Exsudato ou Transudato? Como a análise de líquidos cavitários direciona seu raciocínio clínico.

Olá, pessoal. Muito boa noite a todos. Sejam todos muito bem-vindos a mais um programa Clinicando e Raciocinando. Lembrando que este programa é única e exclusivamente dedicado a médicos veterinários de medicina veterinária e que o nosso objetivo aqui é discutir temas de medicina interna de cães e gatos, aprimorar nosso raciocínio clínico e ajudar os nossos pacientes caninos e felinos. Eu sou professor Paulo Feriã e junto com a professora Helen professora Eloía, compõe a equipe da Raciocínio Clínico Veterinário Experts. Muito boa noite a todos vocês que nos acompanham, que estão sempre aqui conosco. Boa noite, André Carlos Gênster, boa noite Lucas, boa noite Chile, Isabele Gia, Silvano Português. Pessoal, muito boa noite. Obrigado pela presença de todos vocês aqui comigo hoje. Sejam muito bem-vindos. Estamos aí firme e fortes para mais um programa clinicando e raciocinando, né? Já chegando no mês maio, estamos no quinto mês do ano passando, voando, né, pessoal? E nós aqui toda semana disciplinadamente para discutir temas de medicina de cães e gatos, não é mesmo? Boa noite, Ana Cristine. Boa noite, Isa Martin. Sejam todos muito bem-vindos. Bruna Ramos, Vet Mari Ferreira, Dani Batista, Ion Marcelos, perdão. Boa noite, Onab. Muit Não, não é Ionab não, Johana B, perdão, Yana. Muito bem, pessoal. Vamos que vamos então que hoje o tema muito me interessa, gosto muito. A gente vai falar sobre efusões, né, mais especificamente transudato ou exudato, como fazer a diferenciação e como isso ajuda no diagnóstico do meu paciente. E lembrando aí que você pode deixar suas dúvidas em tempo real. Eu vou ler, vou responder, vou discutir aqui com você. Então você pode usar o chat do YouTube ou o chat aqui do Instagram que eu estou de olho. Maravilha, pessoal. Vamos que vamos então conversar um pouco sobre essas tais das efusões. Pessoal, a primeira coisa que eu queria dizer é que a partir do momento que o paciente que você está atendendo, ele tem uma efusão, seja esta efusão abdominal ou a efusão pleural torácica, com certeza isso provavelmente é o principal aspecto clínico evolutivo do caso. Ou seja, por onde você pode começar a ancorar e desenvolver o seu raciocínio clínico. Então, uma ótima pista. Tem algumas eh características, alguns aspectos clínicos, sinais, sintomas ou alterações laboratoriais que são particularmente preciosos pra gente fazer o desenvolvimento do raciocínio clínico. Sem dúvida, efusão abdominal ou efusão pleural é uma dessas características. Quer ver outra? Equerícia é uma característica bem importante, né? E por aí vai. Azotemia também é uma característica bem importante que a gente pode desenvolver o nosso raciocínio clínico, né? Sempre, evidentemente, observando todo o contexto e outras características que eventualmente também possam estar presentes, tá? Então, líquido livre não bobeia efusão cavitária. É muito importante pro diagnóstico, tá? Tô falando grego. Como assim, Melissa? O que que eu falei de difícil até agora? Aí, se tiver dúvida, é só colocar ali. Vamos que eu vou esclarecendo, vou respondendo para vocês. Olha só, eh, uma vez uma colega, né, eu fazendo uma telemedicina e acompanhando, mentorando um caso, o paciente estava com uma fusão importante e eu falei: "Olha, tem que colher eh eh essa fusão, tá? pra gente poder fazer análise e desenvolver o nosso raciocínio clínico. E aí ela falava assim: "Nossa, mas eu acho que quase nunca ajuda a efusão, né? Toda vez que eu mando pro laboratório não dá nada, não consigo desenvolver". Então, pessoal, nada pode estar mais distante da realidade do que isso. Primeiro ponto, e aqui é uma dica que eu fui perceber que acabava ocorrendo esses erros depois de fazer algumas mentorias. Quando você manda o líquido pro laboratório paraa avaliação, o que você tem que pedir no laboratório é análise de efusão cavitária. Vai ter uma contagem quantitativa, né, das células, vai ser visto proteína, vai ser feita uma contagem diferencial. Se você pedir citologia única exclusivamente, só vai ser feita uma análise qualitativa das células que estão presentes no líquido. Isso não vai te servir para nada mesmo, tá? Então essa é uma pequena dica, mas que pode ser muito valiosa para você poder utilizar o líquido como um fator aí de eh pista diagnóstica para o seu paciente. Vamos em frente, então, pessoal. Eu vou falar líquido geral e vou dando pinceladas em relação à cavidade abdominal e cavidade torácica, beleza? Então, vamos lá. Como que eu chego à conclusão da natureza daquele fluído que tá na cavidade abdominal ou na cavidade torácica? Primeira conduta sempre é coletar o líquido para análise laboratorial. É o primeiro passo de toda avaliação de um quadro efusivo. Então tem que coletar o líquido e enviar paraa avaliação laboratorial. E aí entra aquilo que eu acabei de falar para vocês, vai pedir análise de líquido cavitário. Na análise de líquido cavitário vai ser estimul estimulado, não, perdão. Eh, vai ser contado aí a celularidade, que tipo de célula que tem, né? E além disso, outros fatores, como por exemplo, proteína no líquido também vai ser quantificado, também vai ser avaliado. Isso é importante para o quê? para a classificação deste líquido. Então, primeiro passo, coletou, mandou pro laboratório para classificar. Quando você coleta, você já pode ter uma dica muito importante da natureza desse líquido. Por exemplo, se você coleta um líquido abdominal e ao coletar esse líquido, ele é como água de rocha, né, como água de torneira límpido, pessoal, isto é um transato puro, é um transato simples, né? Então, a gente até vai mandar pro laboratório, mas você já pode partir deste princípio para continuar a condução do caso. Agora, se você coleta o líquido e é um líquido turvo, avermelhado, esse líquido pode, provavelmente é um transudato modificado ou um exodato, tá? Eventualmente pode ser até uma efusão linfrágica, dependendo da natureza. Não será um transato simples, já é uma coisa com a qual você não vai ter que se preocupar. Então, a macroscopia ali na coleta já é uma coisa que pode te ajudar. Por exemplo, colhe tórax e ele é leitoso, tem aspecto brancacento, provavelmente é 1 kilo tórax, tá? Existe quilo abdômen, existe também, mas é muito, muito mais raro da gente ver. Colheer um líquido abdominal num felino jovem com uma série de sintomas ali de prostração, perda de peso e etc. Tá ali um líquido amarelo palha, chance grande. Característica clássica da peritonite infecciosa felina. Claro, ninguém vai dar diagnóstico baseado apenas no olhômetro, na característica macroscópica, mas são algumas características que já podem ajudar no direcionamento, tá? E Orhana tá perguntando, colocar em quais tubos? Um de tampa vermelha e outro de tampa roxa? Perfeito, né? Uma boa pergunta, né? Da prática mesmo. Como é que eu vou mandar isso pro laboratório? Eu vou colocar um pouco de líquido no de tampa roxa e um pouco de líquido no de tampa vermelha, tá? Todo líquido que é visto em cavidade abdominal e torácica é drenável? Não, às vezes você tem uma quantidade ínfima de líquido, às vezes ele é loculado, ele está ali especificamente em uma loja de difícil acesso, pode ser que você não consiga coletá-lo. E normalmente [limpando a garganta] essa quantidade de líquido pequeno, loculado tem menor importância clínica. E aí você vai poder acompanhar ele com o exame de imagem. se aumentar ou quantidade, provavelmente aí vai ser tranquilo para você realizar a coleta, tá? Muito bem. E a partir da avaliação laboratorial, eu vou classificar este líquido como um transato. E dentro do transudato, eu vou dizer se ele é um transudato pobre em proteína ou transudato simples, é a mesma coisa, tá? Se vocês ouvirem o termo transudato simples, transato puro, transato pobre em proteína, exatamente a mesma coisa. Transudato modificado ou rico em proteína também é a mesma coisa. Então são os dois tipos de transato, exudato, que pode ser então infeccioso ou não infeccioso, ou seja, com a participação de um microorganismo, ou apenas uma condição inflamatória asséptica, sem a participação de um microrganismo. E menos frequentemente você pode ter efusões linfrágicas, quilosas ou não quilosas, efusões hemorrágicas. E falando de cavidade abdominal, bem raramente você pode ter ureritônio ou até coleperitônio, quando você tem bil eh na cavidade abdominal. Isso ocorre normalmente quando a ruptura da vesícula biliar. Mas o nosso objetivo aqui principal hoje é conversar sobre transsudato e exudato, que vai ser a imensa esmagadora maioria dos líquidos que vocês vão coletar, tanto de cavidade abdominal como de cavidade pleural na rotina de vocês. Eh, efusões linfrágicas, efusões hemorrágicas e ureritônio, coliperitonite, bem menos, né? vocês vão coletar bem menos do que transudato e exudato, que é a imensa maioria. Segundo ponto que a gente tem que considerar, então coletei o líquido, mandei pro laboratório, veio um resultado, tá? Eu vou avaliar este resultado então e caracterizar este líquido se ele é um se algum segundo o resultado que eu recebi, se isso sugere ser um transudato por um transudato modificado um exudato. E a partir do momento que eu classifico este líquido, eu vou fazer a seguinte pergunta: qual é o processo patológico subjacente? Então, qual é a fisiopatologia de formação desse líquido? E depois a terceira pergunta que é qual a doença que pode estar associada então à formação desse líquido? Então no final das contas são três perguntinhas que vocês vão ter que responder. Qual que é o tipo de efusão? E a gente vai descobrir isso mandando pro laboratório e analisando este líquido, qual que é o a fisiopatologia da formação desse líquido e qual que é a doença que pode levar a isso. Vamos falar dessa tal da fisiopatologia para já deixar isso bem esclarecido. A resposta da segunda pergunta. Se você chegar à conclusão na avaliação laboratorial que o líquido é um transudato puro, o processo fisiopatológico que está associado a isso é invariavelmente a diminuição da pressão oncótica. Diminuição da pressão oncótica é aquela pressão que puxa líquido para dentro do vaso. E quem que é responsável pela pressão oncótica? A albumina. Então, se eu tenho pressão oncótica baixa, é porque a albumina baixa. É aquela pressão que puxa líquido para dentro do vaso. Se a albumina tá baixa, a pressão alcótica tá baixa, não está puxando o líquido pro vaso, o líquido fica no interstício, no terceiro espaço dentro da cavidade, tá? Então é uma condição onde há invariavelmente uma hipalbuminemia, tá? E a gente vai falar das características desse líquido para você não esquecer, tá? Segundo mecanismo fisiopatológico, transudato modificado ou rico em proteína. Qual que é o mecanismo? Aumento da pressão hidráulica, a pressão de dentro para fora do vaso. Então tem muita pressão jogando o líquido de dentro do vaso para fora do vaso. E o que que causa aumento da pressão hidráulica ou pressão hidrostática? Então, condições que causem congestão venosa, por exemplo, insuficiência cardíaca congestiva direita, hipertensão portal, por exemplo, nos quadros cirróticos ou trombo de veia porta. Que mais? Pericardiopatias com tamponamento cardíaco também levam aumento de pressão hidráulica. compressão venosa por lesões expansivas, por massa, também pode levar aumento de pressão venosa, quadro congestivo. Então, uma série de condições de doenças que podem levar aí ao aumento da pressão hidráulica, tá? Esses dois mecanismos então formam transudatos. Transudato, por que desse nome? porque transuda fluído, né, de dentro para fora do vaso, tá? Então, uma transudação. E o exodato, professor, o exodato, o mecanismo fisiopatológico associado a ele é o aumento da permeabilidade vascular. Então, os poros que existem entre as células do endotélio, entre as células da parede do vaso, estão mais abertos. Isso permite o extravazamento de fluído de dentro para fora do vaso. É um fluído rico em célula, rico em proteína. Então, se tá aumentando a permeabilidade, sai tudo. Sai líquido, sai célula, sai proteína, caracterizando então um exudato. E o que causa isso normalmente é um processo inflamatório, é liberação de citocina. Maravilha, pessoal. Então, trançato simples, a mecanismo é a diminuição de pressão códica, portanto hipobblominemia. Transudato modificado, o mecanismo é o aumento da pressão hidráulica de dentro para fora do vaso. E o exudato é o aumento da permeabilidade capilar, causado então normalmente por processo inflamatório, citocinas inflamatórias que aumentam a permeabilidade, tá? Chegou pergunta aqui, vamos ver do Edward. Boa noite, professor. Boa noite, Edward. Vi poucos casos de peritonite. A maior parte eram por alteração cardíaca, volvar direita. Pela clínica do concluí que era por causa do coração. Então vamos lá esclarecer alguns conceitos, tá? Edward. Peritonite. Olha o nome. Peritonite é a inflamação que envolve o peritônio, que é a membrana que recobre a cavidade abdominal, dividido em duas porções. O peritônio visceral, que recobre boa parte das víceras. Lembrando que tem víceras que são retroperitoniais, que ficam atrás do peritônio, tá? E o peritônio parietal, que recobre a parede da cavidade abdominal. Se a gente tem uma peritonite, uma inflamação, estamos falando de um exudato, aumento de permeabilidade vascular. Quando você fala de doença do coração direito, você tá falando de um transudato, aumento de pressão hidráulica. Então, a causa defusão pode ter sido a doença cardíaca direita, mas não causando uma peritonite, causando uma cite, uma efusão abdominal, beleza? Show. Luana pergunta: "Em caso de aumento da pressão hidrostática, não há aumento da permeabilidade também?" Não. Você não tem alteração da parede do vaso, da permeabilidade, apenas o aumento da pressão hidráulica. Lembrando que o vaso, né, o capilar, ele é permeável, né? Ele tem uma natureza de permeabilidade, né? E o que passa ou o que não passa vai tem depender do tamanho, do coeficiente de ultra filtração, uma série de coisas do tipo de capilar. Tem capilar que é mais fenestrado, menos fenestrado, né? Um capilar hepático não é igual um capilar muscular, por exemplo, tá? Mas no aumento de pressão hidráulica, você não tem o aumento desta permeabilidade, mas por aumentar a pressão, você acaba transudando mais material. Tá bom? Luana pergunta: "Como diferenciar as duas causas?" Exatamente por isso que nós estamos aqui hoje para conversar sobre como diferenciar essas formações eh líquidas dentro da cavidade, né? As efusões cavitárias. Então, já vimos o mecanismo dessas efusões. Não vou entrar hoje em meandros, como falei com você, de mecanismo de quilo, né? Mecanismo de efusão hemorrágica e outros, tá? Então vamos ficar principalmente hoje no transudato e no exudato. Então vamos dar uma atenção agora ao transudato pobre em proteína. Olha lá. Então lembra das três perguntas, não esquece, tá? Qual que é o tipo de líquido? Qual é o mecanismo fisiopatológico e quais as doenças que podem levar então à formação deste líquido, tá? Então vamos lá. colheu o material, foi pro laboratório, voltou o resultado. É um líquido limpo, igual água de rocha, proteína menor do que dois, celularidade menor que 1500. Todas as características de um transudato simples, puro. O que está acontecendo? Isto é invariavelmente uma hipoalbuminemia. Eu sei que isso é um transudato, tá? Não tem nem conversa. Sei que é causado por diminuição de pressão cátótica, sei que isso se deve à hipominemia. Mas afinal de contas, o que que causa ou quais doenças causam hipoalbuminemia? Eu vou pensar principalmente em três condições. Perda de albumina pelo glomérulo, é o que chamamos de glomerolopatias. Então, as condições de glomeronefrite ou amiloidose renal podem levar a esse tipo de perda, tá? Perda intestinal. Aí entram todas as enteropatias com perda proteica, como, por exemplo, a linfangeectasia, o linfoma, a doença intestinal inflamatória, a istoplasmose intestinal, tá? Ou então o o organismo não está produzindo apropriadamente proteína. Quem produz a albumina? 100% da albumina é produzida pelo fígado, então existe uma insuficiência hepática. Então, a partir do momento que eu tenho um tranidato puro, uma dessas condições vai estar acontecendo. Ou esse paciente tem uma insência hepática, ou ele tá perdendo proteína no glomérulo, ou ele está perdendo proteína pelo intestino. Como descobrir então a natureza da perda ou falta de produção através de outros exames subsidiários? Então, por exemplo, a perda glomerular, eu vou fazer uma razão proteína cretina urinária. Então, tranquilinho. Se tiver aquela RPCU estourada 10, 12, certamente a perda é por lá, né? Além de outras condições que reforçam aí uma glomeralopatia. Por exemplo, paciente pode estar azotêmico, não é? Ou ter uma doença que pode levar a isso, como por exemplo, a leiximaniose. Que mais? Se eu penso uma interopatia com perda proteica, normalmente eu vou precisar de uma biópsia para um diagnóstico definitivo. Mas alguns exames, como por exemplo a ultronografia, podem mostrar um espessamento exuberante, pode mostrar eh specls, né, que são linhas hiperecogênicas na mucosa digestiva, na mucosa do intestino. Você pode ter deficiência aí de outros nutrientes, como por exemplo, vitamina B12, tá? que você pode mensurar, vai ter o histórico clínico, provavelmente de diarreia, crônica, intermitente, perda de peso, tá? E por aí vamos. E a insuficiência hepática, essa é a mais tranquila, né? Vai ter vários comemorativos de doença hepática. vai ter a LT elevada, GGT, pode terícia, imagem ultronográfica, dependendo da natureza, da doença, da insuficiência hepática, pode estar alterada e assim por diante. Então, percebam que a partir do momento que eu sei qual líquido que é, eu consigo direcionar a propedêutica pras diferentes doenças que culminam com aquele tipo de líquido, tá? Isso é absolutamente fundamental, tá? E Yohana pergunta: "Para o virose também é uma forma de perda de albumina devido a diarreia hemorrágica. Perde, e se você tá certa, perde muito sangue. E quando perde muito sangue no intestino, perde albumina, mas perde globulina também. Na verdade, a parovirose pode levar uma panhipoproteemia, mas não é uma doença que cursa. O quadro é muito agudo, agressivo, em filhote, normalmente não cursa com infusão abdominal, tá? Não é esperado que isso aconteça. Ah, mas pode ter um caso que se arrasta mais, paciente fica mais tempo internado, é um hotweiler, aí ele tá tomando fluído cristaloide, pode formar um pouquinho de líquido, pode, pode acontecer, tá? Mas não é a regra, tá? Seria uma exceção. Síndrome nefrótica, Letícia, é nada mais é do que a designação de uma glomerulopatia, tá? Que cursa com hipominemia, formação de efusões, né, ou de edemas, né, do tipo transudato puro, tá? E perda glomerular, né, perda de proteína pela urina, tá bem? Então é hipolbuminemia devido a pelo de proteína na urina, formação das efusões e frequentemente também pode haver a hipercolesterolemia, tá bem? Isso se deve a uma doença glomer que pode ser uma amiloidose ou uma glomérulonefrite. Maravilha, pessoal. Então, esta é este é, perdão, o transudato pobre em proteína, tá? Professor, mas você falou do abdômen e no tórax, guardem isso pra vida, tá? Muito improvável que vocês verão transudato puro no tórax, a na pleura. E se virem, certamente vai ter no abdômen. Então, normalmente o quadro de efusão abdominal do tipo transudato puro, ela ocorre principalmente em abdômen, tá? dependendo da gravidade do tempo, pode até aparecer no tórax, mas você vai ter antes no abdômen. Podem ter certeza disso, tá bem? E efusão pleural isolada de transudato puro é muito improvável. Eu nunca digo que é impossível porque medicina já viu, né? Sempre aparece alguém aqui, ah, mas eu já vi. Então não é impossível, mas é muito pouco provável. Tá bem. Muito bem. Transudato rico em proteínas ou transudato modificado é a mesma coisa. Qual que é a diferença mesmo? Você tem um líquido com mais proteína. Antes era uma proteína abaixo de dois. Aqui é uma proteína frequentemente acima de dois. E a contagem de células nucleares tende a ser maior. Eu falei que no transato puro é abaixo de 1500. No transato modificado é muito variável. pode ter contagem celular baixa, como a de um transato puro, até uma contagem de 4 5.000 células por microlro pode acontecer. Ele é mais turvado, mais avermelhado, ele não tem aquele aspecto de água de rocha como o transato puro, tá? Então essa característica macroscópica também é importante e a causa então é o aumento da pressão hidráulica. E aqui vou fazer um parênteses, tá pessoal? a gente tá falando hoje justamente sobre a diferenciação de exudato, transudato e os transsudatos entre si também, tá? A obrigação, a responsabilidade de interpretar o exame laboratorial é do clínico, tá? Muitas vezes vai vir lá a interpretação eh a celularidade, a proteína e etc, e o líquido classificado lá. Transato simples. Pouquíssimo tempo atrás pegamos um desse, né? Tranato simples. Por quê? porque veio lá do laboratório, encaixou ali na nas referências, né? A proteína tava um pouco acima, mas a celularidade tava para baixo. Mas era transato simples, não era um transato modificado. E por que que eu sabia disso? Porque eu sabia da clínica do paciente, tá? Nem todo transudato modificado vai ter celularidade elevada, mas ele tem uma proteína mais elevada do que o transato puro. Além disso, ele é turvado. Além disso, você tem que levar em conta a fisiopatologia, a clínica do que você está vendo no seu paciente para interpretar esse exame, tá? Então, mesmo que vem escrito no exame de laboratório, qual que é o tipo de líquido, cabe a você interpretar frente à luz do quadro clínico do seu paciente, tá? Então, transato modificado, quantidade de proteína maior do que dois, celularidade muito variável, mas geralmente não maior do que 5.000 células por microlro, 5000 células brancas, tá pessoal? Em lido separadamente. Qual o mecanismo fisiopatológico? aumento de pressão hidráulica. Aí sim, terceira pergunta, quais doenças que causam aumento de pressão hidráulica? Insuficiência cardíaca congestiva direita, como por exemplo, estenose de válvula pulmonar, eh displasia ou eh degeneração de válva tricúspide, efusão de pericárdio com tamponamento cardíaco, trombo venoso, hipertensão portal, tá? Então você tem que investigar essas condições. Como é que eu vou investigar isso? Eu vou investigar uma cardiopatia, uma efusão de pericárdio por meio de ecocardiograma. Mas lembrem-se da clínica, pessoal, estetoscópio, vê se tem sopro, né? Isso já é uma grande pista. Por exemplo, você pode ter um sopro à direita exuberante, sugerindo ali uma displasia de tricúpede, principalmente se for um filhote, tá? Então, nunca se esqueçam de uma detalhada avaliação semiológica, tá? Eh, vou investigar, então, ã, doença hepática, né? Hipertensão portal, vou fazer outra sonografia, enzimologia hepática, verificar se tem aumento das enzimas de colestase. A ultrassonografia pode mostrar alterações macroscópicas, morfológicas, sugestiva de quadro cirrótico. Ah, não encontrei nada. Eu tô suspeitando que é um trombo. O que que eu vou fazer? Uma tomografia com contraste, né? Então, procurando aí um possível processo trombótico. Tem alguns casos de fusão, pessoal, que são desafios muito assim difíceis, né? Eu lembro o último que eu tive um cachorro de meia idade, 5 a 6 anos de idade, sem raça definida, com uma baita do macite, não tinha cardiopatia, não tinha doença pericártica, inclusive pericardite fibrosante também foi afastado. Não encontramos trombo no sistema venoso, não havia doença hepática, descartou tudo, né? E nada eh foi encontrado no paciente, né? Caracterizando uma efusão de característica idiopática. Então, algumas são difíceis de diagnosticar, tá? Cardiopatia. Cardiopatia direita, sim, Isabele, causadora de acite, de efusão abdominal, tá bom? É exatamente o tipo de efusão transudato modificado, tá bem? Então, é dessa forma que a gente vai investigar a efusão do tipo transudato modificado. Lembrando que o transudato modificado ele pode ter uma característica bvitária, tá? Isso é difícil da gente ver eh da dar pistas importantes. Ele pode estar no abdômen, no tórax. Se você tem efusão de mesma natureza no abdômen, no tórax, pessoal, o problema deve est ali para cima, né? Deve estar no coração, deve est no pericárrdio, pode ser que tenha uma neoplasia na base do coração comprimindo o vaso, tá? Então lembrar disso, efusão bicavitária da pista importante da natureza do processo. Transato modificado ocorre tanto no abdômen como no tórax. Tanto no abdômen como no tórax. Pode ter só no tórax e pode ter só no abdômen também, tá? Outra causa, acrescentando todas que eu já falei que a gente pode ter no abdômen um transato modificado, é neoplasia, né? Falei agora de uma neoplasia comprimindo base de eh vaso de base de coração, pode causar aí também uma efusão pleural do tipo transudato modificado, assim como pode causar também uma efusão de pericárro. Maravilha, pessoal. Então essa é a característica da do transudato modificado causado por aumento de pressão hidráulica. Então, já falamos dos dois transudatos, puro e modificado. Agora, vamos ver qual que é a diferença para o exodato, né, que foi o que a Luana perguntou. Mas como que eu diferencio as duas causas com tudo isso que eu tô falando aqui, mas principalmente com avaliação laboratorial frente ao quadro clínico do paciente, tá? Então, vamos falar primeiro de exudato séptico com presença de bactéria no exodato, tá? Qual que é a característica do exudato? Proteína estourada, celularidade estourada. Então, a proteína é alta e a celularidade também é muito alta. Frequentemente acima de cinco, às vezes 10, 15, 20.000 células por microlitro. E as células normalmente são neutrófilos em sua maioria, não raro, né? principalmente se não tiver sido medicado antes, a gente vê a presença da bactéria na análise do fluído. Então eu vejo lá bactérias cocoides, por exemplo, dentro do fluído torácico ou do fluído abdominal ou bactérias na forma de bastão ou uma população mista de bactérias, tá? Isso define aí o diagnóstico de uma condição séptica, de um exudato séptico. Então, características, repetindo, alta proteína, alta celularidade, profusão de neutrófilos, podendo ser visualizados microrganismos. Aí, se tiver tomado antibiótico antes, pode ser que a bactéria suma do líquido, tá? Aí não dá para levar em consideração. Ah, não tem bactéria, não é isso dado cétrico. Mentira, se ele tiver tomado antibiótico antes, pode ter desaparecido a bactéria do líquido, tá? Então o mecanismo que forma é o aumento da permeabilidade vascular, é uma inflamação, que nem eu tava conversando agora a pouco com o colega, né? você tem aumento da permeabilidade porque você tem citocina fazendo isso. Então, ou você tem uma peritonite ou você tem pleurite, a depender se é cavidade abdominal e torácica, respectivamente. Na cavidade abdominal, o que que causa peritonite? Principalmente ruptura de órgãos ocos, órgãos cavitários, trato digestivo, estômago, intestino delgado, intestino grosso. Na fêmea, útero também entra nessa conta, tá? Bexiga pode romper e causar peritonite séptica. Se a urina tiver contaminada? Pode sim, por que não, né? Feridas penetrantes, né? Então você tem uma ferida penetrante, uma mordedura, por exemplo, você pode ter uma peritonite séptica e eventualmente você pode ter uma peritonite espontânea. Vi poucos casos, mas acontece, tá? Uma bactéria vai via corrente sanguínea e causa um quadro de peritonite. Muito raro, mas pode acontecer. E na cavidade torácica é menos frequente a pleorite bacteriana, tá? Mas pode acontecer também por ruptura, tá? Ruptura de esôfago. O último caso que eu vi, uma ruptura de esôfago, tá? E tinha uma população, então, que inclusive tinha fungo, né? Isso sugeria que havia tido uma contaminação importante. Ã, ferida penetrante, mordedura ocorre com frequência no tórax e pode ocorrer também pleurite espontânea, tá? Às vezes acontece também, não é o mais comum. Uma bactéria que causa mais comumente a pleorite espontânea é a nocárdia, tá? Então tem algumas bactérias que têm essa característica de poder causar um quadro espontâneo. Maravilha, pessoal. E aí, então a gente vai ter essas características de escritos além da repercussão sistêmica, né? Um quadro muito mais grave, paciente prostrado, com febre, né? Estado geral ruim, peritonite é muito séria, né, pessoal? Outra causa que eu não citei aqui é pós-operatório, né? Mexeu dentro do abdômen, mexeu dentro do tórax, você pode ter uma peritonite pós-operatória também, né? Pode ter uma peritonite por goscipiboma, né? corpo estranho esquecido ali, pós-operatório, esqueceu uma compressa, esqueceu o gase. Pode gerar também um quadro de peritonite bacteriana, não é? Muito bem. Mas tem outros tipos de exudato que não são bacterianos, né? A gente tem um exodato viral, que o principal exemplo é peritonite infecciosa felina. E aí ele tem uma característica muito pontual, porque embora ele seja exodato, ele tem uma proteína maior, ele tem uma um um teor proteína acima de dois, mas a celularidade é baixa. Então, característica do exudato da PIF, proteína mais elevada com celularidade que parece de transato puro, né, ou de transato modificado, de tão pouca célula que tem, mas a proteína é mais elevada e normalmente são neutrófilos íntegros, tá, pessoal? E por fim, a gente tem também os exodatos inflamatórios não relacionados a nenhum tipo de microrganismo, como por exemplo da pancreatite. É apenas um processo inflamatório. Então a característica é a mesma. bastante proteína, bastante celularidade, mas não há microrganismo envolvido no processo, não tem bactéria, não tem vírus envolvido, como o caso da peritonite infecciosa, mas as características laboratoriais são muito semelhantes. E você pode ter também, pessoal, um exudato não infeccioso causado por neoplasia, né? Característica a mesma. Eu falei aqui da pancreatite como exemplo, mas não esqueçam da neoplasia. Neoplasia frequentemente causa exudato não infeccioso, tá? Então ela fica lá vazando aquele líquido na cavidade abdominal ou na cavidade torácica. Frequentemente esse líquido proveniente dessa excudação da neoplasia tem bastante proteína, tem bastante celularidade, tá? Então lembrar também das malignidades, tá? Então, é dessa forma que a gente pode fazer a diferenciação entre condições transudativas, aquelas causadas então por alterações de pressão dentro do sistema circulatório. Então, ou a pressão de dentro que puxa líquido para dentro diminuiu muito, que é a diminuição da pressão oncótica, ou a pressão de dentro para fora aumentou demais, que é o aumento da pressão hidráulica, forma o transdato modificado, tá? E o contraponto é o exudato, onde a gente tem um aumento da permeabilidade por processo inflamatório com muita proteína, com muita celularidade, tá pessoal? Lembrem-se sempre das três perguntinhas que vocês vão chegar no diagnóstico da imensa maioria das efusões que vocês atenderem na rotina, tá? Johan nos diz que aqui pegamos muitos animais com efusão pleural por neoplasia, principalmente felve positivo. Perfeito, né? Dependendo do local, eu não sei exatamente onde você trabalha, Johana, mas quando eu trabalhava em Santa Catarina, em Lajes, eh ali os gatos tinham vida livre, né? Quase que não tinha gato domiciliado. E aí, nesse contexto tinha muita, tem muita fel, né? A prevalência era muito alta. No trabalho de mestrado eh da Dra. da Giovana, se eu não me engano, foi 21 ou 23% de prevalência da enfermidade. E aí a gente pegava direto gato jovem com efusão pleural decorrente da leucemia, mas especificamente do linfoma mediastínico, né? E aí a característica não é nem de transudato e nem deudato. Normalmente é uma efusão linfrágica, repleta de linfócitos, mais de 90% de linfócitos. Mas às vezes a gente se engana, né? Teve casos lá que chegaram, a gente jurava que ia ser efusão eh linfrágica e era, por exemplo, piotórax, né? Era um gato que tinha tomado uma mordida e tava lá cheio de pus dentro da cavidade torácica, tá? Então a gente sempre tem que seguir o passo a passo para chegar aí num diagnóstico definitivo. Maravilha, pessoal. Lembrando, de todas essas refusões, sem dúvida, a gente vê no tórax com mais frequência o transato modificado e no abdômen é bem variável, né? A gente tem tanto transudato puro como modificado, como o exudato com certa frequência. O exudato talvez menos, né? Dúvida, pessoal, entre transsudato e exudato, como fazemos essa diferenciação? a natureza de cada um. Causas. Luana pergunta: "O mecanismo de neoplasia seria também aumento da pressão eh vascular ou a pode vir do próprio tumor?" Boa pergunta, tá? Os mecanismos relacionados à neoplasia em geral são múltiplos, tá? A neoplasia ela exuda, né? Então a sua superfície é cheia de vaso. Todo mundo já viu um tumorzão aqui, viu que ele é cheio de vaso, vasos irregulares. Esses vasos são mal formados. Ele tem um endotélio fenestrado que exuda com mais facilidade. Então, a própria neoplasia exuda, por isso que é comum a formação de exudato. Mas a neoplasia ela pode comprimir veia, aumentando pressão hidráulica e tendo um componente também de transudação, tá? De transato modificado. A neoplasia pode bloquear o sistema linfático, tendo um componente aí de comprometimento da drenagem linfática. Então, a neoplasia pode causar efusão por múltiplos mecanismos, tá? Um dos mais comuns é esse que você falou, a própria neoplasia, ela exuda, tá? E ela ainda pode romper, né? Por exemplo, emanjossarcoma de basso rompe, causa hemorragia. Aí é uma efusão hemorrágica, né? Não é nem transsudato e nem exudato. Esclarecido, Luana. Muito bem, pessoal. Mais alguma dúvida? Se não tem mais dúvidas, então eu vou ficando por aqui, agradecendo novamente a presença de todos vocês aqui em mais um programa Clinicando e Raciocinando. Quarta-feira tô de volta e a gente se vê. Muito obrigado. Beijo. Até a próxima, pessoal. Ciao. Ciao.