Manejo DM

Vamos a hablar algunos conceptos básicos de la diabetes. Generalmente tenemos el concepto de que la evolución humana ha tenido pues un proceso progresivo en el que aparentemente tendemos hacia hacia una mayor masa musc mayor masa corporal y por lo tanto una unos trastornos metabólicos como la diabetes. Hay varias teorías que se han hablado que ya tienen bastante tiempo en los cual tien con el microbioma intestinal y la y la relación con la enfermedad de la diabetes. Eh, las bacterias que están en la flor intestinal a veces tienen una y eso lleva a a la generación de un proceso inflamatorio sistémico. Eso ya me viene de la revista Nashor el año 2012. Esta inflamación crónica es un factor importante para la génesis de la diabetes melitus. Eh, hay citoquinas proinflamatorias como la interloquina 1 beta, factores ne tumoral alfa y algunos macrófagos M1 en el tejido adiposo, sobre todo en el tejido adiposo, donde existe una producción endocrina importante tiene que ver con este tipo de la génesis de la del proceso inflamatorio que puede llevar a diabetes melitos. En diabetes 1 eh generalmente son de causas autoinmunes y se produce pues e por también por factores de tipo eh que tienen que ver con la destrucción de hacer las betas, ¿no? Por la autoinmunidad que suele hacer las betas. El estrés también de algunas estructuras como retículo entoplásmico van a que inducen pues a a dañar, ¿no?, sobre todas las células pancreáticas. El tejido adiposo, como hemos dicho, es es un órgano endocrino. produce una secreción de una serie de sustancias como la leptina, adiponectina, la resistina, que tienen una un papel importante en la génesis de la resistencia a la insulina y que pueden el problema de diabetes. También la disfunción mitocondrial también es es otro aspecto interesante, sobre todo por es un órgano importante por la génesis de energías de los ATPs. También produce se producen alteraciones de oxidación de los ácidos grasos e de acumulación de lípidos en tejidos no adiposos, ¿no? Eh, y estos van a favorecer, todos van a confluir en la producción de la resistencia a la insulina. Como ven, eh todo con con se orienta hacia el proceso inflamatorio crónico, daño al hacer las betelpánas y la resistencia y son conceptos que ya de que tienen más de 20 años. Bueno, ¿cómo hacemos el diagnóstico de diabetes melitus? Entonces, decimos que hay un aumento de la glicemia, pero para medir la glicemia hay hay varias técnicas. Hay una que la técnica de la glicemia en ayunas, en la cual tenemos el parámetro de que cuando es más de 1226 podemos catalogar como una como un cuadro de diabetes melitos. Eh, en la por debajo de 126 hasta 110 se considera lo que es la glucosa basada alterada o lo que algunos llaman la prediabetes y por debajo de 100 recién consideran como como normal. Y la glicemia postplandial también es otra otro parámetro también que se toma es el control de la de la glicemia 2 horas después de haber ingerido una cantidad de de glucosa, puede ser 75 g de glucosa por bioral y y debemos encontrar generalmente por debajo de 100. La glucosa después del ingente de alimento se eleva y también inmediatamente se dispara la secreción de insulina. Entonces se logra revertir eh normalmente debe ser por debajo de 140, pero en algunos casos se extiende hasta cerca de 200 y cuando es más de 200 ya es una respuesta diabetógena, ¿no? Entonces ahí tenemos el la intolerancia a la glucosa, que es otro término también que se que la organización mundial lo establecía, que es entre 200 de la glicemia postplanteal y 140. Y el otro parámetro que ya mucho más actualizado, recientemente se le gusta mucho es la hemoglobina glicosilada. Entonces, cuando la hemoglila está es mayor de 6.5% ya podemos catalogar como diabetes. Y cuando está entre 5.7 y 6.5 consideramos como prediabetes y normal por debajo es 5.7. Es término prediabetes, los estudios han demostrado que las personas que tienen están es el en esa en esos límites, con el tiempo pueden producir cuadros de dietes. Entonces, el diagnóstico ya hemos establecido con esos tres parámetros para poder llegar a la al diagnóstico típico de radiáfica también que se refiere a lo mismo. Esta lámina sí es muy importante porque estamos viendo acá en el año cero, en el año cero eh es donde está el diagnóstico, pero el año cero podemos diagnosticarente puede presententar polidia, polifia, poliura, pérdida de peso, pero fíjense, la resistencia a la insulina está todavía en proceso de ascenso. O sea, si nosotros vemos, evaluamos, podemos encontrar un ascenso y la secreción de insulina todavía mantiene niveles aparentemente normales cuando hacemos el diagnóstico ya en el año cero. Después de eso, si nosotros evaluamos la glucosa postprandial, vemos que todavía no está muy elevada en el año cero, pero la tendencia de incrementarse se hace progresivamente conforme avance el curso de la enfermedad. En los próximos años, los 5, 10 años, 15 años, vemos que hay un pico de ascenso, o sea, por hay una tendencia, un descenso de la secreción de insulina, ¿no? Que es alrededor que tiene un pico bastante bajo a los 10 años después de haber diagnosticado el cuadro. Y después también la glucosa en ayunas también aparentemente puede estar casi e casi dentro de parámetros aparentemente normales eh en el año de diagnóstico, pero tiene un ascenso progresivo hasta los 15 años que la parte el estudio. Lo que es importante señalar de que no obstante que el diagnóstico lo hacemos en el año cero, ya existen trastornos. 5 años antes ya existen trastornos microvasculares y casi 8 años antes ya existen complicaciones macrovasculares. El concepto de prediabetes es un concepto que durante el el año que hacemos el diagnóstico y 5 años atrás podemos pensar de que ese paciente ya tiene algún tipo de tendencia a hacer diabetes, ¿no? Entonces eso es importante. Y acá, bueno, para que tengamos en cuenta algunos factores terapéuticos también que podemos ir generando cuando ya llegamos al diagnóstico de empezar una terapia nutricional y una terapia física, ¿no? Una terapia física que nos lleve a a mejorar porque la la terapia nutricional nutricional para bajar la cantidad de de carbohidratos y de glucosa. Obviamente es una cosa importante y el ejercicio porque lo del músculo es el es la estructura corporal que consume más calorías, por lo tanto tiene que hacerse uso de la actividad para controlar la glicemia. Y ya ahí ya comenzamos a darle un tratamiento inicial de una monoterapia. Podemos ampliar ya después de los 4 o 5 años de diagnóstico a una terapia oral combinada. Podemos usar después los análogos de la GLP1 y después de sí necesitar insulina porque estamos viendo que la secreción de insulina tiene una tendencia a descender en forma significativa. O sea, tenemos que poner supletorio el tratamiento con insulina. Este cuadro es bastante claro para demostrar de que cuando ya tenemos el diagnóstico clínico, ya ese paciente tiene 5 años antes tuvo trastornos de enfermedad hasta incluso 10 años. Cuando cuando decimos el paciente fue diagnosticado el año 2020, quiere decir que desde el 2010 ya ese paciente tenía una serie de cambios en estructuras corporales, tanto de la micro como la macro vasculares que ya reflejaban los trastornos que hemos señalado. ¿Qué recomendaciones son para la prevención de la diabetes? Bueno, la primero es una la recomendación básica es que tiene que tener un peso bajo de un peso de una hay que bajar como como inicio de tratamiento, la menformina, ¿no? Formula, que es un fármaco de uso bastante útil, impedir la génesis, pues la gluconeogénesis que va a incrementar el el proceso de de hiperglicemia. Ahora, generalmente uno tiene que hacer un control de la glicemia para hacer un cribaje, una despistaje de diabetes en toda persona de 45 años de la de la glicemia, ¿no? y más basado en antecedentes familiares, antecedentes personales, sobre todo si es una mujer de todo diabetes gestacional en diagnósticos en tolerancia a la glucosa o de una glicemia basal alterada, ¿no? Entonces, su su estructura nutricional, ¿no? tiene una vida sedentaria, eh tiene dislipidemia, también hipertensión arterial, no son factores que van a a llevar ese tipo. Acá es una un algoritmo para que podamos establecer los criteros para el diagnóstico. ¿Cuáles son los objetivos del tratamiento de la diabetes? No, nosotros tenemos que tener objetivos siempre para un tratamiento. Los tratamientos objetivos primarios son evitar las complicaciones. Ya hemos visto que generalmente antes del diagnóstico ya tiene algunas complicaciones micro y macrovasculares. que eso es importante para mejorar la calidad de vida en el futuro del paciente y también es importante para reducir las complicaciones que pueden llevar a la mortalidad. Eh, y también los otros síntomas que tienen que ver con la hiperlicemia, poremplo por las infecciones, ¿no? La hiperglicemia enlentece la respuesta inmunológica y predispone al paciente a tener infecciones con mayor frecuencia, ¿no? Entonces, un objetivo primar es evitar las complicaciones para mejorar la calidad y evitar la mortalidad. Y los objetivos intermedios hay que hay que tratar, ¿no?, desde el punto de vista de la evaluación médica, fundamentalmente el control glicémico, mejorar el el eh el concepto de de los factores de riesgo, la presión arterial, los lípidos, el tabaco, la obesidad, tanto la obesidad general como la obesidad abdominal. Acá está es la valoración lo que amnesa, en físico, de laboratorio y los estudios que tiene que hacerse, ¿no? Como el caso del fondo de ojo, porque hay una la microangopatía puede producir lesiones retinianas, electrocardiograma para ver la patología cardíaca, el calcular el riesgo cardiovascular y la evaluación de estado vacunal. Tiene que tener protección porque sabemos que la respuesta inmunológica está disminuida. Hay que establecer un plan de control en los pacientes que sospechamos o que tienen ya una presunción diagnóstica. Hay que hacer una un control de la glicemia, los lípidos, la presión arterial, el peso, el ces de consumo de consumo de tabaco, no son importantes, ya que es un plan terapéutico que no solamente es farmacológico, también es educativo, tiene que abordar educación diabetológica y hay estudios que demuestran que la persona que conoce su enfermedad, en el caso de la diabetes, particularmente tiene más de 10 años de mejor calidad de vida y de pronóstico. Esa que las personas que no conocen enfermedad. alimentación tiene que modificar los hábitos alimenticios, el ejercicio y los fármacos, ¿no? Acá los objetivos del control hemos establecido que hay que tratar de una hemoglobina glicoxilada por debajo de siete 6.8 debajo de 10 la presión arterial del parámetro tiene que ser menos de 140,90. Hay que evitar el uso del tabaco. Hay algunos conceptos, estudios que han demostrado que si nosotros bajamos la hemoglobina glicocelada en 1% vamos a reducir en forma significativa las complicaciones microvasculares, las complicaciones macrovasculares como la amputación de de extremidades, e la el de los infartos y la muerte cardíaca de los pacientes y los eventos cerebrovasculares, ¿no? es una creo que una probabilidad bastante clara de 0.001, o sea, que es muy muy específico el que si bajamos laa mejora significativamente en este porcentaje los problemas de complicaciones. Si nosotros bajamos la presión arterial también bajamos igual las complicaciones microvasculares con la nefropatía y la ceguera bajan casi un 40%. La la el problema macrovascular perifica el 50% concar la presión arterial. El fenómeno de muerte 32% infarto miocarbio y accident vaculares también muestra alguna significa una probabilidad de 0.001 001 H. Y también si descendamos los los lípidos también hay una muestra que también hay una mejoría los aspectos sobre todo de cardíacos y neurológicos. Esta lámina es bastante importante, es una clásica ya que viene desde el 2008 en el cual se establece de queamos un tratamiento convencional e con un tratamiento intensivo, o sea, que que trate de corregir un poco los niveles de glicemia y de alteración de la enfermedad. Y vemos que los primeros años, una vez diagnosticado y el tratamiento convencional y el tratamiento intensivo, casi tienen la misma curva de crecimiento, pero pasar el octavo año ya hay una separación. Los pacientes que tienen eh que tienen una tratamiento convencional tienen tendencia a complicarse más que los pacientes que tienen un tratamiento mucho más marcado. Eso pasa en los en por encima de los 8 años. En en cuanto al a la al proceso de de eventos de de el primero es para las muertes, ¿no? El segundo es para los eventos cardiovasculares. La CL se manifiesta, o sea, los pacientes que tienen un tratamiento, una terapia convencional tienen tendencia incrementar su riesgo cardiovascular prácticamente desde el diagnóstico. En comparación hay que tener una política de seguimiento y control de los pacientes con la periódica y esta este control depende las características. Por ejemplo, el caso de cada tres, dos a tr meses hay que pedirle pues el cumplimiento, hay que evaluar cómo está su actividad física, su cumplimiento de su terapia farmacológica. Es importante en el caso diagnóstico. En todas las visitas hay que ver cómo está el peso, el masa corporal, la presión arterial, la frecuencia cardíaca, ¿no? Y cada 6 meses ya prueba del aparato como son la glicemia el hemoglobina glicosa uno requiere control todos los meses, ¿no? Cada 6 meses los lípidos igual, ¿no? O sea, que ya ese paciente que tiene un diagnóstico ya tiene que tener un seguimiento y un control de su evolución. Esto para que vemos el concepto de que el tratamiento de diabetes de melitos e tiene cuatro pilares, ¿no? No solamente es uno, no solamente tratamento farmacológico, ¿no? Tiene tiene otros pilares también que son los los pies de un banco, que son la educación que es importante, la actividad física, que es un segundo aspecto significativo y en tercer lugar la alimentación. Entonces, acá es para cuáles son los objetivos de control, ya los hemos dicho ya, ya no tengo otra lámina, ¿no? En cuanto a alimentación eh de bajarle un poco de peso y o mantener su peso si es que tiene un peso adecuado. Hay que normalizar su control metabólico, hay que ver los niveles de glicemia, presión arterial, perfil lipídrico, como hemos señalado. Eh, hay que ver las posibilidades de los de las preferencias y uso que tiene la persona de acuerdo a su condición en en tanto a la a la a la conducta de alimentación y adaptarse al tratamiento farmacológico, ¿no? ¿Cuánto se se adecua en alimenta que siempre tiene que contenerse un consumo y las grasas efectivamente las no saturadas eh tiene que consumir fibra, evitar el alcohol en frecuencia y el consumo de sal también reducible, ¿no? Porque son factores de riesgo cardiovascular. En la parte de actividad física también hay que hacer un programa de actividad física, ¿no? Tiene que tener tres sesiones por lo menos por semana, más de tres. Si hace menos de tres no no corrige el problema. Tiene que hacer más de tres y tiene que ser periodo de duración entre 30 y 60 minutos cada sesión. Y la intensidad hay que combinar intensidad relativamente relajada y moderada, ¿no? para que pueda mejorar su capacidad aeróbica y tiene que tener una fase de calentamiento que tiene que ser 5 a 10 minutos y después de calentar hay que hacer una fase de ejercicio ya un poco más moderados y después al fin de 30 a 40 minutos y una fase de estiramiento entre 5 y 10 minutos o sea o de relajación, o sea, no se puede interrumpir bruscamente, no tiene que ser gradualmente se va uno eh iniciando en una fase de proceso Eso que es la mayor y en la fase final de relajación y disminución de las funciones. Acate en los fármacos hay una variedad de fármacos, ¿no?, que tienen que que abarcar eh los efectos que tiene que ver con la sincretina, con la lipisis, con el aumento de la reabsorción de glucosa, con la captación de glucosa disminuida, la disminución de neurotransmisores, la aumento de la producción de hepática de glucosa, la gluconeogénesis, aumento de la secreción de glucagon y la secreción de insulina alterada que para que mejore, que es lo que generalmente damos, ¿no? las las orfonilurias, la insulina, las liquidas, ¿no? Entonces, todos ellos tienen que enfocarse en la hiperglicemia, ¿no? Tienen su función y son el recurso de tratamiento para ello. Hay algunos en lo que corresponde a los fármacos, hay unos agonistas de los receptores de GLP1, ¿no? Que son que son los que también se han usado mucho, la citaatona. pero que ahora ya están entrando en un relax en un segundo plano, ¿no? Los seguidores de la SGLT2 también son los seguidores los cotransportadores sodiscosa. Eh, tienen una importancia en el pronóstico de eventos cardiovasculares, ¿no? Bueno, llaman que es un protector cardio cardíaco en los pacientes diabéticos y no diabéticos. Ah, lo están usando para ambos espacios. Este es un es un combinado de GLP1 con GP y es un que es un una hormona que ayuda a la mayor producción de insulina, ¿no? Y estimula en alguna medida en forma indirecta la génesis de nuevas células pancreáticas, betas pancreáticas. Hay varios, hay un avance muy importante en lo que se refiere a los avances de las insulinas, ¿no? Ahora insulinas de acción muy rápido como el lispro de acción ultrápida, ¿no? Que es es eficaz la insulina eh convencional demora 30 minutos en actuar. Esta actúa prácticamente a los tres o 4 minutos, ¿no? Y hay otras que son de vida media larga, como la más larga, la última que ha salido, la de GL de de Glunec, que es e que tiene la ventaja de que una vida más de 24 horas y que no produce casi hipoglicemia. El monitoreo continuo en la glucosa puede hacer. Hay una serie de recursos ahora que podemos usar, ¿no? Y hay procedimientos de invención de pátris artificial para que no han dado muchos muy buenos resultados todavía, pero también todo. ¿Cuál es el algoritmo de tratamiento? No, primero tenemos que tener un diagnóstico confirmado de diabetes melitus, ¿no? Tenemos tres procedimientos como hemos llamado al comienzo para poder establecer el diagnóstico de diabetes de melitos. El que más usamos es la hemoglobina glicosilar que tiene que ser alrededor de 6.5. Pamos la glucosa en ayunas de la escuela americana de de diabetes establece que más de 126 mg por dilitro ya nos confirma el diagnóstico de diabetes, ¿no? En la postplande que es de 200 porque logra ya producir un daño renal y glicemiasar que pueden tomarse en varios momentos para poder cotegar, ¿no? la hem enolina deil y la glucosabino son los pilares básicos del diagnóstico. Una vez que tenemos la hacemos una evaluación del paciente, tenemos que ver cómo está su parte cerebrovascular, cómo está su e cognitiva, cómo está la parte neurológica. Tenemos que tener un basal de la angolina licosilada, un índice de masa corporal y riesgos de de hipoglicemia, antecedente, riesgos de hipoglicemia y el estilo de vida y aderencia esperada, ¿no? Si el paciente va a ser colaborador o no en el tratamiento. Entonces, la interacción inicial hay que tratar de cambiar el estilo de vida del paciente con dieta, ejercicio de educación. es un proceso que tiene que tener varios profesionales, no solamente el médico, ¿no? Una terapia farmacológica que algo que esté contraindicada, pero generalmente eh está permitido porque no parece con con insuficiencia renal y diabetes. Ahí sí hay precaución de uso de la menformil. Si la hemoglina glicosilada no se logra bajar en 3 meses, hay que elegir un segundo fármaco adicional. Si empezamos con enformina, le digamos tratamiento, le hacemos su control de hemolbina licosilada y si no ha bajado le agregamos un segundo FAR. Entonces es en los pacientes que tiene enfermedad cereascular o riesgo cardiovascular, entonces ahí podemos añadir un inhibidor de las SGLT2 podría ser, o un eh un producto que sea que sea de los agonistas, los receptores de GLP1, ¿no? Eh, que también el problema que a veces son un poco caros, ¿no? y pero en el tratamiento convencional son bastante eficaces, para eso riesgo alto cardiovascular. e eh los pacientes con insuficiencia cardíaca o enfermedad renal, entonces tenemos que usar pues los inhibidores de la SGLT2 los más preferidos ahora de acuerdo a las guías y los agonistas de de la GLP1, ¿no? Si no toa bien el el ISG podemos contarle los agonistas, ¿no? Pero el el ISGLT2 es el preferido, pues no la sustancia. sin comorbilidades. Eh, solamente podemos indicar baja de peso, eventualmente usar los los agonistas, los agonistas, los receptores GLP1 o los que hemos dicho que son de preferencia los seguidores la SGLT2, evitar hipoglicemias, no usar sus fonilas o insulina todavía no sea no justifica. Antes hemos usado mucho tiempo en los estoy hablando de los esquemas clásicos actuales. Ah, porque antes en acá en nuestro manejo de pacientes, eventualmente hemos usado mucho sulfóniluria y el uso de la insulina hay que remitirla cuando hemos visto la curva de descenso, no precozmente porque tiene sus bemoles también el uso de insulina. El bajo costo es la sufonilia, como hemos dicho, la piea zona, que son los fármacos de lección que usamos en el Ministerio de Salud o en Seguridad Social, porque los inhibidores de la SQLT2 no están enorco los agonistas de la GLP1. Si persiste fuera de metas, entonces hay que eh o si no pensar en la posibilidad de añadir insulina eh y principalmente cuando la hemoglobina glicosilada me está por encima de 300. Ahí hay que ponerle insulina de todas maneras. Un tratamiento y esos niveles hay que ponerle insulino, ¿ya? o consideran agregarle a los agonistas la GLP1, ¿no? O sea, no le digo siempre a la tendencia de usar la insulina como última elección. Si podemos usar todavía tratamiento con fármacos. Ya una vez que usamos la insulción ya pues iniciar insulina basal podemos usar la glargina que es la que la que tiene duración cercana a las 18 24 horas. de temir que está más que todo indicado preferentemente en los pacientes con diabetes tipo 1. NPH que hemos usado bastante que tiene un tiempo de duración de 12 horas que aplica los vees al día o combinado no con con con los de de acción rápida con con el NPH, ¿no? implica hacer un esquema que se puede adaptar al paciente, ajustar según perfil glicémico, se ajustando la dosificación y se añade insulina plandial si es necesario. monitoreo continuo, o sea, hay que pedirle siempre control cada tres o se meses hemoglobinátrico, sea el peso, la presión arteral, los lípidos son la función son parte importante del del control del paciente y la educación continua y la tendencia al tratamiento son vitales. Hay algunos trabajos experimentales que se están usando con todos ellos son todavía experimentales, o sea, que se usan las células madre que pueden ayudar a restablecer la parte de la de la de los células productoras del páncreas de las betas, pero eso todavía no está no es contundente ni tampoco se usa en forma experimental. está en uso, pero no en forma real. Las madres las plantas de islotes también se es otro pos también que se está probando, pero todavía desde el 2014 pero todavía no hay convicción directa de su utilidad. Entonces, acá hay varios esquemas que no se el esquema clásico que dicen las guías últimas, ¿no? Sobre todo escuelas de de diabetes de Estados Unidos, pero hay otros esquemas también que se usan en todos los en la diabetes tipo dos, la menformina con sufonila, que es una combinación queamos mucho en la práctica clínica porque es lo que tenemos farmacológico, ¿no? y podemos considerar en segunda línea, tercera línea y cuarta línea. Es es otro esquema. Otro esquema que se puede usar los pacientes ancianos, ¿no? También que tienen sus características, su evaluación, la mina, conocedidores de la de la DPP 4 también que también tienen su casi en al final usa formina más insulina puede usarse en los pacientes o también puede ser cuando es obesos, ¿no? También tiene un esquema de uso. con la menformina. lafamina de base en todos los tratamientos y se van agregando otros productos que van a el IDP4 o los agonistas de la GLP1 o los inhibidores de la SGLT dos que son los que están ahora en boga el manejo de los pacientes. Esquema también de algunos criterios que se pueden usar, ¿no? y le usa el fármaco de segunda línea. Después de la meformina pues todos los demás que estamos ahí, ¿no? usa en nuestro petit podemos usar la la sufonilubre, la pioglitas que la carbosa también que se puede usar, pero los que tomen en ahora en la primera línea los petitorios farmacológicos interes la IDP P4, los agonistas la GLP1 y los inhibidores la SGLT2 esos que más se usan en el en los pedan en las guías. Bueno, otro concepto también que que hemos hablado que es lo principal complicaciones macrovasculares y microvasculares, ¿no? El grupo microvascular está pues la retinopatía, la nefropatía, la neuropatía y la el pediabet. Y en el caso de las macrovasculares tenemos los intervaculares, el corazón y las extremidades periféricas también como hemos dicho que son mixtas y el pidabético, sobre todo la extremidad vasculares periféricas es o neuropatía, son son de micro y macrovascular, pero las macros lo corazón, cerebro y las micro es retina y riñón. Entonces, ¿cuál es la importancia del control de la de de estos parámetros? Ya hemos dicho ese control los parámetros porque sobre todo en los que tienen etnopatía, que tienen nefropatía, que tienen enfermedad coronaria o accidentes vasculares o periféricos, entonces corresponde hacer un control y un seguimiento en cada uno de esos casos. enfermedad cerebovascular que hemos dicho que es frecuente cuando hay daño. Es que la el riesgo cardiovascular eh que se preoniza mucho también va acompañado de la enfermedad cerebrovascular. Esos son van de la mano, como hemos dicho, son con vasos terminales y ambas horras no se son impacto final de la de las complicaciones de la diabetes. Acá es en la explicación de con la diabetes, cuánto de de factores de tiene otro ratio de tres veces más que una persona normal, ¿no? O sea, que es un está demostrado que sí, pues un elemento importante en la génesis de atereopatías. Eh, la una discusión que había también, que bueno que también la conozcan ustedes, es el uso de la insulina, ¿no? De la perdón, de la aspirina. Hay algunas guías que hasta hace unos 10 años atrás decían que la aspirina era, como es un proceso inflamatorio crónico sistémico, entonces había que usar la aspirina como el ácido salicílico o aspirina que viene un patrón de reconocimiento internacional. eh prácticamente e debe usarse, ¿no? E pero este en los últimos estudios dicen que es una evidencia de tipo Catoria urgente, ¿no? Que pues es una es una evidencia de tipo C que es recomendable, pero no es no es obligado, ¿no? En reinopatía también es también son factores que tienen que ver con la duración de la enfermedad, los niveles de de glicemia y los niveles de hipertensión para los premidos diabéticos, ¿no? En enfermedad renal también hay una relación muy directa entre enfermedad renal y diabetes, pero solamente estamos viendo en este estudio que el 30% aproximadamente de los pacientes con diabetes hacen enfermedad renal. 30%. Y lasfropatías pues tienen que ver con con varios factores, ¿no?, que lo genera. nosotros la hiperglicemia, que es uno de los factores de base, la hipertensión arterial, el tabaco que va a producir daños a nivel vascular, las dilipidemias también van a producir los factores alimentares, esos alimentos, las retinopatías también tiene relación con este tipo de de trastorno de la néfate. Claro, son microvasculares, tienen que ver retomatía con riñón. Objetivo de protección trae toda una serie de recomendaciones que es que ya las control la presión arterial, hay que ver la la albuminuria, microalbuminuria, el control de la glicemia, hay que ayudarse con un tratamiento de estatina también que al final es un es un fármaco que va a ayudar a estabilizar las placas y el sistema endotelial, ¿no? agregación plaquetaria que también suente saber tiene potencialmente indicación de anticoagulación, ¿no? Para evitar riesgos secundarios y control estricto los factores de riesgo, ¿no? Los factores de riesgo que tiene actividad física, el dejar de fumar, tabaco y el evitar sobrepeso. La disminución de función renal aumenta el riesgo de hipoglicemia grave cuando es lógico, cuando aumenta la presión, cuando hay daño renal y no usamos antidiabéticos orales y el tiempo que el fármaco que secreta por vía renal demora por el problema de que el riñón está dañado, entonces más tiempo circula el antidiabético y tiene y puede llevar al paciente a tener complicaciones hipoglicémicas, ¿no? Acá tambén la menformina enfermedad renal, también hay que usarla con mucha cautela o suspenderla. Acá hay una una lámina en el que pueden ver algunos fármacos que no son recomendadas, que se puede usar de forma segura en las primeras etapas de la enfermedad, la primera segunda etapa del la daño renal, eh, y ya después ya aparecen los que tienen que usarse con precaución y los de los de uso no recomendado, ¿no? por las complicaciones que pueden acarrear también acá en las fonilurias varios tipos de sufonilas se pueden usar en la fase leve de daño renal y moderado, pero en la etapa grave, o sea, que está cuatro o cinco, ya no se deben usar. En los seguidores de la DPP4 también se pueden usar generalmente hasta una fase grave, pero ya en la fase final, pues no, ya no se terminó mucho terminar una fase final del paciente que requiere pues recursos de de tratamiento como son la de hemodiálisis o el trasplante renal, ahí ya los fármacos ya prácticamente en falla renal ya no tienen una injerencia importante Es es e eso es todo lo que corresponde al tema de de la de la diabetes melitos. Entonces, en conclusión, no se olviden que la diabetes melito es una enfermedad que cuando la diagnosticamos ya tiene por lo menos 5 años de de antecedente de de cambios morfológicos o de de cambios fisiopatológicos que tienen que ver con alteraciones micro y macrovasculares, ¿no? Eso es muy importante y que la curva de alteración se presenta pues 5 a 10 años después, ¿no? Y generalmente la tendencia a la caída de la producción de insulina va a llevar ya a a darle como medicación complementaria como última opción después de usar fármacos de tipo ural. Ya. El otra otra recomendación es es importante que la terapia no solamente es farmacológico, tiene que ver la parte educativa, la parte nutricional y la parte de ejercicios físicos para la corrección importante del cuadro. En tercer lugar es el control y el seguimiento de los de los pacientes con con su revisión de los factores que puede tener de trastornos microvasculares y macrovasculares para mejorar el pronóstico y la calidad de vida del paciente, ¿no? Que eso es lo importante. Y como han visto ustedes, con la corrección del de la de hemoglobina glicosilada, con la corrección de la presión arterial y la los lípidos, nosotros bajamos el riesgo de mortalidad. en forma significativa. Y finalmente ese cuadro que hemos visto de que la curva de de variación de la de mortalidad se separa entre lo que recibe tratamiento convencional, lo que recibe un tratamiento un poco más exigente en pacientes, la curva se va separando después de los 5 años en donde ya la gent tratamiento convencional prácticamente su eficacia en mejorar su pronóstico de sobrevida se altera, no se tiene mayor riesgo, mientras que el otro tiene una pendiente de ascenso más lenta y más que permite mejor calidad de vida del paciente. Muy bien. Es importante que la tengan en evaluación porque van a ser con muchos muchos pacientes van a tener en su práctica clínica convencional. Okay, muchas gracias. Ya nos estamos comunicando. Creo que me toca otra clase de acá dos semanas.