Manejo terapéutico de los estados hiperosmolares

[música] Sí, mixto debería ser menos de 7.3 para abajo. Bicarbonato. Ah, también debería estar menos de 18 y aquí está em 22. y los y las acetonas. Ah, también positivas, pero aquí veo que es leve, entonces no podríamos considerarlo todavía. Ya. Bueno, si si tomamos como referencia acetonas, si me pone cruces es que debo entender que me habla de tiras reactivas enina o un estudio semicuantitativo de las cetonas. Al menos debería tener dos cruces, ¿no? Dos cruces en las tiras reactivas. Quizás este casito, bueno, sí está dirigido pues a una estado hiposmolar. Y solamente para completar, a ver, eh, viene alguna pregunta más del caso solamente eso quería saber, Gloria. Es solo eso, doctor. Bueno, sí, es este la B. es la B porque, bueno, la hiperglocemia tiene una hiperglocemia extrema, ¿no? Está mayor a eh a mayor a 600. Eh, también tiene una hiperosmolaridad marcada porque ay, ¿dónde estoy? Ah, acá está. Eh, porque e la efectiva no está mayor a 320. también no no nos dice que hay una acidosis importante, entonces también nos dice que el bicarbonato eh también está no está mayor a a 18. Eh también, bueno, nos dice que la cetosis es mínima y que hay una alteración neurológica también prominente. Eh, bueno, ¿y por qué sería entonces el manejo inicial con líquido de cloro de al 0.9? 9% porque eh aquí estamos viendo un cuadro característico de una deshidratación severa. Entonces, el déficit hídrico ha debido ser hasta 8 a 12 L. Entonces, por ello el tratamiento inicial siempre se tiene que iniciar restaurando la reperfusión, la perfusión, e corregir la hipolemia y también para poder mejorar la función renal y disminuir, ¿no?, lo que es la osmolaridad gradualmente. Eso sería todo esto. Yo una pregunta. Sí, muy bien, ¿no? A ver, justo este caso, antes de finalizar, eh, tomando como referencia este caso, que es evidentemente un síndrome hiperosmolar hiperglucémico en el que hay un grado de deshidratación severo. Yo hago la pregunta a todos si han estado atentos entre un una acetocidosis diabética y un síndrome hiperosmolar, ¿en cuál se da mayor grado de deshidratación? Eso para todos, excepto al grupo, porque de repente creo que lo tiene más claro. ¿En cuál se da mayor grado de deshidratación? Y eh y por qué uno tiene más glucosa como punto de de corte. Uno es 600 y otro 200. Listo. A ver, ¿por qué eso? Excepto al grupo. Excepto al grupo que eh son grupo de dos. Entiendo, no falta, falta un compañero que va a exponer [carraspeo] el mixo. Okay. Okay. Entonces, no me adelanto, no me adelanto. Eh, ya, pero hasta acá, hasta acá lanzo la pregunta antes de pasar al al a Estean justo que va a hablar de ese tema. Ya me adelanté un poquito al estado mixto, pero pero bueno, hasta aquí. ¿Cuál de las dos me da mayor grado de deshidratación? ¿Y por qué uno tiene corte 200 y el otro 600? A ver, ¿alguien que que me pueda opinar al respecto? Valery, nuevamente, ¿nadie más? A ver, ¿por qué si no pasamos? Vale. El estado hiperosolar tiene más deshidratación que cetacidosis. ¿Por qué? Y ah, porque viene más la diuresis osmótica, va a perder bastante agua y electrolitos. Más diuresis osmótica. ¿Y por qué más diuresis osmótica? porque se genera también más y la hiperglicemia porque también vienen las hormonas contrarreguladoras que hacen que se produzca full glucosa y el el cuerpo trata de eliminar más. No queda claro esa explicación porque de hecho que se van a activar las hormonas contruladoras, ¿no? Llucagon, hormona de crecimiento, este, catecolaminas, pero hay una razón mucho más importante o dos razones más importantes. A ver, María Ángela, ¿por qué habría y tiene que ver con el punto de corte de las glucosas, no? Bueno, yo opino igual que Valer en la hiperglucemia extrema, como la glucosa supera los 600 y es un soluto que es osmóticamente activo, va a aumentar la osmodería plasmática y luego el riñón va a intentar eliminar el exceso de la glucosa, pero la glucosa este va a arrastrar agua y electrolitos, por lo que va a provocar una poliuria masiva. Entonces, luego esta pérdida produce al shock y la alteración del sensorio, pero en el entiendo que en los dos hay poliuria, pero ¿por qué en una hay más diuresis osmótica que en otra? O en todo caso, si esa fuese la explicación, ¿no? Porque me entiendo que que las dos hay poliuria. ¿En cuál? Pero, ¿por qué se pierde más agua en el síndrome hiperosolar? No, porque si me están diciendo que ambos que hay mayor pérdida de agua en el sindrome hiperosmolar, entonces, ¿cuál es la razón? ¿Por qué hay uno más que el otro? Si en los dos hay eh poliuría, en todo caso, ¿por qué habría más diurisis osmótica? A ver, sí sabemos que glucosa arrastra porque, ¿pero por qué más glucosa en el en el síndrome? A ver, David, y contigo. Sí. Si no lo expos rápidamente antes de terminar. A ver. Ah, doctor, en el la diabética sería un cuadro más brusco, más de rápida instalación a diferencia de la del hipersmular, donde si vienen los dos hay este mecanismo de la diuris que me enseñaron mis compañeros. este en la en el estado hipermolar este es más prolongado, es decir, este cuadro se va como que deshidratando lentamente. En cambio, en la situación diabética hay una generación de síntomas como los naes, vómitos, la respiración, de cusmaul y todo ello que va a llevar a que el paciente se sienta más rápidamente eh que vaya a la emergencia y que o sea es más súbito e y entonces no le da tanto tiempo como a deshidratarse completamente y por eso ya la ve esa evolución más insidiosa en el estado hiperosmolar. Entonces, eh tampoco va a haber la acidosis y todo lo que mencionan mis compañeros, la clínica, entonces ellos se pueden como que deshidratar un poco más eh lento. Okay, muy bien. En parte está bien esa explicación creo que va bastante bien ese lado. Si bien el paciente puede acudir poracidosis por síntomas de acidosis metabólica, ¿no? El paciente puede estar hasta lo puede matar. De repente va acude a consulta. y lo mata, ¿no? O sea, lo va no solo lo deshidrata, no tanto como el hiperosmolar, pero lo puede matar por una acidosis metabólica severa, ¿no? Eh, y a medida que también puede aumentar la glucosa, ¿no? Y la razón es cierta, ¿no? Va, es progresivo. Por eso hay un cuadrito que vamos a ver que se va en días a semanas se va perdiendo agua. Tanto así que justamente la la glucosa se va a concentrar más en el en el extracelular o el volumen sanguíneo, se va se va a concentrar debido a la pérdida de agua, pero esa pérdida de agua ustedes dirán, "Pero si se está perdiendo glucosa, debería perderse glucosa y agua." Pero llega un punto en que los riñones que estaban tratando de perder y reabsorber la glucosa, que es a 180 mg, que es su tasa de reabsorción de la glucosa, pero cuando pasa de eso se filtra más glucosa, pero llega a un punto que la hipoperfusión renal ya pues este deja eh ya no filtra la glucosa, o sea, ya lo que estaba tratando de de de compensar eliminando glucosa, ¿no? el exceso de glucosa corporal en el pues termina finalmente acumulándose en el extracelular, en el volumen circulante y aumentar la glucosa por ese tiempo porque hay da lugar a la hipoperusión renal que puede dar una lesión renal aguda si es que no tenía una enfermedad renal crónica también y termina acumulando la glucosa pues eh en sangre, una glucosa cérica aumentada mucho. mucho más. Como bien mencionó David, sí es cierto que el paciente puede acudir más rápidamente y recibir ayuda en una cetuaidosis y el otro es más largado, un poquito más prolongado, ¿no? Y por eso es mayor deshidratación que como bien se ha mencionado va de 7 a 12 L. Prácticamente es el doble en el síndrome hipercolar en relación a la acetacitosis diabética y eh y bueno, pues prácticamente el doble la pérdida en comparando los dos. Y bueno, pues este la respuesta en este caso, si tenemos un shock, en este caso hipobolémico, pues el tratamiento será cristaloides, ¿no? El que tenemos a la mano para reponer la bolemia, ¿no? Porque como vemos aquí ya la pan está por debajo de 65, ya está seco el paciente, mucosas secas, ¿no? Entonces hay una gran Y, ¿cuánto tiempo estuvo? A ver, dice 3 días. 3 días. probablemente una acetacidosis, si bien puede ser el tiempo más o menos igual, pero eh quizás en un paciente que no hay que es debutante llega un punto en que no tiene insulina, pues como sabemos en una situación diabética que es casi siempre muy frecuente, no siempre, no digo siempre, ojo, no es siempre que una un tipo uno, diabetes tipo 1 va desencadenar una acetois ahí diabetes tipo 2 que también no en una en un síndrome hiperosmolar, ¿qué sucede? Hay glucosa, todavía hay glucosa en cierta cantidad que evita, o sea, se produce energía porque de alguna forma evita la producción de cuerpos cetónicos porque todavía hay algo de insulina, pero esta insulina si bien evita la formación de cuerposónicos, todavía utiliza, hace que algunas células se utilicen la glucosa. Entonces es por eso que los síntomas no se dan tan bruscamente. En cambio, el otro pues al no haber pues síntomas el y de repente la la pérdida de peso, ¿no? Es mucho más rápida, ¿no? Las 3Ps, ¿no? La la poliguria polifagia, ¿no? Y en este es un poquito más lento. Bien, no vamos a demorar, pero teníamos razón en ese sentido. El último comentario de alguna manera. Claro que sí. Y continuamos. A ver, eh, siguiente diapositiva, por favor. Bueno, mi nombre es Esteban Pérez y yo voy a hablar sobre los manejos de los estados mixtos y de las bueno, de las hipolicemios en siguiente diapositiva. Eh, bueno, para comenzar eh es fundamental más más que todo establecer estas dos condiciones críticas. ¿Cómo vamos a definir lo que es un estado mixto? vendríamos a definirlo por lo que es la coexistencia de características clínicas y bioquímicas, tanto de la acetuacosis diabética como del estado hiperglicémico hiperescolar en un mismo individuo. Esto, ¿qué va a significar? eh va a significar que el paciente no va a presentar sino solo una vía de descompensación, sino que va a experimentar [carraspeo] eh ambas vías simultáneamente. Y en cuanto a lo que es la frecuencia, se va a estimar que aproximadamente un tercio de las emergencias hiperalglicémicas van a presentar esta superposición clínica, ¿no? Esta eh tanto la cetocidosis dibética como el estado hiperlicémico hiperosmolar. Y bueno, de igual forma otros estudios indican que esta presentación libread es más común de lo que se pensaba antes, afectando cerca del 27 33% que bueno coincide, ¿no?, con lo que dice la ADA, de que aproximadamente un tercio de las emergencias hiperligiscémicas eh son mixtas. Y en cuanto a lo que es la importancia clínica, el estado mixto se va a asociar más que todo con un peor pronóstico y con una mayor mortalidad en comparación con una cetuais diabética eh pura o una un estado hiperosmular eh hiperglicémico puro, ¿no? A diferencia, va a ser más que todo en que va a alcanzar un porcentaje de mortalidad de cerca del 8% en cuanto en cuanto si es mixta y en cuanto a lo que son crisis puras en un cerca de 3 a 5%. Siguiente diapositiva, por favor. En cuanto a los criterios diagnósticos y bueno, para lo que es el estado mixto, eh vamos a ver de que va va a combinar, ¿no?, lo más crítico de de ambos de ambas crisis. En el estado mixto vamos a encontrar lo que es una glucosa acérica muy elevada, eh normalmente mayor a 600 mg por dclilro, lo que va a indicar lo que el componente hiperosolar severo. Eh, sin embargo, a diferencia de bueno, uno de este estado hiperosolar, el pH de arterial va a ser menor a 7.3 y el bicarbonato sérico va a estar por debajo de de 15, ¿no? Confirmando que en sí el paciente va a estar también una acidosis, ¿no? Compible con lo que es la cetocidosis diabética. Por otro lado, vamos a tener marcadores esenciales como podría ser lo que es la acetonemia o la acetonuria que van a estar presentes. Eh, y bueno, el anion gap también puede estar elevado. De igual forma la osmularidad plasmática va a estar eh mayor a 320 moles por litro, lo que va a explicar también lo que es un estado mental que puede estar, bueno, el paciente puede estar en el suport, coma, ¿no? Eh, siguiente diapositiva. Los siguientes criterios diagnósticos. Bueno, eso lo saqué de la ADA más que todo que toma los criterios del estado hipermolar hiperlicémico, hiposmolar hipersmolar hiperlicémico, donde bueno, solo toma en cuenta lo que lo que es para tener un una crisis aislada, eh la ausencia, ¿no?, del beta hidroxiputirato y lo que es un pH mayor a 7.3. Acá, bueno, solo lo bueno, por lógica vendríamos a encontrar una un beta hidroxibutirato con una concentración mayor a 3 m eh milimoles por litro o eh bueno, acá hay un error, es más de tres más de dos cruces para lo que es un criterio de de crisis mixta y en cuanto a lo que es el pH, un pH menor igual a 7.3 y la la concentración de bicarbonato que coincide, ¿no?, con la otra con otros criterios diagnósticos encontrados. Siguiente diapositiva, por favor. En cuanto a lo que son las manifestaciones clínicas, eh bueno, debemos eh bueno, vamos a tener lo que es la manifestaciones clínicas por la hiperlicemia y la deshidratación. Vamos a encontrar, ¿no?, la poliura, la polidipsia, la polifagia y de igual forma una posible pérdida de peso de forma de forma universal. Eh, notaremos signos de alarma como lo que es la taquicardia, una hipotensión y bueno, también lo que es una sequedad de mucosas. Y bueno, es vital recordar de que en estados mixtos eh la deshidratación va a ser más severa, más que todo en el estado hiperlicémico hiperosmolar, eh más que todo en comparación a una cetocidosis diabética aislada. También vamos a tener lo que son manifestaciones gastrointestinales, más que todo destacando lo que es el dolor abdominal difuso, que va a estar más que todo presente en lo en el 46% de los casos de cetocíosis diabética, eh la de forma náuseas y vómitos cuando hay una citosis eh significativa y estos síntomas más que todo suelen ser raros en el paciente si solo tuviera un estado [carraspeo] eh hiperlicémico, hiperesmular puro. De igual forma, eh, si la acidosis es grave, eh, podemos encontrar lo que, bueno, con un pH menor a 7.20, 20 vamos a ver lo que es la respiración de Kusmaul, que va a ser eh va a ser una respiración rápida y profunda, un aliento frutado y en cuanto a lo que son alteraciones neurológicas, podemos encontrar al paciente en lo que es un estado de letargo, estuporicoma y eh bueno, la pérdida de conciencia va a ser más más que todo más frecuente y profunda en casos de del cuadro hiper de hiperosmolaridad, ¿no? Eh, siguiente diapositiva. Bueno, ahora vamos con lo que es el manejo. El manejo del estado mixto va a representar más que todo eh se va a basar en los tres pilares de lo que es líquidos, la insulina y el potasio y es importante no priorizar uno sobre otros sino tener en cuenta los tres. Vamos a empezar con lo que es la fluidoterapia, que bueno, va a ser eh su prioridad eh básica va a ser restaurar lo que es la perfusión renal. Recordemos que el paciente va a estar deshidratado y más que todo diluir la carga de glucosa. Para ello vamos a administrar lo que es cloruro de sodio al 0.9% o cristaloides balanceados a 500 a 1 un un a 1000 ml por hora. Esto dentro de las dos a cuatro primeras horas. Y eh bueno, de igual forma se se puede recomendar lo que es otro otros cristaloides balanceados como el Ringer lactato o bueno, el lactato Ringer en general, ¿no? Siempre y cuando estén de forma disponibles, ya que más que todo va a haber una resolución más rápida de la acidosis y también va a haber una un menor riesgo, ¿no?, de lo que es la acidosis metabólica hiperclorémica. Eh, por otro lado, [carraspeo] la meta va a ser eh reponer el 50% del déficit en 8 a 12 horas y el resto en las siguientes 24 48 horas. Y acá, bueno, tenemos que tener importancia y y mucho cuidado en lo que son pacientes adultos mayores, que tal vez tengan insuficiencia cardíaca o otros problemas donde el ritmo debe ser más que todo más conservador para evitar un edema, un edema pulmonar. Y bueno, lo que es también importante es de que tenemos de que monitorizar la glucosa y cuando esto lo indica la guía que cuando lleguemos una glucosa de 250 mg por dclro tenemos que añadir lo que es dextrosa al 5 al 10%. Esto más que todo va a permitir mantener la infusión de insulina a la dosis necesaria para más que todo limpiar las cetonas de plasma sin que sin que el paciente caiga en una hipolicemia, ¿no? O también una posible un posible edema cerebral. En cuanto a lo que es la insulinoterapia, eh bueno, vamos a encontrar un paciente con una cetosis significativa y es por eso de que la insulina acaba ser de suma importancia a lo que se debe iniciar con lo que es una una infusión de lo que es insulina intravenosa, 0.1 unidades por kil por kilogramo por hora. Esto lo seguimos de lo que es un protocolo de de manejo de la cetocidosis diabética. No obstante, tenemos que tener muy en cuenta, como lo bueno, lo se mencionó anteriormente, mi compañero lo mencionó, e los niveles de potasio, si es que encontramos unos niveles menor menores a 3.3, 3.5, tenemos que suspender lo que es la insulinoterapia y reponer primero lo que es el potasio. Y bueno, también esto tener en cuenta de que se puede añadir potasio si los niveles están entre tres a 5 y ya si es si son mayores a cco podemos eh podemos iniciar, ¿no?, la insulinoterapia sin necesidad de añadir lo que es el potasio. Eh, bueno, la importancia del potasio más que todo es porque la insulina va a desplazar, ¿no?, este ion y puede provocar lo que es arritmias o paro cardíaco, ¿no? Bueno, siguiendo con lo que son los electrolitos, bueno, vamos a tener muy en cuenta lo que es el potasio, lo antes mencionado, de los niveles de potasio, si está entre 3.5 a 5 mimoles por litro, tenemos que añadir 10 a 20 mimoles por hora. Esto más que todo para mantenerlo entre un rango de 4 a 5 mimoles por litro. Y eh si está bueno mayor a cinco, ya iniciar, ¿no?, la insulinoterapia siempre monitoreando, ¿no?, los niveles. Es muy importante. Por otro lado, lo que es el fosfato. Eh, también tenemos que, bueno, se va a considerar siempre y cuando si esté menor a 1 mg por dcilitro o bueno, también si el paciente puede presentar debilidad muscular extrema o tal vez depresión respiratoria. Eh, y bueno, su reposición también, bueno, una reposición excesiva del fosfato también puede causar lo que es una hipocalcemia grave. Por eso es muy importante tener en cuenta esto. Y el bicarbonato, como bueno, también se mencionó en los anteriores manejos, eh, siempre y cuando el, bueno, encontremos un pH menor a siete, ¿no? En cuanto a lo que es el monitoreo, el monitoreo y la resolución, este paciente va requiere de una vigilancia muy muy cuidadosa y bueno, se tiene que realizar un control, ¿no?, de lo que es la glucosa cada una, dos horas y bueno, lo que es la oscuraridad de igual forma cada 4 horas. Y eh bueno, algo importante que menciona las guías es de que se prefiere lo que es la medición directa de beta hidroxibutirato, más que todo sobre las tiras de orina, una una una cantidad de 3 mimoles, más de 3 mimoles, ya nos hace el diagnóstico de bueno de la la crisis mixta y como mencioné anteriormente las tiras con más de [carraspeo] dos cruces ya también te hace la el diagnóstico. Y por último en cuanto al manejo, la resolución, esto vamos a tener en cuenta cuando el pH esté ya mayor o igual a 7.3, el bicarbonato mayor o igual a 18, las acetonas en cuanto a lo que [carraspeo] es la medición de beta hidróxibutirato, est menor a 0.6 6 mimoles por litro y unos molidad eh menor a eh a 300, ¿no? Eh, bueno, algo también que recalca lo que es la la en la última actualización de este año es de que cuando el paciente ya va a estar consciente y bueno, pueda tolerar la vida la vía oral, tenemos que hacer una una transición, ¿no?, de lo que es la insulina que principalmente [carraspeo] lo indicamos intravenosa a una insulina subcutánea. Y esto más que todo para administrar lo que es la insulina basal. Eh, bueno, una dos horas antes de suspender lo que es la vía intravenosa y esto va más que todo va a garantizar que el paciente no no sufre lo que es un rebote de cetosis. Eso indica la guía eh siguiente diapositiva. Bueno, en cuanto a lo que lo que es la hipolicemia, eh debemos definir lo que es la hipolicemia. se define como niveles de glucosa en sangre lo suficientemente bajos como para comprometer potencialmente lo que es la función neurológica o activar respuestas hormonales compensatorias y más que todo esencialmente cuando un estado un estado bueno donde el cerebro y los tejidos se van a quedar sin más que todo sin combustible, ¿no? Que vendría a ser la glucosa. Eh, bueno, acá eh las fuentes establecen una clasificación estándar en lo que es tres niveles. también tomado de la guía y eh que va a indicar, no lo va a dividir en tres niveles, que bueno eh cuando la glucosa es menor a 70 eh y bueno, entre un rango entre 54 y 4 y 70 eh podemos determinarlo como un nivel uno cuando la hipolicemia está en un rango menor a 54, nivel 2 y en cuanto a lo que es al nivel 3, ya lo podemos tomar en cuenta eh cuando el paciente ya requiere asistencia, ¿no? independientemente de lo que es el valor de la de la glucosa. Eh, y bueno, también para recalcar que la hipolicemia es la complicación más común durante el tratamiento de la cetosi diabética. Eh, siguiente diapositiva, por favor. Bueno, acá son algunos factores de riesgo para lo que es la hipoglicemia, que también nos indica la guiada, lo divide en dos, bueno, en dos criterios, los los factores los factores de riesgo clínicos y biológicos y los criterios eh sociales, culturales, económicos, ¿no? Bueno, para empezar define como los criterios mayores, como bueno, el factor de riesgo más importante que toma va a ser un evento de policemia reciente, más que todo en los últimos tres a 6 meses. Esto lo define más que todo como un una hipolicemia de nivel dos o tres, que bueno, según el cuadro anteriormente mencionado, de igual forma toma lo que es un solo un solo episodio anterior donde se va a alterar la contrarregulación y va a aumentar, ¿no?, lo que es la probabilidad de recurrencia. Otros factores también puede ser lo que es la terapia intensiva con la insulina, la conciencia de hipolisema alterada, donde más que todo el paciente va a perder los síntomas de alerta, ¿no? Y va aumentando el riesgo de lo que es el nivel tres según la la clasificación de policemia, eh la insuficiencia renal, entre otras. Eh, bueno, también toma en cuenta como otros factores de riesgo la los pacientes años, el sexo femenino, entre otras, la polifarmacia. Y en cuanto a lo que son los factores sociales, culturales y económicos, eh lo toma toma como criterios de mayor riesgo lo que es eh más que todo la inseguridad alimentaria, eh de igual forma falta de lugar seguro, eh también lo que es una falta de cobertura médica y como otros factores de riesgo lo que es eh más que todo el alcoholismo que tiene tiene a ser un punto clar clave para lo que es factores de riesgo para hipolicemias tardías. Eh, siente diapositiva, por favor. En cuanto a lo que es la fisiopatología, de lo que es la policemia, esto tiene que ser eh una progresión escalonada. Eh, vamos a encontrar en cuanto a lo que es el nivel uno, una respuesta contrarreguladora. Eh, acá la glucosa va a ser menor a 70 y bueno, va a haber una liberación de lo que es el glucagon y lo que es la epinefrina y esto va a dar lo que son los síntomas autonómicos como temblores, sudoración, palpitaciones, hambre, entre otras. En el nivel dos, donde ya va a haber un déficit energético cerebral y van a priorizar los síntomas neuroglucopénicos, eh va a se considera un unos niveles de glucosa menor a 54 y es donde el paciente va a presentar lo que es confusión, mareo, fatigas, alteración de la conciencia, entre otras. En el nivel tres ya va a haber una falla en lo que es la autogestión, donde va a haber una alteración severa de lo que es el estado mental y va a requerir asistencia de lo que es un tercero, como bien lo indica el nivel 3 de la clasificación. Y bueno, también habla sobre lo que es la una bueno, la que lo que es la adaptación eh negativa. Y bueno, acá lo abrevié. Bueno, vendría a ser la falla autonómica asociada a lo que es la hipolicemia. Y esto más que todo explica que [grito ahogado] eh bueno, va a ocurrir cuando los episodios recurrentes de hipolemias van a desplazar, ¿no?, lo que son los umbrales hacia bueno, los los umbrales eh de la de de glucosa hacia niveles más bajos, causando lo que es una hipolicemia desapercibida y el paciente va a haber un paso directo, ¿no?, eh, al nivel tres, donde va a ser caracterizado por eh confusión, pérdida de la conciencia, entre otros. más básicamente explicado es como que el nivel uno, el nivel dos se apagan y el paciente pasa como a un nivel tres eh directo siente diapositiva. En cuanto a lo que es eh bueno, manifestaciones clínicas, también lo mencioné, en cuanto a lo que es el el aspecto fisiopatológico, vamos a tener lo que son los síntomas aenérgicos o de alerta que van a caracterizar a lo que es el nivel uno. Acá más que todo van a ocurrir por la liberación de las hormonas con reguladoras, la penifrina y el glucaggón y van a incluir temblores, suboración, palpitaciones, entre otras. Y bueno, los síntomas neuroglucopénicos que van a ser típicos de nivel dos y tres. Eh, siguiente diapositiva. Bueno, acá para lo que es el manejo de la hipoglicemia, eh, bueno, lo he dividido en lo que lo que son dos según los niveles de la clasificación de la guía A. En cuanto a lo que es el eh el tratamiento de nivel uno y nivel dos, eh bueno, acá habla sobre lo la regla de los 15, que vendría a ser ingerida 15 g de glucosa pura y esperar lo que son 15 minutos y eh volver a medir. Y en caso de la glucosa sea menor a 70 mg, se recomienda repetir el el mismo tratamiento. Algunos aspectos a tomar es de que se recomiende evitar alimentos con grasa, proteína, más que todo porque esto va a retrasar la respuesta y más que todo lo que habla sobre la carbosa, que bueno, [carraspeo] la guía recomienda glucosa pura. Eh, esto más que todo en pacientes que van a usar a carbosa, más que todo los carbohidratos complejos como el azúcar de mesa, jugos, eso, bueno, esos tipos de azúcar [grito ahogado][suspiro] eh para corregir no se ha visto una buena una buena absorción, va a ser una absorción más lenta que no va a ayudar mucho al manejo de la policemia [grito ahogado] y los sistemas eh bueno, y algunos sistemas que es más que todo van a llevar, bueno, van a tener pacientes eh que van a tener los más que todo niveles de insulina ya eh estandarizados y por eso se recomienda como que una un manejo menor, a diferencia de un un pacientes que no tienen esos sistemas, se recomienda un manejo de 5 a 10 g de carbohidratos. Bueno, para seguir con lo que es la policemia severa o bueno, el nivel tres. Eh, bueno, para seguir con lo que es el manejo de la hipolicemia en lo que es el nivel tres. Esto bueno, la guía recomienda lo que es eh bueno, en pacientes donde no soporten lo que es la más que todo la vía oral, se recomienda lo que es la vía intravenosa con 150 c de lo que es extrosa al 10%. No obstante, si no se puede usar lo que son otras terapias como lo que es el glucabago, que vendría a ser eh bueno, se vendría a recetar a todos los usuarios de insulina de alto o de alto riesgo, eh la educación a familiares, cuidadores, más que todo para prevenir lo que es la esos cuadros de hipoglicemia y nunca administrar insulina durante un episodio de hipoglicemia, ¿no? Ya, ya diagnosticado. Siguiente diapositiva. Bueno, ahora vamos en cuanto a lo que es la proyección de la hipoglicemia. Eh, más que todo la meta es no tener que tratarla eh más que todo la meta es noer tener lo que es un monitoreo continuo, eh una revaluación de lo que es el tratamiento, una educación estructurada y una relajación temporal de lo que son las metas. Esto más que todo tenerlo en cuenta los pacientes donde se saltaban, ¿no? Ho, había un salto del nivel uno, del nivel dos y pasaba hacia un nivel tres. Es muy importante eh tener eh una relajación temporal de metas de estos de los bueno, de los niveles de glicemia eh para evitar lo que es las hipoglicemias, ¿no? siguiente diapositiva. Bueno, en cuanto a lo que es el manejo en situaciones específicas, bueno, la guiada menciona lo que es en casos de actividad física, donde se se recomienda lo que es reducir bolos previos o ingerir lo que es 10 a 15 g de carbohidratos, más que todo para ejercicios, bueno, ejercicio aeróbico de 30 a 60 minutos en casos donde bueno, la religión sea de bueno, el ayuno religioso, el Ramadán, donde hay un alto riesgo de policemia, donde se recomienda no evitar lo que es actividad física en las últimas horas, la en cuanto a lo que es enfermedades interrecurrentes, de igual forma más que todo suspender, ¿no?, los fármacos que podrían eh vendrían a causar, ¿no?, cuadros de hipoglicemia o aumentar el riesgo de hipolicemia eh siguiente diapositiva. En cuanto al caso clínico, bueno, menciona hombre de 58 años con antecedente diabetes tipo 2 y una cirugía de bypass gástrico realizada hace 3 años. En cuanto el ingreso presenta confusión de habilidad extrema y aliento con olor afrutado. Los laboratorios iniciales eh glucosa plasmática de 650, un pH venoso de 7.15, 15, un beta hidroxibutirato de 4.5 y en cuanto a lo que es el diagnóstico nos indica que está en un estado mixto. En cuanto a la evolución, tras 12 horas de tratamiento de líquidos e insulina, el paciente da eh mejora y y bueno, desayuna seria al azucarado. 2 horas después presenta temblores, sudoración y glucosa capilar de 52 mg por dclil. Eh, siguiente diapositiva. Eh, bueno, acá la pregunta es eh en cuanto el manejo inicial eh de este cuadro de bueno, cuadro mixto, ¿cuál es el protocolo de insulinoterapia y fluidoterapia recomendado para más que todo asegurar la resolución de la cetosis sin causar complicaciones? Muy bien. A ver, para todos. A ver. nuevamente la diapositiva anterior para tenerlo un poquito primeramente claro. Es un adulto de 58 años con tipo dos, diabetes tipo 2. Le ha hecho un bypass. Los del laboratorio creo que deberíamos comparar con los criterios para el diagnóstico de estado mixto que ya creo que deben estar claros. Ha recibido dos horas de líquidos e insulina. mejora y desayuna cereal azucarado. Luego, 2 horas después presenta temblores y su duración y nuevamente se baja la glucosa. Y bueno, se baja la glucosa, ¿no? Porque está estaba en 650. A ver, la siguiente. Ya con eso creo que está claro, ¿no? A ver, ¿cuál es el tratamiento para este paciente? María Ángel, a ver, ¿y por qué? Sí, doctor, yo creo que es la B, porque en el cuadro mixto se necesita mantener la insulina en la infusión continua, como dice, hasta que podamos resolver la cetosis. Y para que logremos esto sin provocar hipoglicemia, se añade dextrosa cuando la glucosa desciende a a 250. Entonces, la insulina va a seguir corrigiendo la acidosis y lo las la cetosis, mientras que los líquidos junto a la glucosa van a evitar de que desarrolle hipoglicemia. Muy bien. Hay algo que es importante aclarar. Quizás si yo veo esta alternativa y leo las demás podría descartar las demás. Pero en todo caso, hm, si esta pregunta es hecha en base a guías antes del 2024, ¿por qué no usar la alternativa A, María Ángela? ¿Por qué no? No, no, no. Sin importar las guías, ¿no? O sea, sin importar el el año. Pero, ¿por qué consideras que de repente la A no podría ser? Es que en la A dice que solo cambiar la solución con exrosa cuando la glucosa baje de de 300. Entonces, emá se corremos el riesgo de suspender la infusión insulina muy pronto, por lo que podría, o sea, porque dice dejar completamente, entonces podríamos dejar incompleta la resolución de la cetosis y también aumenta la posibilidad de hipoglicemia esperar hasta 300. Entonces, en realidad es que no no asegura de que la insulina continúe actuando sobre los cuerpos cetónicos. En cambio, la B sí permite que la insulina esté en infusión continua hasta limpiar las cetonas. ¿Ya? Okay. Esto lo digo. ¿Por qué? Porque en algunos eh criterios para hablar de síndrome hiperosmolar, antiguamente tomaban el punto de corte de 300, ya que estamos al plano de un estado mixto, podríamos caer en el error de considerar 300 como punto de corte. Segundo, tampoco me dice que destroza, ¿no? Acá me dice solamente destroza. ¿Cuál será? C 10, ¿no? De repente no no podríamos asegurar o de repente pues es mayor 50, no no es inexacto. Y la infusión de insulina de 0.05 bueno, sabemos que es una dosis que en la actualidad se da para las para los síndromes hiperosmolares como tal, ¿no? Y creo que las otras creo que salen fuera de contexto a menos que tengamos algo que comentar. Esteban, a ver, para aclarar, eh, sí. Bueno, en cuanto a lo que es la alternativa que justo mencionó mi compañera, ¿no? Eh, más que todo se recomienda eh, y bueno, esto también lo mencionó, eh, la dosis de 0.05 05 se más que todo es para el estado hiperlicémico hiperesmolar puro, ¿no? Y bueno, también la última de igual forma la última guíaada eh recomienda más que todo el las soluciones de dextrosa cuando ya la glucosa baje a unos niveles de 250 mg por dclilitro. Bueno, por eso es Sí, claro. Bueno, la alternativa estaba bien es la B, ¿no? La A es inexacto. Es inexacto. Y también ya en la actualidad no usamos esos criterios y las otras pues están fuera del lugar tampoco porque no tienen sustento. Bolo de insulina de 10 unidades. Eh, administrar bicarbonato cuando el pH -7.2 menos la 7.2 que ya sabemos que no. Sí. una insulina basal prolongada desde el ingreso, pues eso sabemos que no es infusión endovenusa. Bien, ¿qué más? A ver, sigamos. Hay hay otras dos preguntas eh que más más van enfocadas en lo que es la hipolicemia. Eh, durante su recuperación, el paciente presentó un valor de glucosa de 54 mg por dclitro. Eh, ¿a qué nivel de hipolemia corresponde este valor y qué representa clínicamente según la clasificación estandarizada? Okay. A ver, para los que han estado atentos de 52. A ver, alguien. A ver, Marí Ángelas, estamos atentos. A ver, a ver, a ver, a ver. ¿Alguien más me levantó la mano? Valerí. A ver, María Ángela y si no Valeri, atentos a ver. Sí, doctor, yo creo que es nivel dos porque recuerdo que era menor a 54 y era hipoglicemia clínicamente significativa. Entonces la B ya para evitar si requiere acción para evitar deterioro neurológico y es más grave que el nivel uno, pero no llega al nivel 3 porque el nivel 3 era alteración grave del estado mental independientemente de del valor. ¿Y por qué no la letra D? que también es nivel dos. Sí, estamos de acuerdo que es nivel dos. Correcto. Pero, ¿por qué Marí Ángel no sería la D? Ya que has escogido la B. Es que recuerdo que aunque tenga bypass, el valor de 52 sigue siendo patológico. No me acuerdo haber escuchado el bueno, no recuerdo lo del bypass en la clasificación de del nivel. Ya, bueno, esto claro acá menciona que deberíamos haber sabido que existe una hipoglicemia postprandial leve en pacientes que han sido operados de bypass gástrico, pero este dice leve, ¿no? Entonces, no podríamos hablar de leve tampoco, ¿no? Porque ya estamos hablando de un nivel dos, ¿no? Entiendo que por ahí va la la descartarla. Listo. Eh, a ver, Esteban, ¿qué más? ¿Cuál es tu aclaración? A ver. Ah, sí, sí. Justo lo que mencionó mi compañera María Ángel. S. Bueno, es lo correcto, ¿no? Según la guía, si bien la lo que es la hipolcemia posprandal vendría a ser, bueno, una complicación, ¿no?, de lo que es el bypass lo que se realizó el paciente, no se considera, bueno, no se considera normal, ¿no? Esos niveles de 54, bueno, menores a 54 mg, ¿no? Ya el paciente reporta unos niveles de 52 mg por dcilitro, por eso la alternativa. Sí. Bueno, sí es la B. Así es. Es por descarte también las otras. Bueno, ya no tiene nada que ver porque ya el nivel lo descarta. Bien. Y la última. A ver. Bien, Esteban. Sí. Y la última. Bueno, el paciente está consciente y puede puede tragar o alimentarse. ¿Cuál es el tratamiento inicial preferido para lo que es la corrección de su valor de 52 mg por dclilro y evitar lo que es una bueno, que la glucosa siga bajando? A ver, a los que no han participado, a ver, levanten la mano en caso de hipoglicemia, en este caso, ¿no? A ver, Shamadi, para empezar, Shamadi, solo para tener claro cuál fue la causa de esta de la hipoglicemia del paciente, ¿no? Porque hay que saber por cuál fue la causa, ¿no? Dice, menciona. Eh, sí, doctor. Eh, recuerdo, me parece que era porque e por la insulinoterapia me parece que era. Sí, estamos seguros o estamos con duda. Había comido cereal. A ver, a ver, ya si tenemos la duda, pongámoslo el caso. A ver, ¿qué cuál es la causa? A ver, vamos un segundo. A ver, creo que lo he mencionado. Tratamiento con líquidos insulinos, paciente mejora. Dos horas después presentate su duración. El tema pasa aquí que habría No dice, creo que no dice. A ver si comió, si estuvo comiendo después. Ah, desayunal azucarado. Que sí, sí. Ajá. Desayunal. Bueno, quizás por ahí de repente la dosis fue algo sucedió allí, ¿no? Este, quizás también tuvo algo que ver, eh, pero sería azucarado ya, porque la cirugía fue hace tiempo, ah, realizada hace 3 años también. Ah, acá aclaraba. Acá no tiene nada que ver también el bypass porque fue hace 3 años, ¿no? Eh, 12 horas de tratamientos con líquidos e insulina. Bueno, no lo aclara muy bien. No, no aclara muy bien, pero asumimos, como bien me menciona Shama también, asumo que también es por la insulina o que no comió ese día lo suficiente, fue insuficiente, un cereal, bueno, pues o de repente la dosis fue muy alta de la insulina, ¿no? Pero tiene clínica síntomas autonómicos, ¿no? Enérgicos, como temblores, su duración, si los tiene. Y ya. Y a ver, y cuál es su alternativa ya para finalizar, ¿cuál fue tu alternativa? Ah, eh, sería la A, doctor, porque el paciente todavía está consciente y los carbohidratos, o sea, al ser de acción rápida ayudarían en este caso diferencia, digamos, de la B que habla de glucagon, que eso me parece que se va a reservar en caso de que los pacientes se encuentren incentes o que no puedan tragar. Correcto. Ya. Y la C, comer una barra de chocolate. Es que la barra de chocolate eh con frutas secos, como indica, como es rica en grasa, eh va a retrasar la absorción. Entonces, no para corregirlo. Muy bien. Y eso se ha mencionado, ¿no? La D. Bueno, agua, eso creo que puede ayudar algo, pero no lo suficiente. Y la E, administrar dosis pequeña de insulina. Bueno, sabemos que eso sería un gran error, ¿no? Insulina, por más que este el paciente, bueno, eso es una contradicción total, ¿no? Bien, no voy a detenerme a explicar más de eso, pero bueno. A ver. Creo que está claro, Esteban. Pero a ver, antes, Shamadi, Shamadi, eh, ¿qué carbohidratos darías para tener una idea de los 15 g? Por ejemplo, solo para aclarar un poquito eso, ¿qué hay carbohidratos le das? Si bien puedes darle tabletas, pero a veces no hay tabletas, ¿no? O sea, tabletas de glucosa, de repente no hay. Pues eso sea alguien que esté preparado, pero ¿qué carbohidratos le daría? Sí, eh se le puede dar este una cucharada de miel, me parece. Eh también eh 150 ml de un jugo o un medio bas de jugo de fruta o gasosa que no sea dietro. Ya ahí. Bueno, no estamos tan de repente tan seguros de que voy a dar 15 g, de repente voy a dar menos, de repente voy a dar más. Y esto como consejo, si estamos en cualquier lugar, si estamos en la casa, pues usaremos azúcar, ¿no? Una cucharadita de azúcar es 4 g y yo al menos quiero darle 15. Entonces, debería darle pues h unas cuatro cucharaditas, pero yo prefiero utilizar la regla de los 20 y ahorita les voy a explicar por qué. 20. O ya les voy diciendo por qué. Porque en el medio hospitalario yo quiero al menos 20 g de glucosa eh administrada con bienenda venosa porque el paciente para ir al hospital está inconsciente, no puede comer, no está no puede recibir alimento viano. Entonces le voy a dar vía endovenosa o parenteral o o nasal porque glucago es otra alternativa. El glucago es en casos refractarios o también en casos eh que no tengan la vía endomenosa y lo tengo disponible. 1 mg de gluco, bien intramuscular. ya sea endovenosa también, ya sea nasal, en spray nasal o sucutáneo es otra alternativa, pero en este caso pues para de repente si no estoy en la calle pues bueno, pues le daré algún jugo, ¿no?, que tenga fructosa o azucarado, pues o como la clásica Coca-Cola, si yo tengo evidencia que la glucosa está pues baja con 52, la hay una hay un ya creo que ya les comenté ahí había unas propagandas antiguas y hasta la actualidad una Coca-Cola de 180 ml en lata, eso para fines comerciales, podían tener aproximadamente esos casi 20 g de glucosa necesarios para mejorar eh y obviamente hay que remedir en 20 minutos o en este caso si quieren usar la regla de los 15 en 15 minutos la glucosa sérica que siempre hay que confirmarla con una glucosa no solo capilar hay que confirmarla con un cerica porque puede ser un poco variable un poco en la capilar que usan los glucómetros en estos casos de hipoglicemia sí estamos en el hospital hay que documentarla como una acérica bien Shamadi. Muy bien hasta ahí. ¿Qué más? Eso fue el fin, creo. Ah, bueno, muy bien, muy bien al grupo. Me parece ha sido una muy buena presentación, pero tengo que hacer una aclaración en sobre todo en las primeras exposiciones. Uno, una recomendación que es importante y no deben olvidar, sus bibliografías deben estar al pie de cada diapositiva. Simplemente si saben que la bibliografía es de tal, simplemente la van a copiar al pie de página, al pie de la diapositiva. Ojo, si no no hay forma de contrastar. Segundo, hay algunas inexactitudes porque entiendo que por ahí me han utilizado guías, si son de la ADA, me han utilizado guías antes del 2024 y ahí hay cambios, ¿no? Están usando guías del 2023 seguramente o 2020. ¿Por qué? y se los voy a aclarar porque listo, me voy a tomar estos minutos que quedan solamente para aclararlo rápidamente. Por eso les les pido, si bien han hecho una muy buena explicación, ¿no?, un poquito al manejo en el tema, está bien, pero los datos, las los datos sobre todo numéricos, los puntos de corte de los datos, ahí habido algunas imprecisiones que les recomiendo no siempre contrastar. Es más, yo siempre les digo que si necesitan la bibliografía, la pidan. Evidentemente, una semana antes, al menos una semana o unos días antes de la semana que van a exponer, si tienen dudas, pero si van a encontrar por ahí una diapositiva o una imagen que corresponda a una bibliografía pasada, caemos en inexactitudes y estamos desactualizados y podemos generar confusión en el manejo en la terapéutica. Y esto a eso voy. ¿Listo? Eso, por favor, es una recomendación importante para las siguientes. Lo lo voy a pasar sin sin desmerecer la exposición porque ha sido considero buena, pero la siguiente sí voy a tener que restar o restar porque no podemos caer en este en esta en exactitud, esta imprecisión que yo considero que de repente estoy siendo bastante benévolo en considerarlo de esa manera. Bien, este, vamos a ver. rápidamente, no me voy a demorar, yo quería que hasta hacerlo un poquito más rápido, pero necesito aclarar porque después viene el examen, va a decir, "Pero usted dijo qué punto de corte." No, el punto de corte es uno porque nos vamos a unificar criterio. ¿Listo? A ver, vamos a ver si estamos viendo. Creo que a ver para no demorarme mucho también. Sí se ve, ¿no? Este, estamos conectados. Está Sí, se ve. Sí. O alguien que me pueda avisar. Sí se ve, doctor. Uy, está está con la cámara apagada, no sé por qué. Ya, ya, correcto. Gracias. Gracias. A ver, miren, bueno, para empezar ya habíamos hablado un poquito de esto, no quiero demorarme porque ya lo habíamos comentado. ¿Cuál es más frecuente que ustedes se encuentren en atención como internado médico o siendo médicos? Futuramente como médicos van a encontrar más frecuente cuadros de cetoidosis diabética, ¿no? Cuadros porque miren, es más o menos entre cuatro y ocho casos, casi 1000 personas que van a que diabéticas al año que van ustedes evaluar. Y el síndrome hiperoscular, miren, es uno o menos de un caso al año por 1000, ¿no? Pero la mortalidad, ya dijimos por qué es más mortal, cuál deshidrata más, cuál genera pues hasta una pérdida de volumen hasta una lesión renal aguda con complicaciones, con edema cerebral, estados protombóticos, es el síndrome hiperosmular hiperdiscémico. Miren, casi la es el triple de lo que eh tienen mortalidad, la tasa de mortalidad de la acetosis diabética. es el triple, mira, 4.6 11 que eh el síndrome biperuscular como tasa de mortalidad. ¿Listo? Entonces, tengamos en cuenta esto. Evidentemente los pacientes adultos mayores son los que lamentablemente con comorbilidades que vienen con hipotensión, coma, pues pueden ser más afectados, pueden aumentar la mortalidad. Bien, por otro lado, esto ya lo mencionaron y eso hay que tener claro, eso está en la guía del 2024, pero la del 2026 que dice, solamente para que lo tengan en cuenta, si bien hay guías europeas británicas, la guía ADA de 2026 y cada año se actualiza, no se actualiza cada 5 años, las guías ADA se actualizan anualmente y es más, la guía de 2027 va a salir en noviembre o diciembre de este año. Entonces, cada año siempre sale en esas fechas. Listo. Entonces no es que yo diga, "Ah, de repente pues la es cada 5 años, no debe haberse actualizado." Ya se actualizó para crisis hiperglicémicas en el 2024 y la guía 2026 dice, "Remítase a las guías desde el 2024 y hace un resumen, solo un resumen en las guías 2026." ADA, porque las guías es extensa, habla de todo en general, no solamente de crisis hipervisem. Entonces, aquí solamente hay que tener en cuenta algo. Ya sabemos que hay una deficiencia absoluta, digo absoluta relativa, ¿no? Porque no es que no haya no haya no haya no exista cero de insulina en la cetoacitis. Siempre va a haber una mínima cantidad, pero hablamos como una deficiencia absoluta y hay una deficiencia parcial o relativa en la síndrome en el síndrome hiperosmolar. Entonces, ya hemos hablado que el cuerpo necesita energía y en ambos casos no se utiliza la glucosa de manera eficiente, en una porque no hay insulina y en la otra porque es parcial. Entonces, en la para la acetois necesito yo eh producir energía, necesito un sustrato, ¿no?, para producir energía. Y acá va a echar mano el organismo al no poder utilizar la glucosa por falta de insulina, va a usar las grasas y va a generar lipólis. Va a generar lipólis y esto genera ácidos grasos primero libres. van a ser libres y estos gasos libres en el hígado se se va a transformar, va a formar cuerpos cetónicos que principales son el betahidroxibutirato, el acetoacetato y la acetona. Son los tres principales. El más sensible de los tres que usa para la guía y que para otros estudios el beta hidroxibutirato en sangre, pero también en orina. En sangre que se propone eh mucho más confiable porque usa un valor de 3 mimoles como vamos a ver ahora como punto de corte. y las tiras reactivas en orina, pues de dos cruces a más como punto de corte. ¿Listo? Entonces, esta forma ácidos grasos eh eh de ácidos grasos en el a cuerpos cetónicos y estos cuerpos cetónicos eh a partir de la acetilco encima a van a eh se va a obtener la energía porque este acetilco enzima A porque los ácidos grasos primero, a partir de acetil conzima A se forma también este cuerpos etónicos y los cuerpos acetónicos una vez formados se vuelven a transformar en acetilcozimada con enzima, que es eh el sustrato para la oxidación en el ciclo de creps, para producir energía, ATPs. ¿Listo? Entonces, por eso se produce energía a partir de los ácidos grasos. Entonces, esto va a dar finalmente una aumento de la glicogenolisis, o sea, se va a degradar el glucógeno en glucosa libre y glucosa 1 fosfato, ¿no? Y va a contribuir a la hiperglicemia. Además y la hiperglicemia, las consecuencias que van a dar depresión de volumen por hiperosmolaridad, por glucosurria, diuresis osmótica, falla renal, que ya hemos hablado. Y va a haber también por el lado eh ambos casos, tanto en el estado hiperosmolar o síndrome hiperosmolar con la cepoacido, va a dar una aumento de la gluconeogénesis, o sea, que se va a formar, como bien han mencionado en la exposición, glucosa a partir de productos no glucídicos, ¿no? como como lactato, como pirubato, glicerol, aminoácidos, en fin. Entonces, todo eso va a contribuir a que aumente la glucosa sumado a la deshidratación que ya hemos hablado también aquí en el estado mixto es un estado dinámico. Miren acá en un 32% se habla del 10% la tercera parte, ¿no? No que es más o menos la estadística que se maneja, pero puede hay una predominancia en estados mixtos de uno u otro, pero tiene criterios. tiene criterios que ya hemos hablado, ¿no? Eh, y acá puede ser pura, una pura o un síndrome hipercular puro, ahí están los porcentajes, pero es muy dinámico, puede variar de un lado a otro, de pura a mixto o de síndrome prosular puro a mixto. Y esto es lo que quiero que tengan en cuenta. Acá hay una observación a la exposición que me hicieron, por favor. La el punto de corte para cetacidosis diabética no es 250, es 200. En las guías antes del 2024 hablan de los 150. Ustedes se podrán dar cuenta en este caso. Por eso me puede generar la confusión. Si yo tengo una glucosa de ustedes dirán de 200 para las guías anteriores dirán, pues no cumple un criterio. Pues sí lo cumple. Sí lo cumple con glucosas mayor o igual a 200. La centosis ya sabemos, ya dije, del beta hidróxidato mayor o igual a tres o las tiras reactivas en orina de cetonas de dos cruces o más. y la acidosis metabólica con pH menor a 7.3 y el bicarbonato menor a 18. Y miren, en el estado hiperosmolar o síndrome hiperosmolar, toma o o toma la gluc la osmolaridad efectiva como la osmolaridad total. ¿Por qué? ¿Por qué toma las dos? Alguien me dijo y es una buena observación y sí que por ejemplo puede ser que no tenga pues la la para que toma tiempo. Ese es un criterio, ¿cierto? Pero también en pacientes que ya tienen una injuria renal aguda, la U ya sabemos que es un soluto que no genera este movimiento de agua, no es efectivo, por lo tanto no se considera la fórmula dealidad efectiva. Entonces la sí me va a ayudar sobre todo cuando aumenta y aumenta la osmolaridad en pacientes renales. ya me va a dar una idea, va a variar que ahí puede variar muchísimo la fórmula de losidad total, sobre todo cuando ya el paciente pues eleva creatina y eleva la ia, no van de la mano. Entonces allí puede ser de utilidad y es un estado de mayor complicación o gravedad de un en un un síndrome hiperosolar y ahí sí tiene bastante valor considerarlo. Bien, y la plasma, el plasma o la glucosa plasmática mayor o igual a 600. Entonces, eso está claro. Miren, los cuerpos acetónicos sí están en el síndrome hiperosmolar, sí hay y es más por debajo de 3.0, pero en la cetosis significativa que hay en estados mixtos, este valor sí podría pasar de tres, ¿no? Evidentemente en un estado mixto. ¿Listo? Bien. Esta es la clasificación que ya ustedes deben tener. Igual se los pongo porque me pusieron el punto de corte. Quizás lo único para aclarar es el punto de corte de 200 y en la guía última habla de acuerdo al estado de alerta. Evidentemente cetosis leve esta alerta en estados moderados e cetosis moderada puede estar alerta o letárgico y severos pues está estupor o coma. Entonces este paciente va la USI el que está letárgico en cuidados intermedios y el que está alerta y que todavía come y que puede comer lo vamos a eh manejar en observación. ¿Listo? Y acá es lo que les mencionaba, miren. Evidentemente ya está más decir que la acetois se da en horas o 10 o de repente en minutos porque hay evidentemente falta de insulina, falta de insulina total y esto va a síntomas rápidos, o sea, prontos, va el paciente se va a poner mal, es mal, de repente pide ayuda, pero puede ser que lo vean mal los familiares y lo lleven al hospital porque lo ven hasta inconsciente con dolor abdominal, está empezando a respirar tipo cusmaul, que son respiraciones profundas y ráp rápidas empieza a tener el aliento cetónico, ¿no? Eh, bueno, se los voy a mencionar porque el aliento cetónico, ¿alguien cree que es un olor frutado a manzanas rojas acarameladas? No, así se le alguna vez me Sí, doctor, debe ser unas manzanas verdes o rojas acarameladas, un olor eh un aroma agradable, pues no es un olor a manzanas podridas o en algunos casos no tan claro como la acetona, porque es por la acetona de este cuerpo cetón elimina tanto en orina, que está en sangre y que se elimina por los pulmones a través del aliento, que podemos tener este aliento a eh acetona, alquite esmalte, ¿no? O el o como el alcohol isopropílico, un olor característico o como una manzanas podridas. Listo. No, no digo que las quitasesmaltees sean olor a manzanas podridas, pero pero podría no ser tan claro como manzanas podridas, sino como un kit esmalte por la acetona, como como cuerpo acetónico. Eh, el dolor abdominal ya simplemente para para ganar un poco de tiempo que nos va a ganar es por la y tiene varios mecanismos. el dolor abdominal, la coocidosis diabética. Un mecanismo es porque hay acidosis metabólica que genera y cuerpos cetónicos que genera irritación de las terminaciones nerviosas del peritoneo. Puede dar hasta un pseudoperitoneo diabético, un dolor abdominal intenso, pero eso mejora con la administración de líquidos y de insulina. debe mejorar rápidamente una vez iniciado, en las próximas horas, pero si el dolor persiste, cuidado, no voy a ser otra causa. Entonces, así mencionan también algunos artículos, hay que tener cuidado. Otro mecanismo es la deshidratación que se da en el paciente con cetacidosis diabética, que esta se puede dar lugar a una hipoperfusión renal y esta hipoperfusión renal pues eh va a generar hasta una isquemia, ¿no? Una isquemia mesentérica, ¿no? que puede haber una isquemia de los vasos mesentéricos, eleva lactato, más lactatos, valores altos o y y en la tomografía se ve pues este hasta falta de flujo, ¿no?, de las de las eh arterias mesentéricas. ¿Listo? Entonces, ese es otro otra forma, ¿no? Eh, y evidentemente el potasio va enlentecer el tránsito intestinal cuando está bajo también si es que estuviese además acompañando una hipocalemia en estos estados de cetoacidosis que también puede. ¿Listo? Entonces hay varias formas para para pensar por qué se da este dolor abdominal. Las 4 p. Ya sabemos que el paciente esto no se ha dado de un momento a otro para que sean las 4 p, ¿no? La deshidratación sí, pero la pérdida de peso, la poliuria, poidsia, polifagia. se da poco a poco, más rápido en la acetoacidosis porque no tiene insulina. Entonces, eh este paciente pues no produce insulina, va a echar mano las grasas y cuando no se consume la grasa del paciente lo lleva a la caquexia, usa el músculo, empieza a utilizar hasta el músculo, entonces genera además de las complicaciones polineuropatía, sin grasa, sin músculos, arcopenia, lo postra al paciente en cama, en cama y como sabemos que el músculo es cardíaco, finalmente el músculo se debilita, se adelgaza. hay una hipotrofia cardiovascular que va a generar finalmente un colapso un shock, un shock cardiogénico, pues en fin, puede generar una la muerte por complicaciones cardiovasculares y en otros órganos. Entonces eh lo puede matar, ¿no? Así que tengamos cuidado. Y esto para terminar, ya esto para terminar, por favor, eh hago la pregunta. Esto sí necesito hacer una pregunta para ver si quedó claro en ustedes. Yo tengo tres pilares fundamentales para tratar las crisis hiperglicémicas. ya sea este setidosis hiperescolar o estados mixtos. ¿Listo? Yo necesito, la pregunta es, ¿yo necesito conocer el valor del sodio, del potasio para iniciar reanimación con cristaloides? ¿Sí o no? ¿Y qué cristaloid voy a utilizar? Esa es la pregunta para todos. A ver, yo necesito conocer valores de sodio, potasio, electrolitos o algún examen y posiblemente tenga la glucosa, ¿no? Porque puede ser que sea un paciente diabético ya conocido o de repente viene y mido de la glucosa y está pues en 200, 300, 300, pero necesito además otros valores de laboratorio para conocer eh mi terapéutica, o sea, para iniciar mi terapéutica con cristaloides, o sea, necesito otros valores, ¿sí o no? ¿Y qué cristalodio voy a utilizar? A ver si hemos estado atentos. Sí, podemos sacar la respuesta porque sí lo han mencionado. Sí, lo ha mencionado el grupo. Sí, de repente no ha hecho énfasis, pero lo ha mencionado y he estado atento también a esa explicación que lo ha lo ha recalcado o repetido a ver, María Ángel. Sí, doctor. Además del sodio y el potasio, bueno, también la glucosa plasmática, el pH, el bicarbonato, la osmolaridad sérica y también mencionaron función renal, uricreatinina. ¿Y cuál usamos? No, no, pero María, la pregunta que no me ha dejado entender claramente la pregunta es, yo necesito conocer porque yo necesito dar iniciar con con mis cristaloides, ¿no? Yo necesito empezar con mis fluidos porque es el pilar que está a la izquierda, es en sí el primero, ¿no? El primero que yo voy a iniciar. Entonces, la pregunta es, y te hago la repregunta en todo caso, Faria Ángela, si es que no quedó clara. Claro, si yo necesito antes de iniciar mis cristaloides, ¿no? Ya sea lo que tú escojas para iniciar, necesito conocer los valores de electrolitos como el sodio y el potasio u otros. A eso va mi pregunta. ¿Es imprescindible que yo conozca o no? Sí, doctor, sí debemos conocer porque en la exposición mencionaron de que el sodio nos va a orientar sobre el grado y la necesidad de ajustar la solución porque dijeron que si el sodio era normal o bajo se usa solución salina al 0.9 y si estaba alto se podía pasar a 0.45. Y el potasio nos ayuda para ver si podemos iniciar la insulina, porque bueno, como mete potasio, tenemos que ver en eso. Correcto. A ver, Valery, a ver, de repente, Valery, ¿estamos de acuerdo o desacuerdo? Yo diría que de frente, ¿no? Luego ya se adecúa según porque es como como es emergencia primero se debe dar el fluoro de sodio 0.9% y luego ya adecuamos con nuestros valores cuando ya salgan. si el potasio está menos de 3.3 o así y lo mencionó o no lo mencionó, lo mencionaron por ahí o no vale lo mencionaron o no en la exposición, pero sí dijeron que es bien importante de frente empezar el tratamiento con la Okay. Y eso quiero aclarar, si bien antiguamente, digo antiguamente porque hace 2024 atrás, ¿no? Y eso es algo que ha cambiado y ha cambiado por diferentes cosas, momentos, ¿no? Y eso si bien antiguamente digo porque las anteriores guías decía que sí antes de iniciar teng sodio, ¿no? ¿Por qué? Porque va a variar la solución. puedes darle o le vas a dar una solución isotónica o una hipotónica, pero en las últimas guías, si ustedes la revisan o la pueden verificar, se inicia sin tener resultados de sodio ni de potasio. Hablo de los cristaloides, no estoy hablando de la insulina, hablo de los cristaloides. Listo, porque para la insulina sí, indispensablemente si necesito conocer. Eh, primero tiene que ya estar compensado ya pasando volumen, pasando volumen porque si no lo han mencionado, también hay complicaciones. Hay complicaciones como el el [resoplido] genera un edema, un edema sobre todo a nivel cerebral, porque si yo no repongo volumen y yo le doy insulina, ¿qué va a pasar? La glucosa se va a meter dentro de la célula y el agua va a meterlo también dentro de la célula. a generar a nivel cerebral edema y puede generar en un momento la presión intracarneal y puede generar todo un problema la muerte. Entonces es mejor y está claro eh iniciar conquistaloides sin conocer como dice la guía. ¿Por qué? Porque puede tomar tiempo. Esa es una razón fundamental porque puede tomar tiempo eh tener sodio, tener el mismo potasio. Entonces, ¿qué dice la guía? Y eso es un cambio importante. Y ustedes van a estar en el serú solos en algún lugar con escasos recursos y van a iniciar sus cristaloides y en el cual van a y iniciar un cristaloide. A ver, Valeria, ¿qué cristaloide usamos? Valeria, ¿qué cristaloide usamos? Sí, cloro de sodio al 0.9%. ¿Y si tuvieres si tuvieras a la mano los dos cloruro y la estato, ¿cuál usas? A cloruro sí, cloruro está en la guía. Sí, pero es más, aquí dice cloruro pero hay una hay una aclaración en la guía que yo tengo que decirles. Dice la guía y y es razonable y eso evidentemente haciendo un juicio crítico. Usa el que tengas en la mano más barato y el que est tengas en la mano nunca va a faltar. Probablemente un clor al 0.9%. Pero si tuviese una solución balanceada como la estatua de ring, plasma light o otro, utiliza la solución balanceada. Eso dice la guía. Y me parece razonable porque ya hay evidencia que hemos hablado muchísimo que este en otras clases también que las soluciones balanceadas eh genera una recuperación más rápida de las crisis hiperglicémicas, menos estancia hospitalaria, menos riesgo de acidosis metabólica hiperclorémica en casos que se utilice volúmenes elevados de de cloruro de sodio al 0.9%. Entonces, entonces si no hay a la mano, pues usa el clorudo. Por eso lo pone el clorudo como el que está más barato, más a la mano, ¿no? Y por eso lo considera allí. ¿Y cuál es el volumen? Me adelanto a decirlo. Es el volumen. Como bien he mencionado, la guía dice, "Dale 500 ml a 1 L, ¿no? Por hora por 2 a 4 horas. O sea, que entre 2 y 4 horas deberíamos haber pasado 2 a 4 L." y individualizando, ¿no? Si el paciente tiene es un paciente adulto mayor con enfermedad renal crónico, eh tiene además insuficiencia cardíaca, hay que darle probablemente menor volumen a ello. Entonces, ¿y cuándo voy a fijarme si del sodio? Terminando esta primera parte de los cuatro de las 4 horas de haber pasado entre 2 a 4 L, que ya deberíamos tener los resultados en ese lapso de potasio, sodio y algunos exámenes más. Y es allí cuando yo termino esta primera parte, cuando ya puedo tener estas primeras 4 horas, de repente un poco más, lo que pueda demorar los exámenes. Eh, en algunas otras guías dice todavía un poco más, hasta 8 horas podemos tener ese ese rango para tener los exámenes y allí hacer el cambio. Si yo tengo las 4 horas un sodio bajo, le continúo con solución isotónica 0.9%. Pero si tengo un sodio, como se mencionaba antiguamente, ¿no? De antes de que empiece todo decía, "Te voy a estar el sodio, pero no, si yo tengo un sodio que está normal o alto, pues dale solución al medio normal, o sea, cloro de sol 0.45%. ¿Cómo preparo esa solución? Simplemente es agua destilada con una ampollita de cloruro de sodio al 20% y 3 ml, ¿no? Para sabemos que la el clor de sodio isotónico tiene 154 m equivalentes, ¿no? 0.9%. La mitad 77 y pico. Entonces, 77 m equivalentes equivale a la ampollita de clor de sodio, equivale a 68 m equivalentes, ¿no? La clur 20%. y le agrego 3 ml más de otra ampollita para darle 23 ml porque la ampolla viene de 20. Entonces, para ser exacto, doy 23 ml de clorudo al 20%. Si no, con una ampollita, ya es una solución hipotónica. Entonces, ¿para qué? Para que no me aumente el sodio, porque la Ah, y hay que corregir el sodio. Ahí también lo corrijo. El sodio, ahí corrijo el sodio. Allí saco mi mi osmolaridad porque hasta ese punto yo no tengo claro si será un estado hiperosmolar, una una cetuaidosis. Recién allí cuando ya le empecé a pasar los líquidos, yo ya tengo la sospecha clínica que era una crisis hiperglicémica, le arranco líquidos porque el paciente está deshidratado, lo estoy viendo seco, ya casi ni orina, por ahí le tengo una glucosa elevada y es más, por ahí me dijeron que era diabético, de repente ha debutado. Entonces, ya con una glucosa de 300 y está seco y encima por ahí tienen aliento alcohetónico, pues ya me doy cuenta de que este paciente lo tengo que hidratar y una vez que tengo los los electrolitos después de 4 horas en promedio, la saco los molaridad, le corrijo el sodio, ¿no? El sodio, la formulita que dijimos en la clase de equilibrio de ácido base, ¿se acuerdan que les dije que corregimos el sodio con la glucosa? que por cada 100 de eh glucosa que se eleva por encima de 100, hay que multiplicar por 1.6 como constante hasta 400 y si pasa de 400 a más 2.4. La guiada dice a todos 2.4 para ser un poco más precisos, hay varias revisiones después de manejo de líquidos y de sodio que deberíamos corregirlo hasta 1.6, hasta 400 y 2.4 para arriba. Y esa diferencia, eso es el el equivalente es de más, hay que sumarlo al sodio que tenía. Probablemente si estaba bajo va a terminar siendo normal. Y en base a eso saco mi osmolaridad porque no voy a sacar mi osmolaridad sin corregir el sodio, evidentemente hablando del algoritmo amarillo que es el primero. ¿Listo? Eso para empezar. Luego, ¿cuál es el segundo? Hasta ahí voy a dejarlo. Ah, hay que ver si es leve o es hay un compromiso cardíaco que hay que usar basopresores, no podría ser, pero el potasio es el segundo. Aquí es otra imprecisión que me hicieron en la en la clase. Me dijeron 3.2 y la última guía la de 3.5 para abajo. Si es que el potasio está por debajo de de 3.5, no doy insulina, como sí se ha mencionado, no y corrijo el potasio hasta llevarle un valor mayor a 3.5. Listo. Para que en el segundo la segunda flecha del algoritmo de la derecha azul dice que si yo tengo un potasio entre 3.5 y 5, le voy a dar conjuntamente con mi solución isotónica una ampollita promedio de cloruro de potasio al 20%. Entonces, si estoy en el escalor menos de 3.5 y ya lo llevé a 3.5 o más de 3.5, ya en la solución le voy pasando y ahí ya le puedo dar insulina, pero siempre pasando eh la solución isotónica más potasio. Pero si el paente tiene potasio de cinco o más cinco o más, ya pues no le doy potasio, ¿no? Más bien le puedo generar una hipercalemia y le voy a dar insulino. Sin darle potasio. el riesgo de no conocer el potasio. Arritmias, ya sea que la hipocalemia, la hipercalemia, van a arritmias de tipos sobre todo ventriculares, también auriculares, pero sobre todo más ventriculares, por ejemplo, en hipocalemias severas, potasio menos de 2.5, tores, fibrilación ventricular, también auricular, eh flúter auricular, puedo dar contracciones ventriculares prematuras, en fin, y en las hipercalemias también ventriculares, pero sobre todo los bloqueos aurículoventriculares completos. que hay que ahí genera otras complicaciones, hay que buscar marcapaso, hay que tropina, uf, corregir el potasio, en fin, podemos llevarlo a la muerte simplemente por el hecho de no fijarnos en el potasio y la insulina. Una vez que corrijo el potasio, le estoy dando insulina, que podemos tener el recuadro rosado, ¿no? Podemos ser leve, ese es un cambio importante. Ah, por eso es importante, no me ha mencionado esto. Ah, puede ser leve, moderado o severo, la cetuacitosis diabética. Miren, el leve, como dice allí, puede variar a un estado moderado severo. Sí, es muy dinámico. Puede llegar como un leve y de repente mientras voy preparando todo, ya está en severo. Y le tengo que dar como severo. ¿Por qué? porque puede estar despierto, llega medio letárgico a la emergencia y va, no responde. Ya su estado de conciencia varió. Por eso allí el estado de conciencia me dice mucho y el estado hiperosmolar allí. ¿Por qué? ¿Cuál es la diferencia? En las formas leves de cetacidosis, el paciente se coloca insulina sucutáneo. SC dice ahí SC de sucutáneo, pero yo también lo utilizo. Sucutáneo es que el paciente sí puede comer, sí come. Entonces, si sí come, le voy a dar insulina cristalina, pero su cutáneo 0.1 unidad por kilo en volo. Listo. Y luego le voy dando dosis basales, ya de 0.1. Eh, voy, mejor dicho, voy dándole bolos. Ese el objetivo es darle bolos cada hora o si le doy 0.2 cada 2 horas. ¿Listo? A diferencia de la forma moderada o severa de acetoocidosis, que ahí les voy a dar endovenoso, igual que el síndrome hiperosmolar, endovenoso. En el en el cetocidosis moderada severa, le voy a dar un bolo mientras preparo la bomba de infusión, ¿no? Mi aparatito. Le voy a dar un bolo 0.1 una unidad por kilo de insulina cristalina, que es de acción rápida. La insilulina cristalina para las bombas de infusión es insulina cristalina de acción rápida. Empieza a actuar eh, mejor dicho, ¿cómo se prepara una una solución para la infusión? 100 unidades de insulina más 100 ml de cloruro de sodio, ¿no? 0.9% o si quiero 50 50. Esa solución me la pongo en mi bomba de infusión y le voy a dar a dosis de cuánto primer bolito de 0.1 kg le paso endovenoso. Si pesa 60 kg, ¿no? 0 pun eh sería 0.1 por 60, ¿no? Seis unidas. Y este si le y mientras me preparan la bomba le voy dando ya en infusión 0.1 unidad kiloh listo de cristalina. Y luego le voy a dejar esa dosis fija endomenosa. La la el sindrome hiperosolar 0.05 es más baja. ¿Listo? De insulina que está en la bomba de infusión. ¿Hasta cuándo? Hasta que la insulina, miren ahí es igual para los tres o cuatro estados hasta que la glucosa sea menos de 250. Y ahí empiezo a bajarle la insulina de infusión o le bajo la insulina que le estoy dando sucutáneo. ¿Listo? Un requisito para que sea sucutáneo es que el paciente esté alerta y pueda comer. Por eso en las formas leves se da sucutá. Entonces acá le voy bajando a 0.05 unidad por kh, le voy bajando cada hora. Pam, pam. Y la eh si estoy dando subcutáneo le voy bajando 0.1 unaidad por kilo cada 2 horas cutáneo en las formas leves. ¿Listo? ¿Cuál es el objetivo? Allí está el objetivo. Si bien estoy bajándole la glucosa, ¿no? Eh, le he bajado por debajo de 250 y le estoy bajando la dosis de insulina, tengo que toner un objetivo de glucosa en el estado, la citacidosis entre 150 y 200 y en el síndrome hiperosmonular entre 200 y 250. ¿Cómo logro esto? con insulina y además además en el lado de amarillo, ¿no? Verán que cuando la glucosa está por debajo de 250 le tengo que agregar a mi solución isotónica dextrosa, dextrosa al 5 o el 10% para con eso voy a compensar que le estoy bajando con mi insulina la glucosa, pero cuando ya baja de 250 no se me va a pasar, no se me va a ir la hipoglicemia, por eso le agrego dextrosa. Ahí hace un acápite del estado cetocinosis deódica euglicémica. De igual forma ahí hay que agregarle destroza al 5 o al 10% para evitar, además de mi solución isotónica, un frasco de destroza para evitar que se me baje a la hipoglicemia. ¿Listo? Y acá dice en el último parte del del algoritmo de rosado dice eh buscar los objetivos de glucosa hasta la resolución. Eso me está hablando de que además de que pueda comer y esté alerta los criterios de resolución de la acetoacidosis que ya han dicho por el pH menos de 7 esté ya más de 7.3, eh tenga este alerta, eh tenga también este el bicarbonato ya esté más de 18, ¿no? En el síndrome hiperosmolar la osmolaridad caiga por debajo de 300, la diuresis sea más de 0.5 a el los cuerpos cetónicos también ya disminuyan. Entonces, todo eso y ahí y el paciente está alerta y pueda comer y en el último recuadro que dice la parte final abajo, además de completar los exámenes, dice que hay que cambiarle a subcutáneo porque ya sí puede comer. Entonces, subcutáneo. ¿Y qué insulina le vamos a dar? Se se dan normalmente las insulinas de acción intermedia como NPH o prolongada, glargina, de Temir, de Gludec, ya esos son dosis basales, o sea, le doy dosis de 24 horas. Entonces, ¿qué cuánto es la dosis que le voy a dar, doctor? Porque si le estuve ya me está mandando la guía, dice, "Dale la dosis si era diabético conocido, la dosis que él recibía. NPH 20 unidades recibía, glargina, ya dale las 20 unidades 24 horas. No conocíamos, doctor, es primera vez, debutó bien lo recién lo han diagnosticado. Pues dale. La guía dice 0.5 a 0.6 unidades por kilo para todo paciente en general. Pero si el paciente es adulto, frágil, enfermedad renal y crónica, que tienden a ser muy lábiles con la insulina, dale menos, 0.3 unidades por kilo y lo vas titulando, ¿no? Por día o cada dos días le vas bajando es eh dos unidades dependiendo los valores. Cada unidad de insulina en promedio me baja 50 eh gramos de glucosa o miligramos para los efectos del del hemoglucoteste. ¿Listo? Entonces, más o menos, eh eso es lo que deben manejar y conocer los los valores, ¿no? Como vemos allí, este hay que hacer ese switch siempre cuando cambiemos de endovenosa a sucutánea, una dos horas antes de cambiarle de de terminar la endovenosa, ya voy a cambiarle 2 horas antes de que yo piense cambiar la subcutánea, ahí le agrego, ahí le agrego se que se superpongan las dos insulinas, ¿no? justamente le estoy terminando de dar en dos horas lo desconecto de la infusión, ya le doy la dosis de insulina porque va a tardar un tiempo en actuar las insulinas de acción intermedia que más o menos es el tiempo que me van a empezar a actuar, una hora, 2 horas. Entonces por eso es el motivo de hacer ese switch, ese cambio. Y ahí en el recuadro, ya para terminar, en el recuadro anaranja o rojo en alguno se ve, ¿cuándo doy bicarbonato? Con el pH es menos de si de si pH menos de 7, ustedes me han mostrado menos de 6.9. Eso era antes, porque no hay pacientes con 6.8, prácticamente es incompatible con la vida. Entonces han algunos llegan a 6.9, casi ninguno llega a 6.8 como para hacer estudios de seguimiento, no hay o sea se terminan muriendo. Entonces, probablemente en 6.9 el bicarbonato, ¿por qué se da solamente pacientes de extrema gravedad con acidosis severa? Porque el bicarbonato es también tiene riesgos de, por ejemplo, de hipocalemias, de eh acidosis al sistema nervioso central paradójica, porque normalmente sabemos que eh las el bicarbonato me da alcalosis e hipocalemia, pero me puede dar paradójicamente acidosis y por eso puede generar complicaciones en algunos pacientes. Por eso solamente cuando el el paciente está muy comprometido, muy crítico, se utiliza el bicarbonato. ¿Y por qué fosfatos? Fosfatos solo cuando tengan menos de 1 milimol por litro y tenga clínica de hipofosfatemia, ¿no? Y se hacen correcciones lentas por el riesgo de hipercalcemia, ¿no? Porque si baja el potasio, el fosfato, perdón, sube el calcio. Entonces, pero si tengo debilidad muscular y su compromiso respiratorio y el fosfato está menos de uno, le voy a dar fosfato. ¿Listo? Fosfato viene fosfato sódico, fosfato potásico, dependiendo la lo que yo quiera utilizar. Pero, ¿por qué baja el fosfato? Porque el fosfato va de la mano del potasio. Con la insulina hace que se meta potasio a la célula y también el fosfato puede entrar a la célula y también se elimina por la orina, por la diuresis osmótica. Entonces, solamente en esos casos podríamos dar fosfato, como menciona la guía en sus recomendaciones. ¿Listo? Bien, nos hemos extendido un poquito, lamentablemente, pero quería aclarar esto para ustedes. Quizás he tratado de hacer una consolidación de la información que hemos discutido toda esta semana más lo que ya conocemos para ustedes. ¿Listo? Si ha quedado grabada la clase, espero que les haya servido y es más bien este agradezco a ustedes también por su tiempo y por el grupo también que ha hecho una buena presentación, salvo algunas recomendaciones que hemos dejado para tomarlas en cuenta en adelante. ¿Listo? Si no hay ninguna pregunta o duda, igual lo podemos discutir la siguiente semana. Nos estaremos viendo próximamente, tanto en teoría como en práctica, la siguiente semana conmigo. ¿Listo? Gracias a todos por la coordinación. Si hay alguna pregunta, si no nos vemos la próxima semana en presencial. ¿Listo? Gracias a todos. No les quito más tiempo. Nos vemos. Hasta luego. Hasta luego con todos. Hasta luego, doctor. Hasta luego, Mari. Hasta luego. Hasta luego. Hasta luego. Gracias.