eh con mi sistema, pero otro va a depender del paciente porque hay dos cosas. El paciente para jalar aire del ambiente va a tener dos cosas. Hay un reservorio natural que es la cavidad, hay una cavidad nasofaringe que va a funcionar como ahorita les voy a mostrar otro dispositivo que ahí se va a acumular aire que va a jalar el ambiente y ahí va a dar un extra de aire con oxígeno al final de la expiración y se va a sumar. Y el otro va a depender de lo la capacidad del paciente para respirar su patrón respiratorio, su masa muscular, para jalar de, como bien se ha mencionado, justamente para jalar lo del ambiente porque no está sellado, jalarlo del ambiente, puede jalarlo por la boca, puede jalarlo por las mismas cosas nasales y eso va a dar un aproximado de un flujo determinado con lo con la con lo que depende del paciente y con lo que yo le estoy dando. Es impreciso, es un poco hasta incierto, es un aproximado de lo que yo le voy a dar y espero que eleve el la saturación mi paciente. Entonces, eso y no y no puedo darle más de siete porque como su nombre lo dice y dicen varios, se lo lleva el viento si le doy más, no, no me es útil, sería inútil darle más de seis. Ya están todos ya se lo han puesto todo el mundo por ahí lo han puesto. Entonces, eh eso por eso es bajo flujo. Ya que quede claro ya. Este, este, ¿qué es? Máscara con reservorio. Máscara con reservorio. Reservorio. Máscara con bolsa con reservorio. Ya es el nombre correcto. Máscara mascarilla con bolsa, con reservorio. Es de alto o bajo. Blue. Alto. Alto. Alto. Si bien hay una particularidad acá. ¿Se acuerdan de la cavidad nasoparí que les dije? Natantóica para el bajo flujo? Este es el artilugio que funciona de alguna forma similar. Entonces, esto es un puede ser de bajo, pero también puede ser de alto. Va a depender de estas válvulas no reinhalatorias que están laterales. Tiene una válvula central, ¿no?, entre la bolsa y la máscara y otras válvulas laterales. Entonces, lo que permiten estas válvulas es que salga el CO2, pero no reingrese, no se mezcle acá dentro, ¿no? Eh, esto se llena de oxígeno. esa bolsa con un artilio y pasa al paciente y tiene una válvula para que no se llene de CO2 esta bolsa, no se mezclen los gases. Entonces, de igual forma acá sale el CO2 y no se mezcla, ¿no? Entonces eso me permite llegar a un alto flujo de hasta un fío 2 de 90% a 15 L por minuto de flujo puede ser alto, pero si yo le saco las válvulas, evidentemente se va a mezclar los gases y ya no va a llegar a un un fío 2 de 90% o 0.9, no va a ser menor. Sin válvulas llega a ser un bajo flujo de 60% de fodos, o sea, ya no va a ser 90. Hay la bolsa mascarilla, ¿se acuerdan el famoso? Oxo se llama Ambu, es la marca Ambu, de la bolsa mascarilla, ¿no? Que se hace con presión porque con oxígeno llega 100% de fiodos, pero sin conectar al oxígeno casi da un 30%, un poquito más del ambiente. Entonces, pero este es un puede ser alto y bajo flujo y este es un artilugio de como lo mismo como lo mencioné, esto tiene 1 L de oxígeno. Se tiene que inflar con 1 litro de oxígeno, pero para que se mantenga inflado tenemos que pasarle a un flujo al menos de 8 L por minuto para mantener un requerimiento del paciente, o sea, un soporte del paciente adecuado. Si se desinfla quiere decir que el paciente no va no va a poder recibir lo que le estoy pasando, digamos, a 15 L o a 8 L, digamos. a 8 L no va a ser, se va a desinflar esto. Esto para yo darme cuenta que el paciente está recibiendo continuamente una adecuada concentración o fío 2, tiene que estar inflado y eso requiere -8. Por ejemplo, si yo veo que mi paciente está mal, le subo a 15 L, me da el máximo de fiodos que puedo dar con válvulas no regenerates, que es el 90%. Pero si el paciente empieza a mejorar, no va mejorando y voy disminuyendo el oxígeno, entonces le voy bajando, digamos, 10, ocho, no voy a llegar, pues si le pongo cinco, esta bolsa ya se desinfla, ya no va ya no va a darle un soporte adecuado a mi paciente, se va a desinflar. Y esto yo necesito que se desfle para que, porque de acá pasa a mi paciente el oxígeno, o sea, de acá si se desinfla ya es inadecuado, ya tiene que mantenerse con al menos 8 L. Por eso, si yo quiero darle ya menos de 8 L, ya tendría que pasar a un sistema de menor eh soporte o ventilatorio, ¿no? O sea, menor fío 2 con litro por sería el vento que podemos regularlo, ¿no? Entonces lo voy a pasar para que lo revise las válvulas. Sí, sé que algunos ya lo conocen, pero otros nunca jamás lo han visto. Entonces, ¿qué es este? Ventur, ese sí es sistema vent, mascarilla con sistema vent. Ya vamos a hablar del efecto qué partes tiene mascarilla, el tubo ventury a donde está regulado aquí el cudalímetro porque ahí dice tantos litros por minuto me van a dar un fío dos, ¿no? Por ejemplo, acá dice a 3 L por minuto me da un fío 2 de 24 o el máximo, si es el menor o el máximo este me va a dar como alto bajo el más bajo flujo que me pueda dar y el más alto 15 L por minuto 50%. Ya. Entonces tiene además a ver. Ahora los hermanos, la enfermera les voy a decir, ¿sabes qué? El paciente está cándola cándula que es bajo flujo y necesita pasar a un siguiente soporte ventilatorio y necesito que por favor armen ese sistema mientras traemos el balón y ya tiene que estar armadito con un 50% de fiodos. Entonces es importante conocerlo porque a mí me ha pasado alguna vez y les ha pasado mucho seguro que en la hora de la hora, en la situación de porque el paciente está ya desaturando, ¿no? Porque la cándula ya no le le es suficiente para mantener una saturación adecuada que ya vamos a ver y necesita pasar a un siguiente nivel que es el vento. O de igual manera, yo estoy paciente, el paciente va mejorando y le de una bolsa como esa, ¿no? Ya está por debajo de 8 L por minuto y voy a pasar al sistema siguiente más del siguiente nivel más abajo, ¿no?, que sería el B. Eh, evidentemente por encima de la bolsa con reservorio, se me olvidaba decirle, es deberíamos pasar a lo que actualmente hay, es la cándula de alto flujo que me da, sabemos que esa me da hasta 15 L por minuto la bolsa con reservorio. 15 L no da más. Si quiero pasar a un siguiente nivel es la cánula de alto flujo que me da algunas cánulas hasta 60 70 L por minuto y un fío 2 pues mucho más elevado, 90 100%. Entonces eh es importante reconocer. Entonces la enfermera dice, "Ya necesito la la máscara. Ya está, está listo. A ver, 50%, no, no sobran piezas y el verbo las dieronadas. sobre, pero está bien. Ya les voy a mostrar igual lo voy a pasar. Está bien. Ya, miren, lo voy a desarmar para que se dé cuenta cómo se Pero lo han armado bien ya por si acaso. Entonces, este era el tubo Venturí. Esto es una como una copita, ¿no? Que es el regulador de la abertura lateral que justamente es lo que hace el sistema, el efecto Bernobili, ¿no? Entonces es una copa que tiene acá una, uy, lo han doblado, perdón, tiene una flechita acá, una flechita, ¿no? Que ya lo van a ver y esa flechita es donde va estar indicado en el caudalímetro lo que yo quiero darle a mi paciente. Y pero va a medida que yo lo yo le modifico va la abertura se va a hacer más grande o más estrecha y eso es lo que va a generar el efecto vernilly, ¿no? Que va por la manguera, pasa el oxígeno del balón y justo por la parte lateral, esta es la parte lateral, va a mayor velocidad que va a ingresar el oxígeno. Ahorita lo vamos a ver por la parte lateral, lo va a jalar el aire ambiental. Entonces es algo más es algo fijo, es estable, sí es puedo regularlo adecuadamente. Entonces yo le pongo acá dijimos al 50%, ya lo van a ver ustedes, al 50% allí a 15 L. Y este es el protector para que no se mueva. Lo bajamos la copa. Este es para bajo flujo, no es que sobreempiezas. Esto es para bajo flujo y esto es blanquito es para alto flujo porque eso la abertura me va a permitir darle un alto flujo y ya está diseñado que la abertura al ponerle este me va a dar solamente los de bajo flujo. Listo. Los de bajo flujo como van a ver acá va de 3 L 24% a 30% de fío 2. 6 L ya bajo. Entonces este es elificador propio del sistema, ¿no? que va acá abajo y esa es la el conector a la manguera que va hacia el oxígeno. Sí. Salud. Salud. Entonces, se los paso para que lo vayan viendo. Y ese es la abertura lateral por donde va a jalar el aire del ambiente. Entonces, es algo fijo, yo lo puedo regular, ¿no? Es que el otro es no es como los otros dispositivos que es un poco incierto, ¿no? Incierto. Incierto es la cánula. inierto pueda resultar esto porque va a depender a veces de las válvulas y del esfuerzo del paciente, pero esto es algo más, no puedo decir exacto, pero le puedo mantener más estable 2 que le quiero dar a mi paciente. Ya no se olviden, se los doy para que lo reconozcan, porque va a haber una situación en que en el hospital cuando llegue la hora del momento crítico, a veces la enfermedad sabe, pues seguro nunca han visto, seguro, vent, entonces les piden que lo hacan. Entonces los ponen, no los vayan a sorprender y y al menos tienen una idea, no es que ahora empieza bien. Bien, antes de que nos vean el tiempo, vamos a ver este casito mientras lo vamos le toman foto para que no se olviden. Sí, sí, sí. Es porque después a ver este caso. Paciente varón desde 63 años con antecedente de fibrilación auricular fumador, una cajetilla diaria, bebedor frecuente, tos crónica con infecciones respiratorias frecuentes y que se tuvo que hospitalizar dos veces el último año. Es llevada emergencia por todos como aumento de la intensidad y frecuencia de 3 días de evolución y además se agregó Disney. Al examen físico, la presión arterial 14090, frecuencia cardíaca 112, saturación de oxígeno 85, a fío 2 ambientales. Pueden poner PO2 ambiental, ya sabemos que es PO2 al 21% o 0.21 puede ser. Frecuencia respiratoria 30 usa músculos accesorios en todas sibilancias en ambos campos pulmonares. La gasometría indica pH 7.32, 32, presión arterial CO2 58 de oxígeno 50 y la gradiente ali capilar o arterial 12. ¿Cuál es el diagnóstico? Si bien vamos a hablar diagnóstico, tipo de insuficiencia y terapéutica. A ver, diagnóstico y tipo de insuficiencia está ahí, pero ya está bien. Vamos a justificar porque si no creo que es un es un ep es un epo. La pregunta, yo sé que me puedo adelantar el tema que vamos a hablar más adelante. ¿Es un EPOC exacervado o es un EPOC con neumonía? H porque los epocenes se complican con neumonías o con exacervaciones. Yo creo que puede ser por exacervación, eh, porque el paciente en en cuatro algoritmo tiene un PCO2 más elevado, por lo tanto es hipercápnica y la el gradiente alo es mayor ya no tanto va por ese lado, pero es un EPOP con exacervación. Primero porque no tengo criterios para pensar en neumoníaca. Extertores, crepitantes, no hay. La radiografía, un nuevo infiltrado o opacidades un síndrome de condensación tampoco hay. La radiografía, ¿qué para qué le he puesto ahí? ¿Qué hay dice la radiografía? Para descartar focos de neumonía. Ya, ese es uno. ¿Y qué más podemos ver? O sea, el patrón el patrón respiratario está bastante intenso, tanto en el lado derecho como en la izquierda, sobre todo en el derecho. Sí, como fibras fibrosis. Pero, ¿qué qué hay más? Hay hiperinslación. Hiperinsuflación. Ya. A ver, ahorita vamos, pero completamos la idea. Es un EPO. ¿Y qué tipo de insuficiencia será? exacervado, ya que que no quede dudas, porque si fuese neumonía habría dicho síndrome de condensación, opacidades, infiltrados nuevos, más la clínica, crepitantes, bueno, puede parecer, no puede ser similar, pero no lo es. Pero, ¿qué tipo de insuficiencia es? Es del tipo dos porque es hipercarmica. ¿Ya? ¿Qué caracteriza el tipo dos? ¿Cómo está la presión arterial de oxígeno? Disminuida menos de de 60 como toda insuficiencia. Habíamos dicho menos de 60 y la y es hipercap. Sí. Y la gradiente eh tiene en este caso está elevada porque lo normal es menos de 10. Sí. La gradiente es menos 20. Menos de 20, doctor. Sí, ya lo vi. Acá hay que entender algo para todos. Miren, en la está bien el oxígeno quiere decir está unida a la hemoglobina en la saturación de la hemoglobina por el oxígeno en un 97%. No, eso, pero hay una fracción libre que no está no está unida a la hemoglobina, no está saturada, que es que está en las arterias, la sangre arterial que es el 3%. 97 y 3%, pero entre las dos hay una relación que se se demuestra en la curva de disoción de la no que justamente ya la conoce en el ejex, ¿no? Acá está la saturación de la hemoglobina por el oxígeno y abajo la presión arterial, justamente las dos fracciones, la saturada y la libre. Entonces, hay una relación que dijimos en insuficiencia respiratoria, ¿no? Una saturación por debajo de 90 se correlaciona a un una presión arterial de oxígeno de 60 o menos, ¿no? Como punto de corte. Si tuviese una eh hipoxemia 80, digamos, se correlaciona con una saturación de 95, ¿no? Pero sí, esa es la relación. Listo. Entonces, en la ¿Cuál es el el fío dos en Arequipa? La fracción inspiratoria en Arequipa de acuerdo a los 2330 met sobre el nivel del mar. ¿Cuánto le corresponde? La Fío 2, doctora. Sí, la Fío 2 no cambia según altitud. Ah, sí, la FIO2, o sea, el 021, eh, disminuy o la saturación, perdón. Saturación, claro, saturación. Saturación. ¿Cuánto es? 95. Ah, sí. 92 95 es a nivel del mar. En Arequipa a altitud 2335 es 92. En la pandemia COVID, yo sé que de repente ahí siempre se manejaba el objetivo de 92. Y si voy a chivay al Colca. Menos menos. ¿Cuánto? Espera. Hay hay tablas de relación. tablas de relación que hay hay un gran estudio que lo hizo la Universidad Nacional de San Marcos, pero hay hay un paper, un artículo que también habla de la altitud y la saturación que correlaciona en este el año para poder revisar cuánto corresponde de acuerdo a la Ya, pero no es 95, no es al nivel de Listo. Entonces, hablando justamente de la altitud, ya que hemos tocado el tema de la altitud, ¿cómo será la presión barométrica o atmosférica a grandes altitudes? Disminuye. Disminuye. ¿Por qué? Ya que me dicho no puede ser que de repente no tengamos la claro lo aclaramos ahora, eh, porque la presión tiene que ver con la altura, o sea, más a más distancia con la atmósfera hay más presión. Es cierto, ¿no? A menor altura, o sea, cero cero altitud, ¿no? Ajá. Por eso más distancia con la atmósfera. Correcto. Ya. Eso es importante diferenciar porque algunos todavía se pueden confundir, ¿no? Entonces, si yo estoy al nivel del mar, 7, voy a soportar mayor presión de todas las moléculas de oxígeno que están concentradas y que van a ejercer una presión sobre mí a nivel del mar. En cambio, si yo asciendo hasta todas las moléculas juntas, concentradas, apretadas, si yo subo es menor, las moléculas están más dispersas y soporto menos presión, menor presión. y presión atmosférica es igual presión eh barométrica matemáticamente no. Ustedes podrán revisar las vórmulas, es otro tema deía, ¿no? Pero en la práctica se usa indistintamente, ¿ya? Por si acaso, presión atmosférica, presión varónica, ¿ya? Entonces, a mayor altitud, menor presión atmosférica o barométrica. ¿Ya? Que quede claro. Listo. Ya. Entonces, h, bien. Llegamos a la a los dos tipos de insuficiencia. ¿Qué dijimos? ¿Cuáles? Ah, ya. El tipo uno, que es hipoxic por eh por hipoxemia. Por hipoxia, el segundo hipoxémica infiratoria hipoxia, pero es tipo uno, tipo dos, este periperatoria, pocho mixta. Esta este caso, este es tipo dos, hipercánnica. Tipo dos. ¿Cuál es la más frecuente de las insuficiencias respiratorias que ustedes van a ver? Del tipo uno, tipo dos, ¿cuál? Tipo uno, la tipo uno y de lejos. Ah, la hipoxémica o parcial. Sí. Okay. Ya. Y por eso es por el por la gasometría y por el tiempo de de instalación, el tiempo de que se da. Crónico, doctorico. Tiene antecedente de fumador y bebedor frecuente. Está desgastando poco a poco el crónico, porque en su si me has dicho enfermedad obstructiva crónica, pulmonar crónica, pues es crónico. Sí, pero es crónica, no agudizada porque los hace Okay, perfecto. Y si ya está muy bien. Y si yo quiero hablar desde el punto de vista gasométrico, ¿cómo yo me doy cuenta si es agudo clónica suficiencia respiratorio? Ya me lo han comentado también, creo, ¿no? Pero a ver, puede ser por el bicarbonato. Ya, ¿qué pasa con el bicarbonato? Es más, lo hemos hablado ya en el equilibrio ácido básico. Sí, en el crónico eh suele estar eh elevado y en el reagizado creo que va a estar eh ah no es al revés. En el crónico va a estar normal y en el en el crónico regizado creo va a estar elevado ya no está exacto. Ah, pero a ver allá le debería estar normal electrónico, eh, porque ya le he dado tiempo de adaptarse por, o sea, por el crónico, en cambio, el agudo sirve estar alterado. Coro, alterado. El bicarbonato o qué puede ser el Si no es el bicarbonato, ¿cuál es el otro buffer? que usamos, ¿no? No, pues no. En el equilibrio que hablamos podemos utilizar según la escuela americana es el bicarbonato. La europea es la Uy, borramos bases de bases. Borramos, ¿no? La de base basesam. Ya, pero justamente hay que tenerlo claro. Cuando ya pasa 24 horas se habla de crónico, o sea, se modifica la base del bicarbonato. Se va a modificar. sea que pueda compensarlo o no se modifica. Por eso dijimos hasta es una acidosis respiratoria crónica que hay que usar una formulita, ¿verdad? Se acordarán, ¿no? Pero si es agudo, no se modifica la base porque los mecanismos compensatorios actúan hasta los 24 horas y no se va a modificar la base ni el bicarbonato va a estar tal cual, ¿no? Vamos a ver que entonces eso es importante para ver desde el punto de vista atométrico. Entonces aquí dijimos que es una insuficiencia. En este caso no tenemos el bicarbonato en la base, o sea, si nos lo hubieran dado podríamos haberlo sacado por ese motivo, pero eh podemos tener en este caso clínicamente, como bien se ha dicho, es una insuficiencia respiratoria crónica regulizada eh tipo dos, ¿no? Hipercánica e y la severidad puedo establecerlo de acuerdo al PF. Sí. En este caso, ¿cuál es el PF? El primero que me diga el PF. sea. Sí. ¿Cuánto sale este paciente? Este positiv eso. ¿Cuánto tiene de P? 50 50 21 Okay. 238. ¿Cómo ha sacado ese resultado? 50.21. 50. Correcto. Bien. No se olviden. Está bien. Yo yo sé que pueden sacar, pero hay que hay que calcularlo. ¿Por qué? porque me va a dar una una un grado de sebilidad, ¿no? Que sería cuánto, cuánto sería entonces no se ve. Leve leve leve leve leve. Okay, lev. Bien, ya. Terapéutica. Aquí quiero hablar qué terapéutica le vamos a dar a este paciente. A ver, me levanto allí y allí. ¿Qué qué tratamiento le vamos a dar? Oxígeno. Bien. ¿Qué dispositivo vas a escoger para darle vento? Ya hemos hablado ya en el casito clínico, que quede claro, no voyamos a recalcarlo otra vez, ya no. Pero a ver, a propósito, ¿por qué le doy vento? son de 88 a 92. Aparte es porque es de alto flujo. Le voy a dar alto flujo. Sí, pero por algo uso ventory, ¿no? Sí, para poder regular. Pero si de frente le doy alto flujo. Alto flujo. Ahí lo tienes. Ahí. ¿Cuánto es alto flujo? A ver, ¿desde dónde está? Desde nu hasta 15. De 9 a 15 L. de saturación de fío 2 de cuánto a cuatro, de 35 a 50, ¿correcto? De 35 a 50. Pero, ¿qué pasa si yo le doy alto fío 2 con mi vento en un paciente que ya tiene CO2 alto? Tiene 50 y cuánto, ocho, ¿no? ¿Qué pasa si yo le doy alto flujo? 50%, ¿qué puede suceder más allá de la saturación? Que sí puede lograrse al ya, como dices, al menos 88. ¿Qué puede suceder? Más hipercapnia. Correcto. Correcto. O sea, va a subir más. Puede puede suceder que eso suceda más. ¿Y cuál es el temor que yo tengo de la hipercapia? ¿Cuál es mi preocupación? O no me importa, 60, 70 de CO2. Personal de CO2. ¿Qué sucede si yo le doy le doy como tú dices alto flujo 15 L 50%? Es más, me llega a saturar 90 este paciente de poco. Pero, ¿cuál es el riesgo que yo tengo? Que aumenta el CO2. ¿Y qué sucede con el CO2 cuando aumenta? Sí, puede dar unaosis. Ya está enidosis conexión. Sí, ahí hay ahí hay que tenerlo claro en eso, ¿no? ¿Qué va a pasar a nivel cerebral neurológico? Por eso va a haber eh una llegaría tan Uy, no queda claro. ¿Quién quiere aclararlo? Como para el receptor va Eso es la fisiología. Ajá. El CO2 es el que va a captar y va va a poder haber una depresión a nivel central porque va a detectar que hay muchos CO2. No, no, ya normalmente hay sensores, ¿no? A nivel neurolóquiocentral en general, vamos a ver que detecta cuando ya aumenta el CO2, pero cuando esto es crónico, el paciente ya prácticamente se adapta a ellos, ¿no? Prácticamente puede estar reteniendo muchas veces porque en un el problema es en la vía aérea, ¿no? Sí, no hay una obstrucción en la vía aérea. Va a ingresar oxígeno con dificultad, pero difícilmente va a salir, ¿no? CO2 por que por el problema de la vía aérea no está obstruido, pero en un paciente sí lo va a censar y cuando lo censa a nivel del sistema de central, ¿cuál es el mecanismo compensatorio? Que no se equilibra ventilación hiperventil. ¿Para qué? Para eliminar el exceso de CO2. Pero un paciente crónico ya no censa ya no ya va a estar ese censo se va a adaptar a eso. Entonces, ¿qué va a pasar con este paciente? a mayor CO2 ya no va a regular, no va a haber mecanismos de que hay hiperventilación compensatorios. ¿Y qué va a suceder? Se va primero hay vasodilatación cerebral a diferencia de sistémicos construcción pulmonar lo contrario en el cerebro y eso hace toda la presión intracerebral se palea mareos pero sobre todo se va a dormir va a haber somnolencia y narcosis o narcolepsia y el paciente ya no se defiende y se va a dormir y va a traer parado respiratorio. cu no dijiste lo que estáend entonces este paciente ese es el temor que yo tengo que evitar por eso uso el ventury el venture porque permite darío dos preciso estable para yo no darle mucho, o sea, no es que le voy a dar de frente de alto flujo, le voy a dar le puedo dar lo mínimo indispensable a mi paciente empezando con bajo flujo que me permita llegar llegar por una saturación de 88 al menos, ¿no? Porque puede ser que de repente con el bajo flujo me permite llegar a eso y estoy tranquilo. Saturo 8 88 y ya lo mínimo, porque si yo le voy a dar de frente voy a poder este retener más CO2 y generar todo el problema que hemos dicho. Ya, pero no quedó claro. A ver, ¿qué más les voy a dar ya para completar la idea? ¿Qué más aparte de que ya hemos dicho del mentury? Lo mínimo necesario que me permita saturación de 88 menos broncodilatadores que puede ser anticoinérgicos como también betadenérgicos. Reacción, eso vamos a hablar después, pero reacción corta de rescate, ¿no? Y después una vez que se estabilice reacción larga, ¿no? Betadenérgicos, anticipolinérgicos, ¿correcto? Pero es una medida temporal. Yo le voy a dar solamente el ventory o algo más. Te hago esa esa señal aquí. Ah, usted tiene que ver este si se iba a mejorar uno con el oxígeno para ir probarlo porque está usando músculos accesorios. Sí. ¿Y cuáles son los músculos accesorios que yo voy a verificar? paciente. Ya, porque los hay son unos son músculos principales y otros son accesorios, ¿no? Principales, el diafragma, los interconstantes, los accesorios los que mencionas, los músculos externos gastoideos, escalenos, pectorales, no siempre hay que ver el cuello y si estás ya no se están marcando los músculos porque está haciendo esfuerzo respiratorio. ¿Qué pasa si yo ustedes que van al gimnasio muchos hacen una mancuerda de media hora continua? Se cansa, se fatiga y se agota. Eso es lo que va a pasar con el paciente. Por lo tanto, ¿qué yo debo estar preparado para este paciente? Mecanismos invasivos. Es lo más probable. Alguno, algún grupo me dijo ventilación mecánica no invasiva o CAP. CAF no porque es alto flujo. Cuidado. Y con el CAF me puedo más bien este generar más retención de Cor no sería un candidato para CAF CTO flujo, pero podría utilizar una ventilación no invasiva. ¿Cuál es el requisito indispensable para la ventilación no invasiva? Té con que quede claro. Glasgo mayor a 13. Bueno, ocho, ocho más de ocho por debajo de ocho. Ya. Entonces, acá está claro. Ah, y solamente ya para irnos, ¿no? Porque acá viene el examen, justo me olvidaron. Tenemos las unidades respiratorias. Pongo dos para entender la relación BQ porque de ahí vienen varias preguntas. BQ, la relación BQ, ventilación, perfusión, es la presión al violar, la membrana del vielo capilar y la parte vascular con su parte venosa y arterial, ¿no? Y dos unidades siempre para obtener la entenderlo la relación BQ pueden haber diferentes mecanismos para diferentes causas de insuficiencia respiratoria. Ya no necesariamente voy a tener, son cinco principales, ¿verdad? Pero puedo tener mezcla de dos o más. puedo tener dos o más combinados, no necesariamente uno. Y esta es la razón. Por ejemplo, si yo tengo acá un trombo y tenemos numerador sobre cuánto, ¿verdad? ¿Cuánto es el valor de BQ? 0. 0.8 que ya lo dijo, ¿no? No es 1 0.8 Porque es 4 sobre 5. ¿Por qué es la la ventilación alveolar sobre cco? que es la perfusión que es igual al gasto cardíaco, va a depender del gasto cardíaco que es 5 L por minuto, pero esa es más es diferente a favor de la de la perfusión debido a que las bases en el los pulmones están más perfundidas, no tanto las los áes, la parte superior. Entonces, yo tengo acá un trombo como un trombolismo pulmonar. Como saben, va a haber zonas no perfundidas en este caso y otras sí que están perfundidas. En este caso, ¿cuánto será la presión alveolar si hablamos sobre uno? Para trabajarlo matemáticamente, ¿ya? Porque siempre no lo vamos a tomar 0.8. Para trabajar matemáticamente va a ser mayor a uno, menor a 1, igual a 1. Entonces, uno, ¿cuánto va a ser acá la ventilación? La relación BQ. ¿Cuánto será la presión al velar acá? En este en esta unidad respiratoria donde está el trombo acá. Pero sobre un 1 sobre uno es si no hay nada, está todo bien. Numerador pa b2 función uno. Eso en situaciones ideales. 1 sobre 1 Si acá hay un tronco, acá será uno porque no está afectado. Acá será cero. Aquí está bien, ¿no? Porque hay zonas que están bien perfundidas. Acá 1 1. Entonces + 1 2 0 + 1 1 1 2 sobre 1 0,5 2 dos la relación será BQ mayor a 1 de igual forma acá tengo un exudado, una neumonía, está lleno de exudado. El otro está bien, son las ventiladas, mal ventiladas y otras que están bien ventiladas. La relación acá será cuál, 01 mayor o menor a un menor a un ya ser acá un 1 no 0 + 1 1 sobre 2 relación menor a menor pero a la vez como esta esta esta unidad no ha oxigenado es sangre no oxigenada verdad porque no ha habido una adecuada perfusión que permita un adecuado intercambio vasioso Pero acá sí. Entonces va a haber un shant. Además de la relación menor a uno, va a haber un shant. ¿Por qué? Porque esta sangre no oxigenada se ha mezclado con las sangre oxígenas. Por lo tanto, es BQ menor a uno y s. Ejemplo clásico, problemas vasculares como el T. Ya. Entonces, que algunos quiero que se tienen que ya sal no te preocupes. Yo ya solo me un minuto, un minuto. Si lo que tiene que salir urgente ya no hay problema. Esto ya lo hemos visto, por ejemplo, la alpilación. Es es la neumonía, ventilación BQ, la neumonía, por ejemplo, ¿no? O un llenado al velar, un exolado. Es lo que ya hemos hablado, ¿no? Siempre por eso lo digo, no es que un mecanismo es el BQ, una patología es el BQ, no puede ser combinado como ya hemos dicho el tema. Además del BQ alterado, es un SH. Difusión, alteración de la difusión. ¿Dónde está el problema? El engrosamiento de la membrana librocapilar, por ejemplo, el epit enfermado pulmad interasticial difusa. ¿Qué sucede acá? ¿Está engrosado la presión alveolar va a pasar el oxígeno a través de la membrana? No. ¿Cómo estará la presión alveolar acá? ¿Alta o baja? Alta, porque no más el oxígeno. ¿Y acá cómo estará la presión alar de oxígeno? Baja. Baja porque no difunde. ¿Y cómo estará la presión arterial de oxígeno de CO2? elevada alta se va repiendo. Es que debería esa es pregunta de examen. Es que de todas maneras pasa porque el CO2 tiene más difusión. ¿Cuántas veces más? No sé, doctor. Hasta 20 veces más según sus libros de C. Y hay otros más, ya hasta 20 meses más de difusión que el oxígeno, el CO2. Por lo tanto, esto va a estar normal o bajo. Lo lógico sería pensar porque está elevado, no está retenido porque no difunde por la membrana engrosada, pero no va a difundir porque difunde más fácilmente. Entonces, hay que y las altitudes, ya hemos hablado de la presión verbal. La hipoventilación. La hipoventilación es el clásico ejemplo de síndrome que llama barrea distrofas musculares, ¿no? Una alteración de la caja torácica y su componente neuromuscular, ¿no? Muchas veces estos retienen CO2 también. hiperc. Yaamos al lado de del consenso de cuántos porcentaje va a elevar los beta eh los bloqueadores, los inhaladores, los blocodilatadores, ¿no? Que vamos a dar anti colinérgicos y los betaérgicos. Eso ya hablaremos en su momento, ya en extenso. Y estas son las indicaciones que ya les mencioné justamente que quería llegar. Hay indicaciones de ventilación mecánica absolutas y relativas. El paciente tenía una, por ejemplo, que era la utilización de musculatura accesoria. Sí. La frecuencia respiratoria, el paciente también estaba elevada y hay que ver si pues estaba en paro absoluta, si fracasa la ventilación mecánica vasiva, la hipoxia mea 40 y acá por eso les decía acidosis respiratoria, pero acá va a depender un poquito la bibliografía, ¿no? 7.25 5 dH. Ahí hablaba de mixta, ¿no? Entonces, pero dice a pesar del tratamiento. Por eso decía ahí hay una variación porque miren esta otra bibliografía igual va a tomar el pH de 7.25. Ya es quizás no me lo han pedido, pero hay en varias bibliografías, repito, ¿no? Pero hay otros eh criterios más que se los voy a dejar y esta es la última diapositiva desde el punto de vista gasométrico clínico, que me van a dar indicaciones claras de intubación para ventilación mecánica. ¿Listo? Bien, no se preocupen hasta que hemos llegado. Igual solamente el manejo de especialidad examen, pero de todas maneras saben