Manejo enfermedad Tromboembólica

[música] edemas, ¿no? Pero puede corresponder un adolescente de 14 años, ¿qué causas de neurótico podrían ser? Claro, las globalopatías y si es un adulto un hombre sería la segunda como pero la primera es la diabetes la diabetesitus suele dar gran afectación renal por si está en gran pérdida de proteínas en rango nefrótico, ¿no? Diferencia de síndrome feítico que es menor de ese valor, ¿no? Con hipertensión hematuria, ¿no? Y puede haber también edemas. Bien, muy bien. Recordamos un poquito. Ahora tenemos eh una mujer de 56 años que tiene un diagnóstico de hipotiroidismo eh va a acudir con una semana de sensación de alza térmica, eritema y aumento de volumen en la pierna derecha, por lo que le indican difloxicilina de 500 mgores y repaso absoluto, con lo cual nota mejoría delitemo, pero aumenta el volumen en todo el miembro inferior derecho. Al examen se evidencia un aumento de volumen en el miembro inferior derecho que deja fobia. Resto del examen no es contributorio. ¿Cuál de las siguientes opciones sería el paso más adecuado para el? A ver, no se trata solamente la respuesta, sino justificarlo, ¿no? ¿Qué vamos a observar? ¿Por qué? ¿Por qué pedimos eso? Siempre se piden todos los pacientes. A ver, un ecodopler. Ya. ¿Cuál es el signo que yo voy a ver un ecodopler ante una probabilidad? No estamos escuchando un signois venosa, profunda o superficial. No se puede encontrar el trono, la luz, el vaso y alteración de la capa. Eso, ese es el signo que yo busco encontrar que pede el tronco. Exactamente. Disminución del tronco. Puede ser. Sí, segura. Hay un signo, ¿no? Hay un signo clásico que se se hace al hacer la ecografía con el transductor. ¿Crees que también sea lo que es la capa la capa la capa? Y a todos se pide el doble. es el examen de primer y ya hay una escala para TP, ¿no? De probabilidad. ¿Cuál es? Bien, hay una escala que es la misma de T, la de la de Wes. Y de acuerdo a eso le hago el doppler, ¿no? Eh, pero no a todos pues se le voy a hacer este de eco dopler, ¿no? La probabilidad. ¿Qué probabilidad? Eh, a partir de porque puedo pedir dímelo de no siempre do baja intermedia baja intermedia. A ellos les voy a primero pedir el número B y si el dimoo B está positivo, elevado, estaba elevada si quiero, pues ahí procedo a hacer el do. Sí, no se olviden de eso. Ya. Eh, a ver, pero lo que íbamos, ¿cuál es el signo? Ya. A ver, ¿cuál es el signo y cu y para qué me sirven los colores rojo y azul? Ya, esa es la pregunta. ¿Cuál es el signo ecográfico al al ecop? ¿Y qué significa el color azul de rojo que veo al dopler? ¿No es cierto? Justamente el doclea me va a dar esa coloración rojo y azul eh vascular. A ver, ¿quién el signo que no va a ser con no va a ser concible ya va a haber una oposición o va a haber eh una posición o resistencia para el colapso de transctora en la venta, no se va a poner porque ahí está el tronco. Okay. Y para qué me sirven los colores así es. Correcto. Es eso, porque alguno me dijo, "No, es que es un Ven y otra arteria." No, no, no. Simplemente es la dirección del truco, nada más. Ya, por si acaso. Ya. Y esta es la última pregunta. Eh, es una mujer de 50 años, es obesa, hipertensa y tiene antecedentes de cáncer de colo. Eh, viaja en un bus de Tumbes a Lima. Al llegar presenta súbitamente dolor torácico, disnea y cinco e ingresa de emergencia con una presión arterial de 120 60, frecuencia cardíaca de 120, eh frecuencia respiratoria de 30, una saturación de 96 y con un diagnóstico de tromboismo pulmonar. En este caso, ¿cuál sería la dosis de noeparina que se debería de Okay, a ver, primero saber si es profiláctica o terapéutica. terapéutica. Ah, tiene algo que ver el peso. No, no, porque tengo nadie kg cada 12 horas. ¿Cuánto? Perdón, perdón. ¿Cuánto? 1 m por kilogr cada 12 horas. Ya. Esa es dosis tipo profiláctica terapéutica. Ah, ya. Para dar dosis terapéutica. terapéutico tratamiento, ¿no? Terapéutica decimos porque son dos cosas plenas, ¿no? Y si yo quisiera en algún paciente profilácticamente es h darle 40 gr 40 60. Sí, [carraspeo] ahorita vamos a ver. 40 se es una dosis estándar. Vamos a ver por qué. Y y también puedo utilizar 1.5 mg por kilo cada 24 horas. Sí, también es otra alternativa, pero la más usada es 1 mg por kilo a cada 2 horas. ¿Qué sucede en pacientes con obesidad en en dosis terapéutica, obesos 120 kg, por ejemplo, o índice de masa corporal más de 40 mayor igual a 40? Hay que hacer ya se puede hacer anterior de qué factor 10 activado. Pero, ¿qué dosis te das? Claro, lo puedo monitorear. La pregunta es si [resoplido] ahí escuchando. A ver, a ver, eso era antes. Ya, eso sea un indicado. Sí, no, no es que sea 100, o sea, ya no es. Antes me acuerdo que por el top dos era 100, ¿no? Pero eso ya dejo de usar si la guía Aja lo ha este confirmado nuevamente, ¿no? De que hay algunas publicaciones que ya habían. Hay una en particulares de farmacoterapia que ha recolectado. Ahorita vamos a les voy a mostrar ya en un momento a ver qué. Okay, muy bien, muy bien. Un aplauso para [aplausos] Muy bien. Siemprean los cambios. Como siempre digo, ha sido una cobertura bastante muy, yo creo que en profundidad eh siempre revisando las guías me parecen muy importantes, ¿no? La guía Aja es prácticamente Ajac es nueva, ¿no? Pero como Aja tenía una previa, ¿no? Ya de muchos años, pero no es una secuencia del actual, más bien esta nueva es que han querido innovar algunas cosas, ¿verdad? como las categorías clínicas que no deja claro por qué la han la implicado de esa manera, ¿no? No, o alguien tiene claro por qué le han puesto A, B, C, D, E. han querido simplemente en una sola diapositiva pues este reunir todo, ¿no? Seis. Ah, ya todavía ya. con los de integración también. Yo soy 15 acá al costado. Ah, ese el otro lado. Eso está mal. Ya. A ver, vamos a tratar de a ver antes que a ver quién me explica si hemos estado atentos en qué casos doy tratamiento a una trombosis superficial igual que una profunda. ¿En qué caso? ecográficamente hablando, no dos participaciones. A ver. Ah, porque expuesto, no por que no hay expuesto. Claro. Cuando la transposición superficial estaba menos de 3 cm la unión subpeno femoral, sapeno femoral, se le daba tratamiento anticobos terapéutica por 3 meses, ¿ya? Y también, y si no, ah, perdón, perdón, anticuagulación terapéutica terapéutica por 3 meses. O sea, lo tratas como una trombosis, ¿no? Profundar, pero esa distancia es menor a 3 cm. ¿Hacia qué me dijiste? Al sistema de no. Hay dos, hay dos sistemas, ¿no? O sea, dos callados. Uno es el la unión safeno femoral y la otra es safenoitea. Correcto. No está bien. Esa es la indicación más importante. Por eso. Bien. Eso quiero que quede caro porque en esta menos de 3 cm lo voy a tardar igual que una tromosis, no se preocupe, pero si la distancia es estos pacientes tienen mayor riesgo de desarrollar finalmente una trombosis menos profunda. Por esa razón ya no es como las tromosis menos superficiales que antes se consideraban benignas, ¿no? pues más bien justamente por este detalle, esta distancia podrían corresponder a algunos casos neoplásos, ¿no? Hay una relación allí con algún riesgo de torbosis en pacientes que tienen neoplas, pero los pacientes que tienen, por ejemplo, que está más de 3 cm, tienen más de cinco. Solamente para aclararlo más de cinco en extensión, no es anticipulación profilá. Profiláctica. ¿Qué? Dos, por ejemplo, 2,5 2,5 2.5 ya casi no tenemos fondo parinux en los hospitales, tenemos enxa pararin sería 40, ¿verdad? Al día es como las profilaxis. Ahora vamos a ver ya. Eso es lo que quer y bueno y si fuese pues más de 3 cm y menos de c pues podemos usar ales, ¿no? Ales, aspirina para el dolor, ¿no? Nada más solamente no. Eso qu claro de lasenosas superficiales. Y a ver, de la clínica. Vamos a ver, vamos a darle que gane la hora, [resoplido] a ver, vamos a ver, vamos a hacer la secuencia de este caso para desglosar un poco lo que hemos comentado o lo que ya hemos aclarado. A veces un caso que me acuerdo que lo revisamos un poquito en con ustedes mismos. farmacología lo que hemos complementado. A ver, hace ya 3 años, miren, pero vamos a aplicar las apillas actuales. 84 años, paciente mujer con antecedente de cardiopatía hipertensiva, diabética y enfermedad por reflujo que fue hospitalizada por una insuficiencia respiratoria aguda, ¿no? En torno de ellos, el diagnostumía que tiene en la comunión que hemos revisado hace dos semanas y durante su hospitalización pues mejoraron los síntomas respiratorios, pero casualmente presenta una atroposis venosa profunda confirmada en la pierna derecha por lo que le indicaron en oxaparina sucutánea y de inicio porque hay que darle de inicio oxaparina y luego a la vez farina porque demora, ¿no? más hay un efecto protrombótico porque va a inhibir la guarfarina, la proteína se al inicio en esos días. Por eso hay que darle en oxfarina combinado, no solamente porque demoren actúa la guarparina entre 3 y 5 días, ¿no? Sino también por el efecto protrombótico, porque no inhibir la proteína C y S que son anticobolantes, finalmente se da este efecto protótico. ¿Ya? Entonces les doy y le finalmente está el cancelar el INR, pues entre dos y tres con estrecho ventaja terapéutica. le van a dar de a esta paciente con dosis de guarfarina 5 mg por día de lunes a viernes y la mitad de dosis sábad y pero a pesar ahí está la paciente pues puede tener algún grado de deterioro cognitivo quizás a sus años no sufre también de de olvidos la paciente se consumió la misma dosis todos los días disminuyó la dosis que que le llegaron a a ajustar de acuerdo al INR y se tomó todos los días además de tomar antihipertensivos, además de tomar Ometrasol que Este homepasol podría potenciar el efecto por si p 450 nivel hepático y potencia la acción siniza la acción de la warfire. Entonces ingresa por emergencia miren potención arterial si no dio percusión 8550 frecuencia car 96 frecuencia respiratoria en 20 febbril y el INR la miden en 8.9 eh tiempo de 4,906 segundos. El la hemoglobina KE de hace 20 días 10 13 a 9 y fue tratado con vitamina K 10 mg endomenoso fresco congelado y se le realizó una endoscopía alta donde se le encuentra una úlcera dodenal forrest 1A no y al alta se le indicó cambiar bienfarina porque como saben warfarina que está regulando de acuerdo al INRación evitando hojas hojas verdes, ¿no? interaccionar con alimentos, interaccional con medicamentos, le cambian a Pixaban, que es la dosis indicada al inicio, 10 mg cada 12 horas por 7 días, luego 5 mg cada 12 horas y le dando. Miren todo lo que pasa, casi esta paciente casi fallece, puede haber tenido una hemorragia, un chico polémico, pero cómo se pudo haber evitado todo esto en esta paciente al ingreso. Okay, de eso se trata, ¿no? prevenir antes que la y esto pasa muy seguido a veces en pacientes quirúrgicos y en otras especialidades que no sean no sean clínicas muy frecuente y ahorita vamos a ver qué hacemos en este paciente. A ver por este lado. ¿Qué hacemos para haber evitado esa tormosa profunda? Y por una neumonía, ¿no? Por una neumonía que en la comunidad y se lev de alta mejor, ¿no? No con todo lo que pasó después, ¿no? Hasta con medicamentos. ¿Qué no se hizo o qué se hizo malo? sero educarse familiares durante la hospitalización. Claro, eso evidentemente ya cuando el problema surgió que se vaya o supervision de Pero antes de eso me pudo haber adelantado antes qué pudo haber hecho porque este paciente ya pues se dio la trombosis, no tuvimos que anticoagular, probablemente los familiares no supervisaron. dosis que le pareció, ¿no? Pero antes, a ver, le puedo dar anticoagulador como profilaxis. Profilaxis, dar anticoagulación profiláctica. ¿En qué momento? momento de la en el momento de la hospitalización por neumonía y a todos los pacientes les voy a dar anticoagulación profiláctica a los que ella tenía ya teníamos cómo yo podría determinar su riesgo porque debe haber tenido pacientes que tienen riesgo alto o bajo de trombosis, ¿no? Porque de eso se trata. ¿Cuál? de W. Sí, el de WS es para probabilidad, o sea, tiene o no tiene TP, como en el caso de T. Tiene o no tiene, pero acá no estoy más bien, no ya para diagnosticar es eso, pero acá yo más bien me quiero adelantar para profilaxis y hay un score, ¿verdad? El de El de ahí se meo, pero bueno. A ver, a ver. El discord de Padúa. Padúa, ¿qué me evalúa el discordo de Padúa? Ah, mira, para ver el riesgo de trombosis profunda, o sea, de trombosis profunda, o sea, se podía un enfermedad de trombosis, enfermedad tromo no meor específicamente es para enfermedad tromoa, o sea, no es para incluye eso TFPBS, ¿no? Ya. y evalúo el riesgo de trombosis, es verdad, pero puedo tengo que evaluar también el riesgo de por el otro lado de sangrado porque no a todos, por eso digo, no a todos le voy a dar profilaxis, tengo que evaluar trombosis, pero para el otro lado riesgo de sangrado. ¿Hay algún scor que algú riesgo de sangrado? El improve, ¿cuál? para Ya les voy a hacer la Ya está bien, hasta ahí quiero a los dos que me han comentado recientemente para un truc quiero quiero aclarar eso. Ya está bien. Padúa, ¿cuánto tendrá Padúa? A ver, a los dos que me han respondido. Y por un lado, ¿cuánto Padúa, cuánto es proof? A ver, los dos que [resoplido] me respondo. ¿Cuánto tiene? A ver, ahí está. Todo paciente que ingresa hay que hacerle los escor y en cirugía, pacientes quirúrgicos hay un escor, ¿no? En cirugía es el caprí y caprí modificado, ¿no? Equivalente al panú para que pacientes clínicos o médicos, los otros pacientes quirúrgicos. ¿Cuánto tiene eh pad? No, porque tiene más de cuatro porque ya tenía movilidad reducida un valor de tres. Tiene movilidad reducida tres. ¿Qué más? Insuficiencia. Insuficiencia respiratoria cuatro. Infección. Infección aguda. C cinco. No, entonces ya tiene mayor igual a cuatro. Cinco. Tiene alto riesgo de trombosis. Deberíamos anticoagular. ¿Y cuánto tiene de riesgo de sangrado? 1.5 seis siete. ¿Por qué? A ver, ¿por qué ya 85 años tiene la paciente? Ya. 3.5. Otra 3.5 Pero en USI dice UCI unidad coronaria o unidad de cuidados intermedios. No, no paciente no. Ya solo 3 no tiene acto deado. Lo deberíamos anticoagular profilácticamente [risas] porque una cosa es profilaxis y otra cosa es. ¿Y qué pasaría si efectivamente tu cálculo era salía 7 o? ¿Qué hacíamos sin alto riesgo de trombos tiene alto riesgo de trasgado? ¿Qué hacemos? Anticagulas. Salud. No, no, no. Ya con eso ya ya te des. Entonces, ¿qué haces? Y lo ha mencionado la exposición el grupo que puesto lo ha explicado. ¿Qué hacemos que tienen contraindicación de anticoagulación? A ver, el grupo qué dice, ¿no? ¿Qué pasa si yo no lo puedo anticobular mi paciente? Ya sea porque tiene plaquetas bajas, porque le hemos sacado el no el scor mayor a la compresión neumática intermitente. ¿Quién hizo de las botitas? Las botitas. Ah, ¿verdad? lasitas no inflables, que van a inflar también oscilar, ¿no? 30 180 van a inflar y desinflar, es intermitente, ¿no? Y eso los pacientes que no se puedan anticoagular hay que darle por la mejor evidencia y mayor beneficio es por sobre las medias compresivas, ¿no? Porque es otra opción si no hay esto se puede usar compresivas, otros usan simplemente el vendaje, no es lo mejor, es irregular en el vendaje, pero se puede usar medias compresivas o idealmente la compresión mecánica intermitente. ¿Listo? Entonces paciente quirúrgico, médico, padúa o si no capril en cirugía. Eso es lo que pasa hace poquito en emergencia. Llegó un paciente no tipo vulgar no iban a operar de la vesícula y le dio un eh categoría Euridad justamente por no hablar de profilaxis, pero tenía, no sé si el coisistitivo e creo que sí, pero falleció y la razón era no haberle dado profilaxis que hizo un té, o sea, puede haber en este caso como la paciente haba hecho una toma, pero puede haber desencadenar T y un T lo que antiguamente era mascillo, después se fue inestable con estabilidad hemodinámica, ahora es categoría E, por ejemplo, ¿no? En las lías del Entonces ya para que después de que nos den el tiempo, tromboprofiláisis recomendado. Mire, hay que primero tener conocimiento de que esto ya lo ha mencionado también la exposición, la guía de la europea 2019 para T ya menciona los los factores o riesgos, no modelar. Una cosa es probabilidad, no se van. Mira, eso es para el Wells, por ejemplo, o el Geneva más utilizado Wells porque es más validado en el mundo, pero la vía la última dice, no hay problema, usa cualquiera Ws. Una cosa es probabilidad de que tenga o no tenga tempo, pero otra cosa es el riesgo de muerte, en este caso riesgo alto, moderado o débil. ¿Para qué me sirve conocer los riesgos? Por ejemplo, casi todos siempre hemos generalizado que tengan todos los pacientes riesgo alto, pero no riesgo alto, por ejemplo, una [risas] paciente que ofertura de de cadera, de extremidad inferior, que ha sido hospitalizado por una experiencia carddeaca, un traumatismo mayor, una enfermedadólica previa, quizás como esta paciente, ¿no? ¿Por qué? Porque de eso me va a depender las dosis profilácticas. profilácticas, ¿no? Ustedes saben que esta dosis es la que conocen ustedes, 40, pero hay una dosis 20 de riesgo moderado. Riesgo alto casi todas le ponemos alto, pero deberíamos hacer la diferencia porque algunos que le dan profilaxis terminan sangrando dándole 40. Entonces, hay que evaluar el riesgo, ¿no? Porque no a todos les vamos a dar igual. Y to todo parte de este estudio de la new de 1999 se comparó la eh prevención de la enfermedad sonólica venosa comparando la enoxa aparenta con el placebo. ¿Qué significa este estudio? que justamente los agruparon los pacientes con riesgo moderado, riesgo alto, dieron las dosis, ¿no? Empezaron por 5, 10, 20, no, fueron subiendo y se dieron cuenta que justamente con dosis de los pacientes tenían alto riesgo dándole 40 se protegía un 80 90% de pacientes que no presentaban trombosis, pero cuando pasaban de 40, 50, 60 para los de riesgo alto empezaban a sangrar más riesgo de sangrado. Igual para los que son de resumerado, pues los agruparon y vieron que la dosis era 20. Si se pasaba podía sangrar más ríg sangrado. Entonces por eso es independientemente del peso, salvo que tenga pesos extremos, ¿no? Igual la par no fonada porque por ahí escuché dale de 500 cada 8 a 12 horas, pero 12 horas es el riesgo moderado, 8 horas el riesgo más alto, alto, ¿no? Entonces por eso pudo darle en otras este varillas, ¿no? Entonces de ahí viene porque antes de esa fecha de 1999, es cierto, hasta el día de hoy todo el mundo hace lo que quiere, pero antes era peor. dibujar. Dale, dale 1 mg por kilo, dale una vez al día o mejor no le pongas nada o mejor ponle, pero hoy día sí, mañana no. O sea, todo el mundo hacía lo que quería. Por eso surgió este estudio. Muchos siguieron hasta el día de hoy muchos no lo saben, sobre todo las los los especialistas algunas quirúrgicas no hay, pero es la las recomendaciones que debería haber, deberían seguirse. Y esto es lo que les decía del peso corporal según los pesos extremos, peso muy alto, por ejemplo, ¿no? Este es un estudio que lo ha respaldado la guía Aja 2026. Por ejemplo, si tienen una eh profilaxis, si pesa eh o se tiene un índice mayor igual a car 40, se da 40 como profilaxis, pero cada 12 horas. Pero acá acá varía, por ejemplo, lo que comentamos, ¿no? Dosis tope terapéutica, dosis terapéutica para un paciente, digamos, que tiene 120 kg, no, no le des. Antes era hasta 100, pero ahora hay que ajustarlo. 07 0.8. ¿Qué dice la guía deja del T 2026? Dale 0.8 mg por kilo cada 12 horas. O sea, no porque pese 120 le vamos a dar 120 mg cada 12 horas, no va a sangrar. Entonces, se ajusta 0.8 por 120 kg cada 12 horas, ¿no? O la máxima dosis, en este caso 150, ¿me entendido? Ya hay pues pesos extremos igual en pesos bajos, eh, menos de 18 de inici de masa corporal, lo menos de 55 kg, igual 30 cada 24 o eh mantienes igual 1 m cada 12 horas a terapéutica. Pesos normales dependiendo del riesgo, ya hemos dicho moderado o alto, 40 o gr. ¿Listo? ¿Por qué? Cuando esta paciente finalmente después de todo lo que no se hizo porque se debió hacerle profilaxis, se sobreanticoagulón, ¿no? Con guarfarina, no hizo caso y hay algunos algoritmos, hay diferentes, hay diferentes guías, pero creo que este es el que se mantiene y creo que es simple de entender cuando el INR pues se eleva o cuando hay pues signo de sangrado no mayor o un sangrado que amenazas en la vida. En ese caso, como el paciente fue tratado porque tenía un sangrado úlcer abdonenal, ¿no? Un 10 mg de vitamina K cada 12 horas y se le dio plasma fresco. Ya sabemos que el complejo preotrombílico es una alternativa, son solamente eh factores de coagulación derivados de la vitamina K, ¿no? A nivel hepático que sería el 2 7 9 10 y el plasma frérico son todos los factores, ¿no? Si no hay complejo, daremos plasma, ¿no? depende de la disponibilidad, pero si el paciente no tiene sangrado que amenace su vida, pues este evaluamos el INR, ¿no? Entonces entre los valores de 4, 59 o más de nueve, como está paciente, había que suspenderle la guarparina, había que le di vitamina K en este caso, pero pero en este caso fue porque tenían sangrado, no tenía un sangrado. Entonces ahí los trajo darle vitamina K endovenosa y plasma fresco, pero si no estaba sangrando pues había que darle vitamina Koral, ¿no? y monitorizar el INR, pues y reiniciarlo cuando ya esté en valores en rangos normales para ir nuevamente al tipoagular. Pero como este paciente no tenía un buen buena supervisión, no supervisaba, era mejor cambiarle a este anticuagantes directos, ¿no? Eh, tiene una ventaja los anticuagantes directos, no son sí son costosas, pero el problema era de que ya no interacciona con alimentos de hoja verde, no tiene que monitorizarse el INR, ¿no? Eh, y también no tienen tanto riesgo de sangrado mayor intracerebral, intracranial como lo que tiene la WF, ¿no? Entonces, esa es la ventaja. El problema es que es un costoso. Ya. Y esta paciente ya finalizar esta paciente que se fue de alta no sabemos si continuó tratamiento con la pista o no, regresa la misma paciente con disne inicio súbito crinal con frecuencia respiratoria 28 5P persona 95 45 frecuencia carc 128 y entas que reputantes basales que den ¿Qué sospechan aquí y por qué esta paciente es la misma se fue a la casa o sea miren a todo lo que pasó no se salvó ¿Y [risas] qué hacemos? ¿Qué hacemos con esta presidente? ¿Qué podrá hacer? Decisiones. ¿Por qué sospechas que pueda hacer un ¿Qué cosa? Inicio súbito. ¿Cuáles son los síntomas más frecuentes del son? Bisnia, la bisne súbita y el otro en la actualidad antes se decía solo pero ahora es el olor clásico tipo pleurítico. Pleurítico, son los dos más frecuentes y los menos frecuentes pisis, la quimnia. Ya. Okay. Entonces puede ser un TP. Pero para ser objetivos, ¿qué aplicarías para saber si tiene un TP o no? Ya. Wes para saber la probabilidad. ¿Tiene o no tiene. Sí. Igual como para TVP, tiene o no tiene es de WS o Gma Wells. Okay, vamos a ver. Ese es el Wells más usado. Tiene dos dos formas de evaluar probabilidad entre lo que es bajo, intermedio, alto o improbable o probable. Las guías recomiendan utilizar esta de bajo intermedio alto de tres. Y vamos a ver por qué. Entonces, ¿cuánto tendrá esta paciente? 7. Sí, es alto, ¿verdad? Sí, lo calculamos es alto riesgo de alta, mejor dicho, alta probabilidad, no confundir con riesgo, porque cuando hablamos de riesgo es riesgo de muerte, de mortalidad, pero otra cosa es probabilidad. ¿Es probable o no es probable que tenga temas? Ya muchos se están confundiendo allí. Ah, hago, se sigue haciendo preguntas en el examen, siguen pensando que es esto es igual a riesgo de muerte, ¿no? Entonces, alto riesgo, alta probabilidad de tema. Entonces, ya tiene alta probabilidad de [carraspeo] T. Sí. Entonces, la siguiente pregunta es, según las guías anteriores, es está inestable o estableamente, porque de eso varía el tratamiento. O la guia dice, ¿qué categoría puede ser? ¿Categoría A o categoría B, C, D, E? A ver, ¿quién quiere comentar? ¿Y por qué? Sí, está inestable porque la presión está baja y las frecuencias también faltan. Pero si te digo que existe un shoot normoten ya no me importa la tendría que ver la ventana neurológica, la ventanaógica. ¿Cuál sería? ¿Por qué piensas que esté en estable o este está? por la presión que se m la presión yo te diría que no, pero ahorita lo voy a mostrar, pero yo te diría ha hecho el normotensivo porque su nombre lo dice, lo ha presentado al grupo, la presión está normal sería la categoría D, ya sería un normensivo D, pero estable o inestable según la otra clasificación, tú me dices si es d Bueno, es shock no rotensivo, yo diría Ya está inestable. Ya me hablo de shock, pero eh algún algún algún criterio que acá me diga que esté inestable aquí en el enunciado o que representa el paciente es el el 5e. El 5 y por qué lo digo? Miren, [carraspeo] por el tiempo. O si no esté paro, evidentemente es inestable. El problema es el show obstructivo, pero hasta el año anterior se hablaba pues de hipotensión arterial, ¿no? De la sistólica menos de 90 para mantener más de 90 la sistólica mayor igual y signo de hipoperusión. Hasta aquí estaba bien. Nuestro paciente podría encajar aquí porque tenía estado mental alterado, pero me generaba la duda porque la presión estaba mayor, ¿no? 95 estaba pero en la actualidad pues laa de shock normoensivo o también hipotensión. persistente, pero justamente es la categoría D2, ¿no? Lo voy a poner aquí que es shock normaensivo. La res está normal, pero ¿qué caracteriza el shock normensivo? Categoría de dos. Sí, acá miren, los colores no están por gusto en las categorías. El naranja y el rojo me hablan de pacientes de alto riesgo de mortalidad. El naranja se relaciona al intermedio, riesgo de mortalidad y el amarillo bajo. Y es lo lo mismo, es la anterior, esto era la anterior guía europea, ¿no? Si queremos comparar igual alto riesgo de mortalidad, bajo intermedio, intermedio, alto contenedor. Es lo mismo. La guía anterior decía está inestable modinámicamente los datos riesgo de muerte deben estar en USI. Estos pacientes tienen un psi tres o cuatro, un psi simplificado mayor a uno o hay disfunción ventricular a la angiotomografía, a angio, perdón, a la ecocardiografía, hay una disfunción ventricular y al angiotén es positivo y hay troponas alteradas. Dependiendo el riesgo de mortalidad, el paciente va a estar dependiendo algunas van a presentar algunas algunos cambios, pero el único de incoestabilidad es el de alto riesgo de que se correlacionan con los colorcitos que hemos dicho de A, A, B, C, D y bueno, C y D y D, ¿no? Bien, [carraspeo] rojo naranja y y un naranja más claro que es intermedio. No está muy claro por qué pone acá parece es algo histórico. Es algo histórico que usa el segmentario cementario, sementario. Sí. Bien, no se olviden seguramente normensivo es presión normal pero sí percepucción consistente estado por estado alterado la mayor a dos laada 720 ml al día de la queina mayor igual a 0.3 en 24 horas o el índice cardíaco menor a 2.2 esto era antes, ¿verdad? La ecocardiografía podía suplir o reemplazar a la angioten en pacientes inestables. Esto antes era la guía actual de la Aja, dice, "No, no necesito hacerle la concardiografía, idealmente es hacerle de elección la que yo tengo, pero a veces no si est inestable, lo vamos a llegar hasta el tomó barajo, no empieza empíricamente. Si sospechas que es esté inestable, es una categoría E o probablemente algunos de D, arráncale con antipagovulación terapéutica y si está inestable en una categoría E, probable aléstalo para tu tomolisis, no necesitas a veces moverlo para el anotia, sí puedes hacerlo después, ¿no? Para confirmar disfunción ventricular, eh, hacer una ecografía trastorácica un doc, no, pero no va, ya no se suple. Acá suplíamos, sí, suplíamos una ecoreografía y si de acuerdo a eso podíamos descartarlo, buscar otras causas o o insistir en hacer la No, eso ha cambiado, eso ha simplificado porque ahora sale el tratamiento empírico del tema según la nueva guía, ¿no? Y para igual para el número D. Ya hemos hablado el gears, ¿no? ¿Cómo es el gear? El perk. El perx para bajo riesgo, o sea, aplicamos el cuestionario Perx en bajo riesgo según Wells y si responde negativamente a todas las preguntas del perk, ni siquiera le haces angioten y lo descartas. Para el intermedio hemos visto y para el alto tienes que hacerle o tratamiento empírico o si es que puedes hacerle el Esto era antes, ¿no? Si era inestable hemodinámicamente, pues trátalo. Recfusión. Si era no estaba inestable, tenías que ver hacerle el pésimo o el estia o hacerle el ecocardiografía transorácica. Si tenía todo esto positivo acá o la otra era positivo, mire, el troponinas. Si las troponinas estaban altas, probablemente lo ingresas a hospitalizar y probablemente quizás le vas a hacer una trombolis, pero si estas trompolas son negativas, hospitalizan y monitorizan. Pero si ambas cosas están negativas aquí o aquí, o sea, por puntajes bajos o no hay negativo la que tengo la cocardo, pues evalúa si le vas a dar de alta o no, evalúa la parte social, la familia. Si no tiene apoyo, pues hospitalí ya. Y bueno, este es el PESI, ya lo hemos visto. PESI, versión original, versión simplificada que se utiliza. Ahorita vamos a ver solamente el Estia, se es su cuestionario. Si tiene una algún una respuesta positiva, pues tiene que quedar hospitalizado. Celeste, solamente aplicar cuestionarios. Anteriormente se decía que si es que era un paciente con inestabilidad, dale parienda, no fraccionar. Sí. Y es y per inestable. Pero ahora solamente la recomendación a favor es si lo vas a trombolizar, si lo vas a trombolizar usa de preferencia par no fraccionar porque si no, miren, aquí está, esto ya lo mencionaba, ¿verdad? Desde la categoría C que son sintomáticos en adelante todos en paren de bajo peso molecular, todos. Solamente si vas a trombolizar, quizás allí al final menciona que puedes darle parina no reaccionar, pero inestables y que no vas a trombolizar probablemente dale debajo peso molecular, ¿no? Y esto ya lo han mencionado en extenso. Se habla de la trombolis sistémica a partir de en el e pero con posibilidad para evitar el deterioro a partir de D. Pero no se olviden de que eh la trombolis guiada por catéter tiene menor riesgo de sangrado. Se prefiere, sobre todo en las categorías E, si te está disponible, hacer la trombolis no sistémica, sino guiada por catéter. Objetivamente en el punto donde está el trono. Anteplace es la elección. Y no se olviden esto no. Antes era así, eh, la heparina, el problema es que es engorroso, hay que medirlo la TPTA, ¿no? No, y ajustarlo. La dosis es bien trabajoso hacerlo. A veces nos podemos equivocar y no se prefiere. Por eso la guía lo ha cambiado de preferencia todo de parina subtotánea bajo peso molecular que tenemos noaparina dosis terapéutica, ¿listo? Eh, antiguamente, bueno, antiguamente con inestabilidad hemodinámica o la tasa de penetón menor a 15 no fraccionab, pero ya sabemos que eso varía un tanto, no tanto, pero sí y la de bajo peso molecular cuidado que en las situaciones de lesión renal de agua de primer renalón cuando las tasas son por debajo de 15 filtración glomerular, ¿no? Listo. Bien, creo que eso es todo en general antes de que ya nos gane el tiempo. Có y ahí listo. Listo. Ustedes el examen debe ser solo tres. Me me parece bien cuando apuntan estar atentos porque es sencillo, pero hay quienes se me distrae, ahí va a ser el problema. Por eso digo, las clases son para justamente para estar. Listo. Vayan n más se tienen que ir. Gracias.